基于新型農村合作醫療下衛生服務分析
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1結果
1．1調查對象基本情況
本次共調查700名戶主，收回有效問卷668份，有效率95.43%。在668名戶主中，男性402人(60.18%)，女性266人(39.82%);平均年齡為44.06±13.37歲;漢族661人(98.94%);婚姻狀況:未婚者占12.87%，已婚者占80.99%，離婚者占1.50%，喪偶者占4．64%;受教育程度:文盲與半文盲占11.08%，小學占31.29%，初中占38.02%，高中、中專及技校占12.13%，大專及以上占7.49%;主要從事的職業(15歲及以上人員);私營企業主占2.69%，個體工商戶占8.38%，農業戶口的產業工人占3.49%，城市農民工占3.29%，農村農民工占24.84%，農業勞動者占47.01%，無業、失業、半失業者占10.18%;參加新農合者占96.3%;家庭月均收入911.24元;前一年家庭用于藥品、醫療服務及用品支出平均為2284.12元;最快方式就診時間平均為21.4分鐘。
農村居民衛生服務的利用情況，安康市農村居民門診就診率和住院率縣(區)調查人數兩周就診情況患者住院情況就診人數就診率(%)住院人數住院率(%)安康市(2011年)66817726．508112．12旬陽縣(2011年)701927．141318．57漢陰縣(2011年)862225．5889．30漢陰縣(2008年)14981449．701026．81全國四類農村(2008年)19003210411．1013096．90
1．3影響兩周就診率與年住院率的單因素分析
以就診率和住院率作為因變量，以性別、年齡、文化程度、職業、家庭經濟、醫療保險、最近醫療點的距離和到最近醫療點的時間作為自變量，進行單因素分析。
1．4農村居民利用衛生服務的方式、流向及原因分析
農村居民利用衛生服務的方式、就診門診地點、住院地點構成比
1．5衛生服務利用的滿意度分析
調查顯示，在選擇門診治療的患者中，對就診醫院不滿意的占63.27%，主要原因為醫療技術水平低(20.38%)、費用高(16.92%)、設備環境差(12.69%);在選擇住院治療中不滿意的占69.14%，原因依次為醫療費用高(67.86%)、醫療水平差(17.86%)。
2討論
2．1農村居民衛生服務利用情況
2．1．1門診和住院服務利用水平低。安康市與試點縣旬陽縣、08年全國第四次衛生服務調查的漢陰縣及全國四類農村結果比較，差別有統計學意義(P＜0．01)［1］。兩周就診率是反映居民對醫療服務利用的重要指標，本次調查顯示安康市農村居民兩周就診率及年住院率有所提高，但總體水平仍較低，反映了4年來安康市醫療衛生事業有了較大發展，農村居民衛生服務利用率較前有所提升，一定程度上緩解了看病難、看病貴的頑疾，但總體水平仍低，可及性仍需進一步加強。
2．1．2性別、年齡和婚姻狀況是影響門診和住院服務利用的主要因素。表2顯示，兩周就診率女性高于男性，年住院率男性高于女性，差異有統計學意義，可能是女性更注重身體細微不適而進行治療，但男性更重視對慢性病的治療;國外學者Fernandez的調查研究表明，女性對醫療需求雖大，但對醫療服務的利用卻比男性少［2］。兩周就診率和年住院率均隨著年齡的增長而呈現升高趨勢;喪偶和離婚更容易導致就診率和住院率增高。造成該結果的原因可能與被調查人群經濟收入低、健康狀況較差、患病較嚴重有關。雖然，安康市新農合制度已經考慮到了弱勢人群的衛生服務利用問題，如聯合該市民政局規范了五保戶醫療救助、殘疾人的康復治療、重性精神疾病納入特殊慢性病管理范圍，對于非住院治療的納入定額補助，但弱勢人群多為鰥寡孤獨，他們對這些惠民政策缺乏了解。同時，辦理醫療救助手續相對比較復雜，有的特困戶不懂得如何辦理各種審批手續，導致他們患病后放棄救助，這可能是造成衛生服務利用率降低原因之一。
