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［摘要］目的評估整合課程聯合SOAP教學法在臨床見習教學中的應用效果。方法將30名臨床醫學生隨機分為兩組，試驗組采用整合課程聯合SOAP教學法，對照組采用傳統教學法。通過調查問卷及期末考試成績對教學效果進行評估分析。結果醫學整合課程聯合SOAP教學法在臨床見習教學中能夠提高學生對學習的興趣，加強學生將理論與臨床相聯系及全面思考的能力。結論醫學整合課程聯合SOAP教學法相較于傳統臨床見習教學能更好地幫助學生整合各個系統的理論知識，加強臨床與理論的聯系，可以幫助學生更迅速地建立更全面的臨床思維。

［關鍵詞］整合教學；臨床見習；神經病學；教學方式

整合課程被定義為“以跨學科的方式重新組織的教學內容，使課程之間形成有意義的關聯”［1］。在整合課程中，將同一學科領域內或不同學科領域之間的知識、技能有條理地結合在一起，有目的地重新編排，不僅為學生提供了更加清晰的知識視圖，還激發了學生理解新關系的能力，加深了對關鍵學習內容的理解，從而建立新邏輯結構［2］。整合課程可進一步細分為橫向和縱向的整合。橫向整合是各個學科之間的整合，其將不同的主題融合在一起，使各學科構成新的學習結構。縱向整合則匯集了基礎科學和臨床科學，從而打破了臨床前和臨床教學之間的傳統鴻溝。橫向整合課程在過去得到了廣泛的認可，已逐漸普及［3－5］。而本研究主要致力于縱向整合，即臨床實踐課程的整合，將臨床實踐學習作為“向導”指導基礎學科的學習，同時基礎科學也能夠明確地體現在臨床課程的培訓中。整合課程聯合SOAP教學法是一種多學科融合、擁有以SOAP原則為基礎的標準化診治流程的教學方法。其特點是將基礎科學的學習置于臨床和專業實踐的背景下，打破各個學科之間的界限、圍繞疾病本身展開教學，從而優化教學結構，培養學生獲取知識及運用知識解決問題的能力［6－7］。臨床見習教學的目標在于在有效的引導下，讓學生自主搜集整合臨床資料、作出判斷，從而培養學生的綜合能力，建立正確的臨床思維。其本質就是對前期醫學教育的整合，是完成醫學教學培養目標最重要的組成部分［8－9］。本研究將整合課程聯合SOAP教學法引入卒中后癲癇的臨床見習教學中，結果顯示整合課程聯合SOAP教學對培養學生的臨床實踐能力有明顯幫助。

1資料與方法

1．1一般資料。以重慶醫科大學2014級臨床醫學專業學生（30人）作為教學對象，將其隨機分為兩組，試驗組15人，對照組15人。兩組學生在理論課程成績、課程教學時間等方面，差異均無統計學意義（P＞0．05）。選擇神經內科卒中后癲癇的患者作為教學病例，分別運用整合課程聯合SOAP教學法和傳統臨床教學法進行教學。最終通過教學評價問卷、期末考試評估學生的學習主動性、臨床思維水平、實踐、溝通及合作能力。

