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1資料與方法

1．1病例選擇

入組標準:①具有腹腔鏡膽囊切除術適應癥;②良性膽囊疾病，近半個月內無急性膽囊炎發作;③無腹腔嚴重感染和腹膜炎;④術前3d沒有使用影響胃腸動力的藥物;⑤無藥物及酒精依賴史;⑥能進行有效溝通，同意進入本研究。排除標準:①可能存在膽囊或膽管癌;②有黃疸、肝炎及嚴重肝硬化病史;③出血傾向或血液病者;④化膿性膽管炎、腹腔嚴重感染或合并急性胰腺炎;⑤具有非手術原因所致疼痛。

1．2一般資料

2012年10月至2014年10月，收集在我院行“腹腔鏡膽囊切除術”患者87例，按照入院的單雙號順序分為觀察組44例和對照組43例。觀察組:男23例、女21例，年齡21～72歲，平均(35．84±9．35)歲。受教育年限6～21年，平均(12．53±4．67)年。疾病類型:非結石性膽囊炎18例、膽囊息肉16例、膽囊結石10例。對照組:男24例、女19例，年齡24～70歲，平均(35．27±9．12)歲。受教育年限6～20年，平均(12．14±4．60)年。疾病類型:非結石性膽囊炎17例、膽囊息肉15例、膽囊結石11例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。

1．3護理措施

兩組患者均給予常規護理，包括入院宣教、基礎護理及術后監測生命體征、幫助患者采用正確姿勢、遵醫囑給予鎮痛藥等。觀察組在常規護理的基礎上加用護理干預措施:①認知干預。術前，向患者講解術后可出現疼痛，加深患者對疼痛的了解;并告知術后疼痛產生的原因及程度等，防止進入疼痛恐懼的誤區。②飲食干預。術前以易消化、富含蛋白質的食物為主，不易進食產氣食物;術前8h禁水禁食，做好充分的術前準備。術后6h可進少量的流質，如白開水或米湯;24h后開始進食低脂低糖半流質，少量多餐，每日進餐5～6次，多選用高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪飲食;飲食由細到粗，循序漸進，逐漸恢復正常的飲食，多食新鮮蔬菜、水果等。③心理干預。建立和諧的護患關系，了解患者的內心狀態，認真傾聽患者的講述，給予患者精神鼓勵。減輕患者心理壓力，以同情、安慰和鼓勵的態度支持患者，消除患者對疼痛的恐懼感。④音樂療法。評估患者的性格特征、文化背景及病情程度，向患者介紹各類音樂特點，選擇其喜好的音樂進行音樂療法，囑患者可以自由意愿配合心中默唱、哼唱或肢體語言，每天2次，每次30min。音樂療法可以分散患者注意力，有效減少患者對疼痛的感覺強度，減輕焦慮和抑郁緩解疼痛。⑤活動干預。術后麻醉清醒后，可進行床上軀體活動，經常變換體位;術后6～12h后鼓勵患者下床活動，無明顯不適可在病房內活動，活動量逐漸增大。⑥松弛療法。指導患者放松全身肌肉，從頭部開始到足部結束，循序放松，深慢呼吸，頻率以自然舒適為宜，每天3次，每次15～20min。

1．4疼痛評價

采用線性視覺模擬評分法，在標尺的兩端標有從0～10的數字，0代表無痛，10代表最嚴重的疼痛，讓患者選擇符合自己疼痛的數字，分別于術后6h、24h、48h及72h各評價一次。

1．5胃腸功能

觀察記錄患者術后腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間，以及胃腸道不適癥狀，如腹脹、便秘及腹瀉等。

1．6統計學處理

采用SPSS13．0統計軟件進行分析，數據以均數±標準差(x珋±s)表示，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2比較，P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1兩組患者術后疼痛VAS評分比較

兩組患者術后6h疼痛VAS評分相似，差異無統計學意義(P＞0．05);但是術后24h、48h及72h觀察組患者疼痛VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)。

2．2兩組患者胃腸功能恢復情況比較

觀察組患者術后腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間及首次肛門排便時間均早于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)。觀察組患者術后訴腹脹5例、便秘3例和腹瀉1例，胃腸道不適癥狀發生率20．45%;對照組患者術后訴腹脹11例、便秘6例和腹瀉2例，胃腸道不適癥狀發生率44．19%;觀察組發生率較低于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)。

3討論

1987年，腹腔鏡膽囊切除術首次應用于臨床并取得成功，與傳統剖腹手術治療膽囊疾病，該術式具有創傷小及出血少等特點，逐漸取代了90%的傳統開腹膽囊切除術，已經成為治療膽囊良性疾病的金標準。腹腔鏡膽囊切除術雖然屬于微創性手術，但是任何手術對機體都存在應激，術后仍可發生疼痛。疼痛是一種復雜的生理和心理體驗，是機體對傷害性刺激的應激反應。本研究顯示，腹腔鏡膽囊切除術實施護理干預，患者術后6h疼痛VAS評分與常規護理相似，但是術后24h、48h及72h觀察組患者疼痛VAS評分明顯降低。認知干預、心理護理、音樂療法及松弛療法等，通過不斷對患者進行積極的心理疏導、轉移注意力等，減輕患者心理負擔，消除消極心態，提高對疼痛的依從性和痛閾值，增加患者的舒適感，減輕患者的痛苦體驗。腹部手術操作、麻醉、原發疾病、治療藥物、術后水電解質酸堿失衡、術后疼痛及被動體位等因素，可共同作用抑制腸壁內源性運動活性的神經，表現為胃腸功能恢復延遲和腸麻痹。腹腔鏡膽囊切除術雖然減少對胃腸的刺激，但造成胃腸功能紊亂的刺激因素仍然存在。腹腔鏡膽囊切除術患者實施護理干預后，術后腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間及首次肛門排便時間均早于常規護理。術后早期活動和早期進食，可刺激腸道的反射活動，胃腸蠕動加快、分泌功能活躍，有利于消化道血液循環和淋巴液回流，從而有效預防胃腸功能紊亂，促進胃腸內容物的排出，食物消化和吸收的速度加快。

作者：周碧英李紅單位：四川省內江市第二人民醫院肝膽外科瀘州醫學院附屬醫院