2．2農村居民就診選擇
影響農民選擇就診醫療機構的主要原因是方便、技術水平高、服務態度好、醫療費用適中等因素。調查顯示，無論是門診還是住院，農民首先考慮的是醫療服務技術水平問題，其次是否方便、是否是定點醫療機構。表3顯示，安康市農村居民門診就診以鄉村衛生院為主，占43．84%(鄉鎮級醫院占28．02%，村衛生室占24．82%)，縣級醫院仍占較高比例(29．67%);未利用鄉村門診主要原因是醫療技術水平低(32.64%)，設備差、藥品種類少(27．1%)、醫療服務不能滿足要求(22.44%)。住院病人的流向則以縣級醫院為主，首選縣級醫院占40．62%，市級醫院占23.46%，鄉級醫院僅占22．22%。該結果比08年漢陰縣調查選擇鄉鎮住院比例明顯提高，但重心仍未下移。未利用鄉鎮醫院住院主要原因是提供醫療服務不能滿足本人要求(30．04%)，設備環境差、藥品種類少(23.40%)，醫療技術水平低(22．40%)，這表明村衛生室和鄉鎮衛生院擔負著該地居民的醫療服務的艱巨任務，同時也為農村基層醫療服務機構的發展提供了機遇和挑戰。
從新農合制度實施情況分析，門診治療補助設計是引導參合農民在村衛生室就近治療。本次調查顯示，安康市新農合制度在引導農村居民“小病不出村、大病在鄉鎮、疑難雜癥在省市”已經初顯成效。但仍能看出安康市鄉鎮醫院所發揮的衛生服務的作用沒有得到完全發揮，三級網的縣醫院住院壓力仍很大，醫療服務資源利用的不平衡仍存在，以及雙向轉診難以實現，這說明新農合在鄉村兩級的報銷補償機制還沒有得到進一步完善和農村居民對鄉村醫生的服務能力缺乏足夠的信任。
2．3農村居民就診滿意度分析
調查顯示，在選擇門診就診的患者中，對就診醫院不滿意占63．27%，在選擇住院治療中不滿意占69．14%。這是因為安康市雖在鎮衛生院、村衛生室推行基本藥物制度，基層醫療機構藥品實行“三統一”，鎮衛生院、村衛生室藥品費用明顯降低，但在縣級及以上公立醫院還沒有全面推開。造成這種結果原因有幾方面。①鄉鎮衛生院服務能力難以滿足農村居民的衛生服務需求。目前安康市多數衛生院，特別是普通衛生院缺乏專業技術人員，難以為群眾提供滿意的醫療服務，而且由于缺乏專業技術人員，還給衛生院帶來了較大的安全隱患。另外，衛生院業務用房不足，設備缺乏或有設備卻不會使用的現象也較普遍。②部分鄉鎮衛生院服務半徑過大。安康市在“撤區并鄉建鎮”時，被撤掉的鄉鎮其所屬的鄉鎮衛生院也隨之被撤，或與新建的衛生院合并，或取而代之的是衛生所或衛生室，后兩者人才投入或設備投入不足，給當地群眾就醫帶來了困難。③邊遠山區村衛生室覆蓋率低。由于國家對村級衛生組織投入不足，安康市村衛生室大多數都以私營為主，他們主要靠醫療收入為生。山區農村特別是邊遠鄉鎮的一些村沒有人愿意在那里建衛生室，限制了農民對衛生服務的利用。為此，加強農村基層社區衛生服務機構建設，不斷完善新農合的費用補償機制和醫療救助制度，切實幫助農民分擔疾病的經濟風險，將農民的健康需求轉變為合理的衛生服務利用，成為解決農民看病難看病貴的重要措施。
作者：包龍梅單位：安康職業技術學院護理系
