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1手術監護

1.1心肺轉流前的護理

1.1.1麻醉中的配合

患者入術間嚴格執行核對制度，安置心電監護儀、血氧飽和度儀，建立靜脈通路，協助麻醉醫生進行麻醉誘導、橈動脈穿刺及有創血壓監測，外周靜脈通路及雙腔深靜脈Swan－Ganz導管妥善固定。心臟瓣膜病變患者心肺功能代償差，能量儲備低下，心臟前后負荷增加，心肌收縮力減退，麻醉誘導用藥極易引起低血壓、心動過緩、心律失常，應準備好各種急救藥品，如腎上腺素、利多卡因等藥物，體外除顫儀等。巡回護士配合麻醉師處理各種病情變化，使麻醉誘導過程平穩［6，7］。老年患者鼻黏膜較薄，在置氣管導管、鼻溫探頭及吸痰管時動作應輕柔，并應涂抹石蠟油使之潤滑，以防止損傷氣道黏膜［8］。鄧妮惠等［9］認為，護士在體外循環手術中應具備熟練橈動脈穿刺以及足背動脈或股動脈穿刺的能力，以配合麻醉師監測有創血壓和血氣分析。

1.1.2注意

保暖及室溫控制淺低溫心臟不停跳手術中體溫與機體的熱傳導、蒸發、輻射、室內溫度、相對濕度有密切關系。有研究顯示，心臟直視手術室內溫度為23．7±1．1℃，平均濕度為58．6±3．4％，此環境能使人體產熱和散熱保持動態平衡，有效地預防患者低體溫的產生［10］。尤祥妹等［11］認為，控制室溫有利于減少患者心肌氧耗量，防止出現室顫或停搏，護士應隨時控制影響患者體溫變化的因素，維持室內溫度24℃左右。胸腹、備皮區皮膚消毒時，在不影響無菌操作原則的前提下盡可能用頭巾、方巾等為患者保暖，老年患者在進行靜脈穿刺及操作時，勿過多暴露肢體［8］。

1.1.3病情觀察

密切觀察動脈壓、中心靜脈壓、心率、血氧飽和度等各種指標。嚴格控制液體量，配備好常規藥物，規范使用各種血管活性藥物，并經深靜脈置管輸入，防止液體外滲。血管活性藥物應注明名稱、劑量、配制方法［12］。心臟不停跳瓣膜置換手術，不需灌注冷停跳液，但必須備好冰泥及冰鹽水、心臟停跳液，根據手術需要隨時準備停跳手術。

2心肺轉流中的護理

2.1心肌保護

建立體外循環后，緩慢增加主動脈灌注流量，先行單根腔靜脈管引流，再過度到完全靜脈引流并迅速提高灌注流量。由于心臟跳動中要求溫度在31℃以上，所以灌注流量比低溫心停跳條件下的要大，術中維持平均動脈壓60～80mmHg，以保證各器官組織獲得良好的灌注和耗氧［2］。對于易患急性腎衰的患者根據血壓及中心靜脈壓監測結果判斷和分析血流量、心排量，聯合應用多巴胺、硝酸甘油或硝普鈉等血管活性藥物，維持中心靜脈壓11．02～17．625mmHg，平均動脈壓60mmHg以上，以保證腎臟、心臟、腦血管灌注［13］。心臟瓣膜置換術同期實施改良迷宮手術中，如需要實施主動脈瓣置換，阻斷升主動脈并經冠狀靜脈竇持續逆行灌注，為避免高壓灌注所致的血管損害，灌注壓45～55mmHg為宜［14］。在灌注過程中，應嚴格無菌操作，防止管道折疊、扭曲，確保通暢，灌注全程均通過壓力和容量控制［15］。轉流中持續監測平均動脈壓、中心靜脈壓、心率等指標，密切觀察氧合器血平面。一旦出現平面過低及時配合處理，確保灌注平穩［16］。

