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1吸入氣體的加溫、加濕管理

正常時鼻、咽腔、呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化作用,[1]當建立人工氣道后,吸入氣體繞開了具有溫暖和濕潤功能的額竇和上呼吸道,只能從呼吸道本身吸收水分而導致呼吸道黏膜干燥,其發生率達30%~66%。[2]造成:①黏液纖毛系統損傷,使其清除異物的能力大大減低;②引起呼吸道炎癥,可使呼吸道黏膜糜爛、潰瘍,導致細菌感染。有實驗證明,肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高。[3]同時,濕化療法也是機械通氣(MV)中防止和減少并發癥,保持呼吸道通暢的一個重要措施。MV中濕化液量根據痰液的性質決定,24h濕化液量以200~220ml為宜。在臨床應用中,濕化液宜選用0.45%的氯化鈉注射液,吸入后在氣道內濃縮,使之接近0.9%氯化鈉注射液,對氣道無刺激。揚晶等[4]提出的小霧量、短時間、間歇霧化法,每2h霧化吸入10min,可增加黏膜用藥濃度,達到局部預防、治療感染的目的;避免了長時間霧化劑進入終末氣道導致肺不張,增加肺內分流,引起患者血氧分壓(PaO2)下降。

呂淑華報道[6]用微泵控制生理鹽水,以每小時5~15ml滴入濕化液與常規方法比較,臨床濕化效果滿意。而適宜溫度的氣體可使氣管、支氣管擴張、并有防止氣道痙攣的作用。近年來臨床使用的加熱導線型濕化器,可以調節吸入管道氣體的溫度,使之保持32~36℃的范圍內,避免氣體在管道內形成冷凝液,降低了呼吸機相關肺炎(VAP)的發生率。[7]因此,建議臨床將氧氣通過加溫蒸餾水濕化,保持管口氣霧溫度在32~36℃,達到濕化氣道、稀釋痰液和加速呼吸道纖毛運動的目的,利于患者自行咳出痰液。Martins等[8]報道使用加溫濕化器,與未使用濕化器或使用冷凝濕化器進行比較,明顯提高通氣氣流的相對濕度和溫度。另外保持病房空氣的溫、濕度,也是降低氣道干燥的途徑之一。

2吸痰的管理

由于氣管導管的影響,致呼吸肌疲勞,咳嗽反射力下降,必須依靠氣道分泌物引流才能保持呼吸道通暢。但吸引不能做為常規操作,只能在必要時進行,[9]如病人咳嗽無力、呼吸抑制或清醒的患者主訴有憋氣感,同時聽診有音、用呼吸機的病人通氣機壓力升高,氧飽合度(SpO2)或氧分壓(PaO2)突然下降時,提倡一次性吸引,插管最多不應超過2次。[10]在護理操作常規中每次吸痰不超過15s,但動物實驗研究表明:在26.7kPa壓力下持續吸痰10s或間斷吸痰10s均可引起輕度氣管損傷、潰瘍和壞死,[11]工作實踐中也發現過多的抽吸反而刺激呼吸道黏膜,使分泌物增多;常常病人一聽到吸引器的聲音,就感到憋氣加重,反射的引起體內SpO2的下降;同時也增加VAP的發生機會。如果刺激氣管的隆凸,還可誘發病人劇烈咳嗽,增加病人的痛苦。在吸痰過程中,負壓應限于10.64~15.96kPa,較高的負壓會加重肺不張,低氧血癥和創傷的危險;[12]目前許多研究者建議,在氣管吸引前、中、后采用高氧合高充氣,以預防吸引后PaO2下降,同時吸引管應選擇外徑小于氣管插管內徑的1/2,吸引時當氧氣被吸出的同時,使空氣進入兩肺,以利于持續負壓以免引起肺不張,[9]在病人使用MV時,吸痰應由淺而深,禁忌一插到底,以免將氣管外部的痰帶入氣管。臨床使用一次性吸痰三通管,在MV中不需要分離聯接呼吸機,達到減少污染途徑、簡便操作。

