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1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院臨床科室2012年9月～2013年2月份的住院精神疾病患者護理教學查房50次，規范率為48%，不規范率為52%。3月份成立品管圈，統計開展品管圈活動后3～11月護理教學查房的規范率，進行對比分析。

1.2方法

1.2.1成立品管圈：本圈由9名成員組成，圈名為：“精護圈”，精：代表精神科，意指精益求精、精心；護：護理；希望我們精神科護士工作能精益求精，給患者身心帶來精心的呵護。以無記名投票方式選出圈長為護理部主任，輔導員為業務院長（主任醫師），圈員7名，其中：主管護師1名，護師3名，護士3名，均為自愿參加。組圈過程中每位圈員認真學習了品管圈活動理念、程度和方法，熟練掌握了QCC的使用技巧。

1.2.2選定主題：本圈應用5M選題法，圈成員分別通過對可行性、迫切性、圈能力、上級政策四個方面對選擇主題進行評估，按每項5分、3分、1分進行評分，最后選定總分最高的“提高精神科護理教學查房的規范率”作為品管圈主題。選題理由：①近年來我院經驗豐富的護士流失快，新護士多，導致整體護理業務水平有所下降，護理教學查房中存在很多問題，有待于解決和規范。②通過精神科護理教學查房讓新護士掌握更多專科疾病知識和如何開展查房。③目前許多護士普遍存在缺乏問診技巧，從而無法全面、有效的收集資料，影響護理計劃的制定。

1.2.3現狀把握：調查方法：品管圈活動開展后，圈員討論設計了《精神科護理查房標準調查表》的問卷，對問卷調查表信度效度進行檢驗，Cronbachа在0.7以上，對50人進行了問卷調查，其中：47名護士和3名醫生。問卷共有20個項目，共100分。包含：護士查房前準備、護士問診技巧、查房過程安排、患者的合作性、組織討論等方面的內容。圈員將我院2012年9月～2013年2月的50例護理教學查房分析記錄進行匯總，對護理教學查房中不規范的原因查檢。每次查房中存在著2個以上的不規范原因，我們將得分最低的項目稱為主要原因。得分≥70分為規范，規范率=得分規范的查房次數/總查房次數。（24/50）=48%。將根據品管圈柏拉圖（80/20）法則，護理教學查房中：查房前準備不充分、問診技巧缺乏、收集資料不全面、護理診斷排序不正確共占82%，把這四項作為改善重點。

1.2.4設定目標：目標值=現況值－改善值=現況值－（不規范現況率×改善重點×圈能力），根據柏拉圖80/20原則，由表1得到改善重點的累計百分比為82%，由圈員討論確定圈能力為71%，將數據代入公式：目標值=52%-（52%×82%×71%）=21.7%，計算出QCC活動后護理教學查房不規范率降低為21.7%，既規范率提高為78.3%，故設定本次活動的目標值為精神科護理教學查房的規范率由48%上升到78.3%。

1.2.5要因分析：經過小組成員頭腦風暴，應用“魚骨圖”分析法從護士、患者、方法、組織四個方面進行要因分析，找到了20個末端原因。①護士方面：環境、物品等準備不充分；缺乏經驗和技巧；精神科知識缺乏等。護士要能夠對服務對象的健康和疾病狀況進行準確的評估、計劃、干預和評價；還要具備溝通、口頭表達及書寫能力；分析、綜合和運用知識的能力。由于我院護士流失快，新來護士缺乏精神科護理知識和經驗技巧，不知道如何準備護理教學查房和進行問診；并且提出護理診斷時沒有考慮到精神疾病的特殊性診斷順序沒按首優、中優、次優排列。②方法技巧：一些護士缺乏與患者溝通技巧；制定護理計劃時按部就班沒有針對患者個體化的護理；問診沒有時間觀念，缺乏層次感。③組織：護理教學查房組織銜接松散，沒有整體性；中間穿插對疾病基礎知識的復習連貫性差；最后的點評和評價不到位等。④患者方面：精神疾病患者，多數在急性發作與相對穩定期兩種狀態之間波動交替，患者這種時好時壞的狀態導致他們不合作，使問診受阻；而有些患者的癥狀特別豐富，當護士問診時患者就東拉西扯；有的老患者故意隱藏癥狀。應用因果關聯分析圖及柏拉圖分析，按照80/20原則選定要因，再進行真因驗證，最終確定4個真因：查房前準備不充分、問診技巧缺乏、收集資料不全面、護理診斷排序不正確。