2.1.2體溫監測

對于淺低溫心臟不停跳手術，須強調轉流中掌握好控溫技術的重要性。尤其是預充液溫度以及鼻咽溫度的控制。有研究表明，體溫每降低1℃，代謝率減少6％～7％，體溫由37℃降至32±1℃，其代謝耗氧率減少24％～35％，有利于保護非生理灌注的重要器官組織［2］。為了避免發生室顫，轉機前將預充液升溫至32℃左右，手術開始至主要操作完成時段，鼻咽溫控制在32±1℃。羅安妮等［14］報道與以往淺低溫心臟不停跳·61臨床護理雜志·2013年4月第12卷第2期手術相比，心臟不停跳瓣膜置換同期實施改良迷宮術均使用變溫毯，入室前將變溫毯調至40℃，室溫保持24℃左右，鼻咽溫33±1．0℃，結果手術經過順利。尤祥妹等［11］認為，術中出現室顫或停搏與預充液溫度過低或降溫過快有關，因此巡回護士應密切觀察體溫的動態變化，與洗手護士連接好除顫儀各種連線。心內操作完成后將室溫調至25～26℃，以幫助患者復溫。

2.1.3血氣、電解質的監測

根據血氣、電解質監測結果及時補充鉀、鎂、鈣、碳酸氫鈉，調整酸堿平衡［9］。何杏嬋等［17］認為，低鉀會影響心肌細胞復極化，延長心肌不應期，導致心律失常，誘發房顫，術中血鉀低于4mmol／L時，遵醫囑將氯化鉀2g加入氯化鈉溶液配置成50ml，用微泵注入，并根據電解質檢測結果，調整補鉀速度20～50ml／h，補鉀后及時復查電解質。為了防止血鉀過高引起室顫或心肌收縮無力，術前備齊氯化鈣、5％碳酸氫鈉、速尿、胰島素等［18］。

2.2血液保護

淺低溫心臟跳動下進行心內直視手術，存在術野冠狀靜脈回血多，影響手術操作等問題，加之術中反復左右心負壓吸引，破壞血細胞，血紅素尿發生率增高［5］。洗手護士應隨時觀察手術進展，及時傳遞手術器械，充分暴露術野，將右心吸引管置于冠狀竇口吸引回血，并適當使用左心吸引；吸引時酌情調整吸引速度和壓力，防止管道折疊、扭曲，確保通暢［19］；強調吸引操作技術應在血平面以下［20］。林善昌等［21］認為，選用質量較好的體外循環管道及氧合器，可以減輕血液有形成分的破壞。練敏等［22］使用改良的密閉式主動脈排氣裝置，將主動脈內的血氣泡通過下腔引流管引入氧合器靜脈儲血室，可以減少心內負壓吸引對血細胞的機械性破壞。

2.2.1空氣栓塞的預防及護理

心臟跳動下打開心腔，易發生氣栓。空氣進入血循環可造成腦血管栓塞或其他部位栓塞。防止氣栓是手術配合重點。首先利用右心持續吸引冠狀竇回血；其次適當的增加灌注流量，提高平均動脈壓，保證平均動脈壓高于左心收縮壓，左心不再有任何排出功能，可防止氣體進入主動脈［23］；再次安置左心腔排氣裝置，即固定人工瓣膜時，經瓣口放置Foleys導尿管并充盈水囊后卡住人工瓣葉使其不能閉合，不能形成左心室等容收縮期，不能產生足夠的壓力推開主動脈瓣而導致氣栓［24］。應備好8＃或10＃Foleys導尿管，用5ml注射器注入3ml生理鹽水，檢查水膠囊有無漏水及膨脹后復原是否正常，然后回抽盡鹽水備用。左心排氣還可以采取升主動脈根部插入排氣針的方法，排氣時巡回護士與臺上醫師、麻醉醫師、體外灌注師一致配合，根據手術需要及時調整手術床左傾15～25°、頭低位，以利于心腔的殘存氣體排除［11］。

3綜上所述

淺低溫心臟不停跳瓣膜置換手術中監測以及護理配合熟練程度與手術成功有著重要關系。手術室護士需加強心臟手術相關知識和體外轉機相關理論，探索改進配合方法，重視環節操作質量，確保手術順利進行。

作者:黃紅珊單位:廣西百色市人民醫院