3氣囊的管理

由于氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素,理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力。要保持在2.45kPa以下,即低于正常的毛細血管灌注壓。[13]目前認為[14]氣囊定時放氣是不需要的,主要依據是:氣囊放氣后1h內氣囊壓迫過的黏膜毛細血管血流也難以恢復。但非常規性的放氣或調整氣囊壓力仍是十分必要的,放松氣囊時最好2人操作,邊放松氣囊邊及時吸引滲漏的分泌物。我們利用氣囊測壓表科學地為機械通氣的病人氣囊充、放氣,保證了護理工作的準確無誤;氣囊放氣時要求病人一定要取平臥位,先吸氣管內痰再吸口鼻中分泌物,以避免由于痰多而出現氣囊測壓不準的高壓力顯示和由于漏氣造成墜積性肺炎的發生。

4人工氣道感染的管理

人工氣道的建立使氣管直接向外界開放,失去了正常情況下呼吸道對病原體的過濾和非特異性免疫保護作用,可造成細菌沿氣管—支氣管樹移行,氣囊上滯留物下流,加之吸痰等氣道管理操作污染、呼吸機管道污染等引起下呼吸道感染和VAP。[15,16]尤其是MV患者,發生醫源性肺部感染的機會增加4~66倍,但病死率卻高達25%~50%居首位。[17]因此在護理工作中要切實做到“待氣管如血管”,嚴格無菌操作規程,降低醫源性氣道感染的機會:①保持室內空氣新鮮,定時通風,保持室溫20~22℃,濕度60%~70%。病房地面用1%優氯凈溶液擦試,4次/日;空氣用紫外線消毒,每日2次;嚴格控制探視人員;②對有創性治療器械、材料如氣管插管、深靜脈插管、注射器、胃管、尿管、吸痰管等選用一次性物品,避免交叉感染。對污染的物品、排泄物嚴格按照規定處理;③加強口腔護理,根據口腔pH選用口腔清洗液,減少口腔細菌的定植。

臨床上應用三聯液5ml(100ml生理鹽水含二性霉素B50萬U,多黏菌素E50萬U和妥布霉素8萬U)咽部霧化,對減少VAP的發生有重要意義;④吸痰時嚴格無菌操作,吸引器導管、連接管每天清洗消毒,遵循先氣道后口腔的原則;避免因呼吸道分泌物清理不徹底而造成感染因素;⑤呼吸環路是細菌寄居的重要部位,有專家報道呼吸機管道可以每7天更換一次,降低VAP的發生率。[18]對MV病人每24h做1次呼吸機管路相關部位的細菌培養,如氣管插管連接處培養出細菌,需及時清潔呼吸機管道及接頭;并定時對氣管深部的分泌物進行細菌培養,從而指導臨床用藥;⑥MV病人因不能正常進食而留置胃管,留置胃管的護理不當將導致胃液的反流、誤吸;據報道誤吸性肺炎發生率為10%~77%,[19]并常在氣管切開后72h內發生。

病人口咽部分泌物是進入下呼吸道的重要感染源,0.01ml口咽分泌物含有106~108個細菌。[20]人工氣道MV病人保持平臥是引起誤吸的最危險因素。[21]解放軍總醫院尸檢診斷13例吸入性肺炎中,有6例是長期鼻飼者。[22]因此護士應掌握預防對策,重點是病人的臥位,對MV病人病情允許時頭部可抬高30°,尤其是鼻飼時,頭部應抬高30~45°并至少保持1h。除加強臥位護理外,還采取少量多次分頓喂食,并在胃鏡引導下將胃管置入空腸,降低胃容量,減少胃內容物的反流,[23]達到降低肺部感染機會。氣管內滴注生理鹽水一直做為一項常規護理操作應用,近幾年國內外的研究證明:吸痰滴注生理鹽水可以導致血氧飽合度下降,并有許多增加感染的機會。[24]國外新的護理操作常規中[25]已取消了此項操作。

綜上所述,護理同仁們在人工氣道管理中采取各種有效措施,有針對性地對氣道的溫、濕化,清除氣道分泌物,控制感染等方面進行深入的研究改進,不僅有利于患者早日拔除人工氣道減少并發癥,同時,也提高了病人的生命質量,有較好的社會效益。