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1鼻胃管

鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管等。但由于重度燒傷患兒均伴有不同程度的皮膚受損，為避免造瘺口周圍皮膚感染的出現，不宜選擇造瘺管。經口或經鼻胃喂養途徑適用于胃腸道完整、短期喂養的危重患兒。但小兒燒傷后因胃腸道功能抑制，通常認為3～4d后胃腸功能方可恢復，故早期不宜應用鼻胃管。Enayatollah等提出小兒患者重度燒傷后，選擇X線透視引導行鼻空腸管可降低胃腸道不良反應。此外，所應用的腸內營養液濃度及滲透壓也是選擇喂養方式的參考內容之一。當營養液滲透壓超過500mmol/L時，明顯延長胃排空，故應選擇空腸喂養。

2具體方式

可根據患兒胃腸道功能情況、置管位置等選擇。間斷輸注法模擬普通進食，更符合腸道的生理，但重度燒傷患兒早期均伴有胃腸道黏膜受損，早期應用此法可能較難適應。故重癥患兒選擇持續輸注較分次注入耐受性好，以1～2ml/（kg·h）的速度滴注，如用鼻空腸管一般以1～5ml/（kg·h）的速度滴注，根據患兒的耐受情況隨時調整輸注量。此外，還可根據患兒的年齡、體重、前1d喂養的耐受情況確定當天的輸入方式及輸入量。分次輸注時，應在每次輸注結束后評估患兒胃殘余量，如其胃內殘留量小于每次喂養量的50％，則可增加營養量20％～30％。持續注入時，應進行粗略估計胃內殘留量，如殘余量<2h喂養量，提示速度較適中。當胃內殘留量增加或出現腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀時，應考慮減少輸注量和減慢輸注速度。

3腸內營養

制劑的選擇及其他營養制劑的應用

3.1腸內營養制劑的選擇

為重度燒傷患兒選擇腸內營養配方時最應考慮患兒的腸道功能及營養素、能量的需要量。在此基礎上，再參考患兒的食物過敏史、營養制劑的特點及價格等。腸內營養的配方成分包括：脂肪、碳水化合物、蛋白質、維生素、微量元素、礦物質等。小兒比成人需要更多的熱量及蛋白質，因為他們需要更多的營養去支持生長發育。臨床上常見的腸內營養制劑根據蛋白質來源，可分為要素型和非要素型。要素型包括氨基酸型及短肽型，其氮源為游離氨基酸或蛋白質水解短肽，含有全面的礦物質、維生素和微量元素，以糖類、脂肪為能源。氨基酸型營養成分全面，營養素極易消化、吸收，抗原性小，不易發生過敏反應，如：氨基酸嬰兒配方粉（紐康特）等，適用于嚴重消化功能紊亂的患兒及對多種食物蛋白過敏的患兒。重度燒傷患兒早期由于創傷造成腸黏膜屏障被破壞及機體免疫力降低，均造成胃腸道功能減弱，故可選擇此種營養配方。另有報道］，30%的患兒同時對牛奶、大豆蛋白過敏，因此，氨基酸型制劑也是這類患兒的最佳選擇。短肽型以蛋白水解物為氮源，經少量消化過程便可吸收，如：短肽型腸內營養制劑（百普素）、營養配方奶粉（雀巢小百肽）。非要素型其氮源為整蛋白，優點是口感好、營養全、滲透壓低，對腸黏膜刺激小，常用的如：營養配方奶粉（雅培小安素）、勻漿膳等，適用于胃腸功能相對較好的患兒。另外，嚴重腹瀉或牛奶蛋白過敏嬰幼兒可選用腹瀉奶粉，因此配方將普通奶粉的乳糖改為麥芽糖或葡萄糖聚合物替代，并將致敏性高的大分子牛奶蛋白改為植物蛋白或氨基酸和短肽，對保護腸道環境有很大幫助。由于重度燒傷患兒早期多由于組織缺血缺氧及灌注不足導致胃腸功能受損嚴重，故護士在針對患兒喂養前可先給予5％糖水，然后逐漸過渡到稀釋配方、全配方的營養制劑，因腸內給予葡萄糖能增加腸黏膜的血流量，減輕腸黏膜酸中毒，改善腸黏膜代謝，且小兒的消化功能特點是對糖和蛋白質的消化較好。

3.2其他營養制劑

近年來，在進行腸內營養的同時，還加入了其他特殊營養素，如谷氨酰胺、精氨酸、生長激素、核苷酸、膳食纖維等。另外，表皮生長因子、維生素A、鋅等均可通過不同機制影響腸黏膜屏障功能。但這其中谷氨酰胺的重要性最被重視。重度燒傷患兒受到疾病重創，加之飲食受限，均造成谷氨酰胺的缺乏。由于谷氨酰胺能為腸黏膜細胞提供燃料，加強其屏障結構，還能防止腸腔內細菌過多附著于腸黏膜，發生細菌移位。另據Bastian等報道，在營養支持中適量加入谷氨酰胺，還可減輕全身炎癥反應綜合征患者的炎癥反應。因此，燒傷患兒可考慮應用這種配方。

4腸內營養的并發癥

腸內營養的并發癥大多發生在早期，包括腸壞死的風險。在嚴格掌握腸內營養適應證的情況下，大多數腸內營養的并發癥是可以預防的。

4.1胃腸道并發癥患兒主要表現

為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。引起惡心、嘔吐、腹脹的主要原因是膳食的種類（高濃度、高脂含量）、藥物（如麻醉劑）、腸麻痹、胃排空障礙及輸注速度過快、量過大等。由于患兒大多年齡較小、病情較重，加之很多患兒都同時氣管切開，故無法聽取其不適主訴。因此，要求護士密切觀察患兒是否有干嘔現象，同時監測患兒的腹圍及胃內殘余量，隨時調整營養液的濃度、種類、速度，必要時遵醫囑給予促進胃動力的藥物。腹瀉通常發生在腸內營養開始階段及使用高滲性飲食。營養液過濃、輸注速度過快、輸注液體的溫度過低亦可引起腹瀉。因此，護士應正確掌握輸注的速度、溫度。

4.2感染并發癥

由于小兒食管下段括約肌發育不成熟，控制能力差，常發生胃食管反流，加之重度燒傷患兒常需臥床，限制活動，因此，進行腸內營養時易發生吸入性肺炎。護士應注意抬高床頭或墊高胸部30～45°，以減少胃內容物的反流。Collard等研究表明，采取半臥位是預防吸入性肺炎的有效措施。此外，由于患兒易出現哭鬧、躁動、不配合等現象，故護士還應隨時檢查胃管的置入刻度，避免胃管脫出。另外，還包括營養液及輸液器械管道污染，要求護士應嚴格執行管飼操作規程，注意無菌配置。同時，營養液要新鮮配制、低溫保存，每次輸注腸內營養液的時間不宜超過8h。

5綜上所述

由于小兒代謝率高，營養需求量比成人高，燒傷后需要大量營養物質攝入，口服營養往往難以滿足需要。而腸內營養被認為是最安全、可靠及可行的選擇。為危重燒傷患兒進行腸內營養時，需要醫護人員結合患兒病情及病理、生理特點，從營養的時機、營養方式、營養液的選擇及患兒耐受情況等多方面綜合評估及考慮，制訂出適合患兒的最優治療方案，發揮營養治療的作用。

作者：吳巍巍初喆張晶晶吳世峰單位：吉林大學第一醫院燒傷外科吉林大學中日聯誼醫院整形外科