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1方法

1．1分組建檔

兩組患者均建立檔案，選擇有臨床經驗、專業知識豐富、溝通能力好、親和力及責任心強的護士擔任延續護理實施工作。對照組只保留患者聯系資料，給予活動、休息、飲食、服藥、監測、復查等方面常規出院指導。延續護理組實施延續護理干預。

1．2延續護理

1．2．1健康指導延續護理組患者由護士登記造冊，統一管理，定期指導患者出院后的自我護理。開展專題講座、設立健康咨詢熱線等多種形式的健康教育，使患者掌握糖尿病的基本知識，逐步堅持科學健康的生活方式。由醫、護、患三方共同制定個性化的治療、護理、飲食、運動計劃，并及時指導、督促患者及家屬實施，每月進行1次檢查評估，不斷完善計劃。指導患者填寫療養手冊，內容包括每天自測并記錄尿糖或血糖、血壓、體重、運動、飲食、用藥情況及自覺癥狀等。督促患者每2～3個月來醫院復查1次。

1．2．2心理護理出院后，糖尿病患者都會有不同程度的心理負擔，而焦慮情緒可引起去甲腎上腺素、腎上腺素、腎上腺皮質激素及胰高血糖素的分泌，從而拮抗胰島素的作用，導致血糖升高，加重病情。護士應了解患者的心理變化，針對具體情況給予適時疏導。告知患者不良情緒對血糖的影響，指導患者疏泄情緒，克服悲觀、焦慮及失望心理，保持愉悅的心情。

1．2．3飲食干預采用科學膳食療法對患者進行干預。根據患者的日常飲食習慣，通過“食物交換表”制訂患者的7天詳細食譜。應嚴格控制總熱量的攝入，戒煙控酒，每日食鹽攝入量＜10g［2］，增加粗纖維類食物，如粗制米、面和適量雜糧等，減少甜食。幫助并要求患者及其家屬掌握量化食品交換法及食譜。定期檢查患者飲食情況，及時提出合理建議。

1．2．4生活方式及運動指導老年糖尿病患者免疫功能下降，易患感染性疾病，應積極預防。督促患者養成良好的生活衛生習慣，保持室內空氣新鮮，多飲水，做到起居有序。堅持適度而規律性的運動，對于減輕體重，改善糖尿病患者胰島素抵抗及促進葡萄糖的利用十分有利。但不恰當的運動，尤其是運動前后的護理不當，效果會適得其反。因此，運動前要做好血壓、血糖、心電圖、心功能及肝腎功能等有關檢查，根據病情幫助患者制訂個體化的運動方案。應以循序漸進的方式增加運動量，開始時可以采取散步、慢跑和打太極拳等鍛煉方式，15～30min為宜，以不疲勞、無任何不適感為準，鍛煉后休息5～10min。提醒患者隨身攜帶糖、餅干等，運動時應注意防止低血糖的發生，并掌握正確的處理方法。

1．2．5糖尿病監測教會患者及家屬自行監測血糖，記錄好監測結果，以便及時掌握疾病控制情況，并根據檢測結果，調整飲食結構，遵醫囑調整降糖用藥。

1．2．6用藥指導糖尿病是終生性疾病，需終生治療，這一點應明確告知患者，讓患者充分認識到終身服藥的重要性。醫生根據患者病情及年齡等選用適合患者的糖尿病治療藥物。護士指導患者掌握常用降血糖藥物的適應癥、作用強度、用法、可能出現的不良反應及禁忌癥；強調患者須自覺遵醫囑服藥，不得隨意更改藥物，不得擅自停藥或減量；同時應防止亂用土方、秘方，以免影響治療效果。

2效果評價

實驗期18個月，干預6、12、18個月分別比較兩組患者的治療依從性，血糖、糖化血紅蛋白及并發癥發生率。

2．1治療依從性評價采用問卷調查對兩組患者的治療依從性進行比較，內容有了解糖尿病防治知識、飲食控制、運動療法、遵醫囑服藥、自我血糖管理、自行處理低血糖。

2．2生化指標測定對兩組患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白等生化指標進行測定及比較。

2．3并發癥觀察包括糖尿病足、低血糖、糖尿病視網膜病變、糖尿病酮癥酸中毒及高滲性非酮癥糖尿病昏迷。

2．4統計學方法采用SPSS15．0軟件進行統計學分析，計數資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗。

3結果

3．1兩組患者治療依從性及并發癥發生率比較

延續護理組患者各期疾病知識了解率均明顯高于對照組，比較有顯著性差異（P＜0．01）；延續護理組患者12個月和18個月的飲食控制率、體育鍛煉率、遵醫用藥率、低血糖處理率均明顯高于對照組，比較有顯著性差異（P＜0．05或P＜0．01）；隨實驗期時間延長，對照組患者并發癥發生率逐漸升高，而延續護理組患者并發癥發生率逐漸下降，18個月時比較，延續護理組患者并發癥發生率明顯低于對照組，比較有顯著性差異（P＜0．05。

3．2兩組患者血糖、糖化血紅蛋白比較

延續護理組患者12個月和18個月的空腹血糖、餐后2h血糖水平均明顯低于對照組，比較有顯著性差異（P＜0．01）；兩組各期糖化血紅蛋白比較，延續護理組患者糖化血紅蛋白明顯低于對照組，比較有顯著性差異（P＜0．05或P＜0．01）。

4討論

糖尿病的發生與發展涉及行為、環境和社會等多方面因素，不合理膳食、肥胖、缺乏體育鍛煉等可增加發病機會。WHO已將糖尿病歸入與生活方式相關的慢性疾病［3］，該病長期的治療措施必須由患者自身來落實，這就要求患者應具有良好的遵醫行為，遵從醫生的治療方案，才能有效的控制血糖，減少并發癥的發生。因此，提高患者對疾病的認識，增強治療依從性，對于穩定病情，減少并發癥具有重要意義［4－6］。我們為本組出院后的老年糖尿病患者提供延續護理，及時給予治療保健方面的指導，更具有針對性，充分調動了糖尿病患者及其家庭系統的主觀能動性，使護士既能了解患者出院后的遵醫行為和延續治療效果，又能督促患者定期復查，保證了持續治療護理的完整性和連續性。本研究結果顯示，延續護理組患者各期疾病知識了解率均明顯高于對照組；延續護理組患者12個月和18個月的飲食控制率、體育鍛煉率、遵醫用藥率、低血糖處理率均明顯高于對照組；延續護理組患者12個月和18個月的空腹血糖、餐后2h血糖水平均明顯低于對照組；延續護理組患者各期糖化血紅蛋白明顯低于對照組；隨實驗期時間延長，對照組患者并發癥發生率逐漸升高，而延續護理組患者并發癥發生率逐漸下降，18個月時，延續護理組患者并發癥發生率明顯低于對照組。提示延續護理提高了老年糖尿病出院后患者的治療依從性，在控制空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白及并發癥方面取得了明顯的效果。

綜上所述，對老年糖尿病出院后患者實施積極的延續護理，能有效地提高患者對疾病的認識，促進形成科學的生活方式，強化治療依從性，從而影響多項生化指標，降低并發癥發生率。在我國現行家庭護理尚不完善的情況下，延續護理的模式可給出院后老年糖尿病患者保持遠期康復效果發揮重要的作用，既經濟又有效，也彌補了我國家庭護理缺乏的不足，值得推廣應用。

作者：羅穎雍軍光崔淑蘭江萍單位：廣東藥學院附屬門診部