1.2.6對策實施：從2013年3月起針對柏拉圖歸納出的因素以PDCA的方法進行整改。每項對策實施均需有圈成員專人負責，規定具體時間和場地。

1.2.6.1護理查房培訓：查房前準備要到位包括：環境、物品、患者、資料等。查房的環境安靜明亮，按查房次序入座。提前讓患者熟悉一下環境，消除陌生感。需要的筆記本，投影儀要提前準備好。查房前與患者溝通以取得合作，注意保護患者的隱私。熟悉患者的病例，禁止照本宣科。并且提前復習疾病相關知識，為患者和家屬做健康教育打下基礎。組織學習精神科護理教學查房標準，在全院開展護理教學查房觀摩會，用《精神科護理查房標準調查表》現場進行打分，將查房中存在的問題及時解決和完善。

1.2.6.2理論知識培訓：護理部制定培訓計劃統一對新護士進行精神科基礎知識、疾病護理、護理程序、護理查房等進行培訓并考核。

1.2.6.3技巧的培訓：聘請我院年資高、經驗豐富的胡主任醫師給護士們講解與不同精神疾病患者的溝通接觸技巧；尤其是問診技巧。智力測試時可借助道具等，比如計算卡片、具體物體等，使問診不顯得枯燥，并能全面收集資料。

1.2.6.4以護理部和科室兩手來抓：臨床科室將護理教學查房納入科室護士能力考核一項重要指標；護理部抽查科室護理教學查房水平，并納入科室績效檢查的一項重要指標，雙管齊下，督促護士提高業務水平。

1.2.6.5分享會：參加QCC活動的護士們，將自己的經驗所想及時分享給科室其他護士，并帶動其他護士組成自己的品管圈，一起進步。

1.3統計學方法：使用SPSS17.0對各項資料進行統計、分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

有形成果：QCC活動后，將2013年3月～2013年11月的業務查房用《精神科護理查房標準調查表》進行打分，再次對我院臨床科室護士進行問卷調查，下發問卷50份。問卷對象基本同前，只有2人不同。調查內容及方法與QCC活動前，收回問卷50份。得分≥70分，共43份，規范率=86%（43/50）。QCC活動后我院護理教學查房規范率提高至86%，差異有統計學意義（x2=13.511，P＜0.01）。

3討論

護理教學查房是護理業務水平的一項重要指標。精神疾病的特殊性決定了精神科護理教學查房的獨特性。問診就是其中的獨特性之一，問診的經驗和技巧直接影響到收集患者健康資料的正確性和全面性。護士的問診技巧普遍欠缺，在QCC團隊中，輔導員及時給我們指導，使大家進步很快。雖然護理教學查房偏重于護理層面，但能融入醫生的問診技巧，更有利于我們業務素質的提高，防止閉門造車。護理教學查房中要有層次感，匯報病史時先介紹患者目前病情再介紹以往的狀況，使聽者大腦中形成明顯對比。問診也是如此先問目前的癥狀，在患者能回憶的情況下，在詢問過去的癥狀。給人一種時間上的層次感。對于精神發育遲滯的患者讓他識別現場人的性別、穿衣的顏色，比讓他想象伙伴的性別，更有空間層次感。參與護理教學查房的護士要有很強法律意識，尊重患者，保密患者的隱私。查房目標要明確，還應該有現場互動，新護士也可參加體查、問診等。回顧性的病例查房中要體現護理的動態性，可以將入院時患者狀況及住院中病情的動態演變，以護理記錄的形式展現給大家，同時及時制定護理計劃。

作者：茹立君肖榮烏建安單位：寧夏民政廳民康醫院