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1DCS理論的沿革、進展

DCS的初步概念是由Stone等在1983年的Ann—Surg上撰文首先提出的，他們回顧總結了受嚴重創傷并具有大量出血威脅的31例的傷者病歷，其中行常規治療如血液置換、關閉腹腔并引流的最初的14例病人中僅成功1例；而DCS理論的提出使隨后的17例病人中ll例存活并康復，具體做法如下：以最快的速度剖腹探明內部創傷，且只行大血管的修復，胃腸或膀胱穿孔只行簡單縫合修復，繼而閉合以避免再次出血，糾正其凝血障礙。通過以上做法，12例病人獲得存活，繼而于15～60h內打開腹腔完成計劃性手術：包括腸段的切除與再吻合；尿液、膽汁與胰液的引流；輸尿管對接、再植。經以上做法，12個被認為有致死威脅的凝血障礙病人中，l1個得以存活挺過危險期，最后達到康復的目的。因此，Stone等L2J認為嚴重創傷早期行簡單的DCS手術，可挽救原認為無可挽救的重傷員。創傷復蘇“黃金一小時(goldenhow)”，該概念即為進行最快速的創傷復蘇手術的有效性限制，其目的就是縮短傷者受傷至控制手術的時間。此后，“黃金一小時”的概念更嚴格的說法是指，在手術室里控制病人的各項生理機能(體溫、呼吸、酸中毒、凝血障礙等)聯癥前的一段時間。有如下建議：當病人的上述指標異常且出現：為防止體溫嚴重下降及凝血障礙需盡快結束手術時；直接止血困難，被迫使用填塞等方法以止血時；嚴重的水腫不能正常關閉手術創口時；此時，行傳統手術對其已無意義，而DCS措施或可勝任治療任務。該實例表明DCS在重癥治療學的地位日趨高漲。

2重癥醫學救治多發傷進展

2．1呼吸支持

生理鹽水進入肺氣管后由于水分的蒸發，鹽分累積在氣管壁引起肺水腫，反而有礙呼吸，故現多主張以0．45％鹽水代替生理鹽水將呼吸道潤化，0．45％的鹽水在氣管內會再濃縮，進而接近生理鹽水，以解決肺水腫的出現-6]。有人以微泵液管配合圓形噴嘴的霧化，對氣管行持續的滴注以濕化，此措施可有效保證氣管的濕化，并預防由濕化引起的各種并發癥。導線型加熱濕化器可使進入的氣體維持于32～36℃的范圍內，避免由于溫差形成冷凝液而引發相關肺炎。

2．2重要器官的保護

對重要器官的監護手段不斷發展，主要成就即對傷者顱腦的監測，如通過腦內光纖探頭，對腦組織二氧化碳分壓(Pb~O2)、腦組織氧分壓(PbrCh)和腦組織pH值(pHbr)的連續監測，從而清晰地反映腦組織代謝情況，以此準確判斷腦組織的損傷及康復狀況[引。有研究發現，有嚴重顱腦損傷的患者與低血壓的相關性比格拉斯哥評分(Gcs)更甚，該關系在對相似患者病歷的總結中也得到了證實。故醫護人員應對此類患者嚴密監護，做到早診早治，從而降低病死率。

2．3控制感染

受嚴重創傷后，由于傷口污染嚴重、機體免疫功能受損、胃腸道菌群移位等因素，傷者的感染率較正常偏高。現一般以全身炎癥反應綜合征評分(SIRS)作為外科危重癥患者的預后指標-l“，但它能否預警患者的感染則一直存在較大爭議。而美國的一項研究報告表明-1，多發傷患者提前進行SIRS評分的確能預警感染，研究者認為：SIRS評分中的2項指標(白細胞數、各項體溫)對于預判傷者是否感染及預后達到預警標準，具有獨立、顯著的預警意義，對其進行每日的SIRS評分是早期評價感染與否的最有價值的方法。

