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一、研究對象與方法

采取訪談、文件查閱和患者問卷調查相結合的方式（《KDQOL-SFTM1.3慢性腎病患者生存質量量表》《腹膜/血液透析患者調查問卷》和《腹膜/血液透析醫院調查問卷》），調查新農合對兩種透析技術支付和補償情況以及新農合患者生存質量和就醫負擔等。調查對象包括上海、成都、西安、杭州、鄭州、廣州和合肥等7個城市新農合管理干部9人，9家三級醫院透析中心（室）的管理者和醫務人員26人，以及于2008年1月1日至2010年1月1日在受訪醫院登記透析的146名ESRD參合患者（其中腹透121例、血透25例）。訪談資料用主題分析法進行整理。問卷資料用Epidata3.0軟件錄入，采取雙份數據，并核對。

二、結果

1.新農合透析支付政策

隨著近年來新農合保障水平的提高，透析患者人數逐漸增多，調研地區新農合管理部門均感到透析費用明顯增加。調研城市新農合管理部門普遍認識到ESRD是一個經濟負擔較高的疾病，多數按特殊疾病或門診大病處理，但因經濟發展水平和醫保管理理念的不同，各地在腎透析支付方式、統籌標準、補償比例、服務包確定和監督管理等方面存在不同程度的差異。在新農合現有制度安排下，門診維持性血透治療直接費用一般按項目定額付費，各地定額內容和標準有別；腹透治療直接費用主要按乙類藥品報銷，少數地區為了減輕患者負擔將腹透液按甲類藥品報銷。目前一些地方嘗試對門診透析治療采取打包支付的方式。除了合肥城鄉居民合作醫療和廣州增城區新農合對透析患者實行按病種支付以外，其它調研城市新農合對ESRD透析的支付方式均為按項目支付。各地支付水平、補償比、服務包設計和管理模式方面存在較大差異。由于新農合按區縣統籌，因此一個城市可能出現多種不同的支付水平和管理模式。以廣州為例，其6個開展新農合的區縣籌資水平各不相同，最低305元/人，最高430元/人，報銷比例也存在巨大差別，有的區按住院病種補償透析患者，補償比為實際費用的50%，一年補償限額為5萬元，有的區則按門診報銷30%。

調研發現，新農合的籌資水平直接影響了腎透析服務的支付政策和補償水平，進而影響了透析服務的利用。杭州新農合的平均籌資水平較高，報銷比例能達到60%～70%，同時針對貧困農民還有減貧措施，因此杭州郊區參合患者治療率較高。而廣州新農合平均籌資水平較低，實際報銷比例僅為30%～40%，因此廣州參合患者腎透析服務利用率較低。部分地區新農合對不同等級醫院設置不同的起付線和報銷比例，三級醫院透析服務的支付水平相對較低，以鼓勵患者到基層醫院就診。總體來看，農村居民的醫療保障水平普遍低于城鎮居民，因此服務利用相對較低，大多數參合患者往往選擇腹透這種價格相對便宜的居家透析模式。多數調研地區新農合僅支付維持性透析直接費用和基本并發癥用藥，一些必要的診療項目、藥品（如高分子肝素）和耗材（如腹透所需的碘伏小帽）需要患者自付。這種支付政策不利于主要依賴藥品和耗材的腹透治療的推廣。另外，由于腹透液屬于乙類藥品，公立醫院出于對藥占比的考慮往往不愿意擴大腹透規模；且腹透對隨訪服務要求較高，由于新農合不支付隨訪服務，醫院無法對參合腹透患者提供相應隨訪服務，影響透析治療質量。

2.參合透析患者經濟負擔

透析成本測算結果：復用耗材次均血透成本為340.45元，不復用耗材次均血透成本為481.32元，腹透次均成本為37.14元。按標化透析頻率和透析量計算透析患者的疾病經濟負擔：腹透患者和血透患者年人均透析治療總費用分別為93520.29元和103416.03元，年直接治療費用分別為85490.91元和94683.43元，腹透顯著低于血透。據測算，參合腹透和血透患者直接透析治療費用占家庭年收入的比例分別為90%（n=104）和95%(n=19)，新農合支付比例分別為48.53%和36.67%。按照40%的災難性衛生支出標準（即認為當家庭醫療費用支出占其可支配收入的比例超過40%時，衛生支出會影響家庭的其他支出），透析治療費用對絕大多數參合透析患者家庭來說是災難性衛生支出。

3.參合透析患者服務利用和治療效果

被調查患者中有146名新農合患者，其中121人（82.9%）接受腹透治療。各地均反映農村患者治療率遠低于城市居民，隨著新農合補償水平的不斷提高，越來越多的農村患者開始接受透析治療。出于經濟水平和交通的考慮，農村患者往往會選擇腹透居家透析模式據調研醫院反映，參合患者普遍在較晚階段才開始透析治療，導致治療效果和生存質量受到嚴重影響，這一點在前期研究中也有反映。從目前看，新農合保障力度有限，參合患者普遍存在“負債透析”現象，一些負債透析患者會自行減少血透次數，或減少腹透透析量，或省略必要的操作和治療步驟（如重復使用腹腔短管頭部的碘伏小帽）。治療不充分的后果是很嚴重的，很多患者會發生嚴重的并發癥（如重復使用碘伏小帽造成腹膜炎）或引起其它問題，不僅帶來額外醫療費用，而且直接影響生存率和生存質量。

三、結論及建議

透析治療是維護大部分ESRD患者生存的基本治療，但費用昂貴，給患者造成非常沉重的經濟負擔。目前大部分地區新農合保障水平較低，透析服務包內容、支付標準和補償水平存在不合理之處，需要制定適宜的透析報銷和支付政策，提高這部分患者保障水平。研究發現，腹透較血透具有較高的成本優勢和較好的生存質量優勢，應通過調整新農合透析管理政策進行推廣。

1.提高新農合對ESRD患者的保障力度，減少因病致貧的同時鼓勵更多患者利用透析服務，必要時可設立大病或疾病專項保障基金，整合殘聯、民政助殘和減貧經費，并吸納社會慈善經費。

2.地方新農合管理部門應在綜合考慮血透和腹透治療技術特點、服務模式和成本等基礎上，合理設計血透和腹透治療服務補償內容和補償比。

3.針對目前血透資源有限和農村患者普遍存在就醫障礙的情況，利用支付政策引導腹透技術的應用，具體包括提高對腹透隨訪服務支付和增加對腹透耗材（如碘伏小帽）的支付等。

4.加強對醫療供方服務質量的激勵和監管，建立核心質量控制指標體系，對透析中心服務質量進行定期審查。從目前看，捆綁打包支付方式有利于透析服務管理，對供方有一定的約束力，應鼓勵地方進行嘗試，但一定要注意明確界定服務包，否則患者期望過高，會增加醫患矛盾。

5.針對補償和保障政策建立動態監測和評價機制，結合ESRD發病情況和透析治療技術的新發展，對新農合支付政策的可持續性進行分析，便于政策的及時調整。

6.針對新農合患者普遍存在的透析治療開始時間晚，應聯合基層醫療機構開展慢性腎病和終末期腎病健康知識宣傳和教育，并通過支付和補償政策設計，鼓勵形成防、治、康一體化的透析患者管理模式，合理配置有限的農村衛生資源。

作者：肖月宋文舸趙琨單位：衛生部衛生發展研究中心遼寧省衛生廳