1．2教學選材。選擇1例腦卒中后癲癇患者為教學對象。

1．3方法。1．3．1整合課程聯合SOAP教學法教學過程首先需要教學組根據整合課程內容按SOAP法設計問題式表格。SOAP法問題式表格需結合所選病例的實際情況，將多學科知識融匯其中，在課程中引導學生思考、在各個系統中穿針引線、輔助學生整合多學科臨床思維的作用［10－12］。在臨床教學中要求學生按照SOAP原則結合SOAP法問題式表格的內容進行問診，同時完成SOAP法問題式表格的填寫，具體內容如下。1．3．1．1主觀項目“S”癲癇往往有著不同的病因基礎、發作形式多樣，以反復刻板樣發作為共同特征。卒中后癲癇為卒中引起的腦組織損傷所致的癲癇發作，患者就診時常無發作，病史采集在建立診斷、鑒別診斷、明確病因中的作用非常重要。1．3．1．2客觀項目“O”卒中后癲癇患者就診時常無發作，故查體多無陽性發現，部分患者可見卒中后遺留肢體運動、感覺障礙及病理征陽性等，此時需注意區分卒中后遺癥和Todd麻痹所致的肢體運動障礙。腦電圖是明確是否癲癇發作、區分發作類型及癲癇綜合征、評估再發風險的重要輔助檢查，癲癇發作時的異常腦電圖是其診斷的“金標準”。但即使是正常的腦電圖也難以排除癲癇的診斷，故輔助檢查結果仍必須緊密結合臨床表現，才能進行正確判斷。而神經影像學檢測是尋求癲癇病因的重要手段，可分為結構性及功能性成像技術。頭顱磁共振成像（MRI）可作為癲癇的首選成像手段。臨床工作中結合需要進行合理選擇。1．3．1．3評定“A”待前兩部分結束后需對患者病情進行評估，最終做出簡要的病史概括，從多學科的整合課程教學內容出發對鑒別診斷和疾病的進展進行分析。1．3．1．4計劃“P”腦電圖和神經影像學檢測在臨床工作中可結合需要進行合理選擇。癲癇治療的最終目標是控制發作和提高患者的生活質量，開始治療的原則如下：（1）第2次癲癇發作后；（2）已有2次發作，發作間隔期1年以上，可暫時推遲藥物治療；（3）有下述情況者，首次發作后即需開始治療：腦功能缺陷、腦電圖明確癇樣放電、不能承受再次發作風險、頭顱影像檢查顯示腦結構損害。抗癲癇藥物需要依據癲癇發作分類、癲癇綜合征進行選擇，而卒中患者常合并心血管疾病、糖尿病等其他系統性疾病，在藥物的選擇上又需要考慮與治療其他系統疾病的藥物相互作用的問題。其余治療方案還包括癲癇外科治療、生酮飲食、神經調控治療。可利用行為回放式教學法將臨床教學課程記錄下來，通過回放錄像，帶教教師可就問診的過程中學生和患者溝通的方式和內容與學生展開討論，反思溝通過程中的不足；對于學生主觀資料收集不全、查體動作操作不到位等情況進行及時糾正及示范。學生需進行自我評判及互相點評。課后問診錄像將上傳至校園網絡平臺，供教師學生查閱、討論，也有利于整合課程中各學科之間的交叉查閱探討，方便學科交流整合。最后利用SOAP法問題式表格和問診錄像進行教學評價（總分100分）。具體內容如下：（1）SOAP法問題式表格成績（40分）：即主觀項目和客觀項目的問題式表格各20分，考察表格內容的完成情況及正確率；如對能否根據鑒別診斷等選擇合理的問診內容，問診過程是否連貫邏輯清晰，問診查體操作是否規范或者能夠及時指出其他學生操作中的不足等。（2）臨床評定成績（25分）：此成績應根據教學錄像綜合考慮學生的表現，包括病史概括情況（10分），臨床鑒別診斷是否全面（10分），疾病的進展情況（5分）。這一部分成績的評定需多學科教師參與，教學錄像上傳至教學平臺后，由多學科教師結合自身學科經驗評分。（3）臨床計劃成績（25分）：治療處理措施（5分），進一步實驗室檢查是否全面（10分），鑒別診斷的可能處理措施（10分）。（4）人文素養成績（10分）：學生教學中的學習態度（5分）、向患者問診查體過程中操作是否規范，有無違反醫療常規（5分）計算。1．3．2傳統臨床教學法教學過程由神經內科帶教教師對卒中后癲癇患者就診斷、鑒別診斷及治療等方面進行臨床見習問診、授課。1．3．3比較方法待教學過程結束后，對全部學生進行問卷評分。問卷內容包括學習主觀能動性、臨床思維、臨床實踐能力、醫患溝通能力、團隊合作能力5個方面，由學生自我打分，每個問題10分，最終比較兩組各項的平均得分情況。同時在期末對兩組學生使用相同試卷進行期末考試，題型包括單選題、填空題、簡答題、病例分析，共19分。

1．4統計學處理。采用SPSS17．0統計軟件對數據進行分析，對計量資料進行正態檢驗，符合正態分布，以x±s表示。組間比較采用獨立t檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

本研究共納入2014級臨床醫學專業學生30人，試驗組和對照組各15人。問卷評分顯示，試驗組學生各項指標得分均顯著高于對照組。兩組在期末考試中得分情況差異無統計學意義（P＝0．52）。見表1、2。

3討論

從表2中可以看出，采用整合課程聯合SOAP教學法的試驗組期末考試成績相對于對照組有所提高，但差異無統計學意義（P＞0．05）。分析其原因可能是本教學方法著重于培養學生的臨床思維，其目的是提高學將理論結合實際去分析臨床場景解決臨床問題的能力，而傳統的書面考試并不能體現學生這方面能力。并且本教學方法的重點在于將整合課程的理念融入臨床見習教學中，整合課程的核心在于多系統、多學科整合，本次教學方法僅用于神經內科卒中后癲癇病例的見習教學中，而其他系統的教學仍然使用傳統教學，不能達到點連成線、線譜成面、整合各學科使之相互強化、相互鞏固的效果，這些可能是導致考試成績沒有差異的原因。由此可見，如果以后要在臨床見習中大范圍應用整合課程聯合SOAP教學法，需要同時改革傳統的書面考核方式，才能真正評估教學效果。而根據表1結果，整合課程聯合SOAP教學法相對于傳統臨床見習教學能更有效地激發學生對臨床見習教學的興趣和積極性，幫助學生整合各個系統的理論知識，加強臨床與理論的聯系，幫助學生更迅速地建立更全面的臨床思維，提高了學生的表達能力及與患者、合作者的交流效率，能得到絕大多數學生的認可。綜上所述，醫學整合課程改革作為一種新的理論教學模式，其明顯優勢已經得到了許多人的肯定，并已在各大醫學院相繼開展。目前，如何將這種新的教學理念廣泛融入臨床見習教學，仍然是一個有待進一步研究的問題。

作者:魏有東 賈詩雨 朱丹 張玉平 王恬竹 秦新月 單位:重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科