2．4并發癥的防治

多發傷患者主要并發癥為多器官功能障礙綜合征(MODS)，是造成死亡的主要原因之一_13l。傳統的多種評分法如：GCS、創傷評分(TS)、Hannover多發傷評分(HPTS)、修訂創傷評分(RTS)等，多以刨傷的嚴重程度來評價患者的病死率，不能用于MODS發生率的預測，所以不利于患者并發癥的預防。但隨著醫學的不斷進步，以及對MODS發生機制的逐步認知，以及更科學的SIRS評分的誕生，使預測創傷后MODS的發生概率成為可能，現已研究得知，SIRS評分的居高不下與MODS或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發生有密切聯系。

3重癥醫學運用損傷控制救治多發傷策略

3．1預控制手術

患者入院后首先給予液體復蘇，然后針對創傷位置、情況行控制手術，主要目的為：

3．1．1腹部創傷迅速修復腹腔大血管損傷，不能迅速修復的暫時予以插管；其他不危及生命的血管暫時結扎；胃腸道小穿孔簡單包埋，對于斷裂的腸段則迅速閉合，暫不做腹腔引流；肝破損以結扎填塞為主，暫不行肝修補術；胰腺破損可閉合胰管或切除胰十二腸；對于腹腔臟器出血部位不明、廣泛滲血且止血困難者，可選用廣泛填塞止血法救治。由于計劃性再手術將在72h內進行，故無需按照常規關腹，只行腹腔暫時關閉(TAC)即可。

3．1．2胸部創傷對于張力性氣胸、進行性血胸、胸部穿透或心臟大血管損傷等需要一期簡單修復術，但對致命性創傷，則要求迅速止血后立即關胸，并行閉式胸腔引流[16]。

3．1．3骨科損傷因骨折而導致大動脈出血，均行動脈結扎斷血術；骨盆毗鄰臟器如尿道、膀胱的損傷，可行尿道重建和膀胱造IZl；腹膜內直、結腸損傷，可行簡單修補或切除；控制手術畢后可根據需要嚴格固定，防治再次損傷。

3．1．4顱腦創傷通過CT對顱內血腫進行定位，視受傷嚴重情況動用微創器械，行顱腦穿刺術減壓引流血腫，待傷者情況穩定后，再決定是否進行計劃性再手術。

3．2ICU重癥監護

該階段的主要任務即糾正傷患的體內代謝紊亂，由于酸中毒、凝血障礙等癥僅當體溫正常時才可糾正如初，故維持正常體溫是首要準則。一般可采取的方法如復溫毯、空氣加溫設備或動靜脈復溫技術等均可達到目的[18]。從手術室回ICU監護后首先建立呼吸支持，控制氧飽和度大于0．92且吸氧濃度不超過60％，一般也會給予鎮靜、鎮痛以及肌肉松弛類藥物以降低氧耗[19]。在體溫得到控制后，對有凝血障礙者可通過滴注冷沉淀、凍血漿、血小板，并及時糾正低溫和酸中毒來治療凝血障礙。若成功糾正其代謝衰竭，則患者會在短時間內復蘇，然后可深入探查可能遺漏的其他損傷。一般該過程需要24～48h即可完成。當患者復溫、凝血恢復、血檢水平恢復，則認為是第二階段目的達成。

3．3計劃性再手術

待患者生理狀態得到改善即可進行計劃性的再手術，該次手術的主要目的即為糾正第一次的控制手術的各項遺留損傷，并實時檢查治療過程中的再次損傷，主要包括：內部臟器全面修復，骨盆及各骨骨折固定的確定，各項軟組織損傷修復等，手術過程中應全程監控患者血壓、體溫的重要生理指標，術后行常規的創口閉合，囑咐傷患嚴格臥床，并住院觀察“。

4展望

DCS實踐的成功需要取得患者及家屬的充分理解和支持，需要各個醫療組跨學科的配合合作，相信隨著對創傷病人生理病理的了解越為透徹，重癥醫學科在跨學科合作以及各種監護技術的不斷完備，DCS技術必將發揮越來越大的功效。DCs理念的提出是嚴重創傷修復史上一次里程碑式的突破，這次重大的革新，對于今后治療該類病癥方案的選擇具有深遠的影響力，給因不幸遭致創傷的患者及其家屬帶來了福音，對于飛速發展的當今社會提供了強有力的保障}2。