新醫改下的農村合作醫療論文
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1.1以包代管引致醫療服務質量下降新醫改實施以來，各地進行了醫療保障支付方式的改革，縣(市、區)新型農村合作醫療管理辦公室(即“合管辦”)對鄉鎮衛生院普遍采取參合農民醫保費用“總額包干”辦法。由于醫保費用“總額包干”過程中細化分解控制指標不科學、多方利益難平衡、合管辦監管乏力，導致醫療服務質量下降。課題組在19個縣調查發現，鄉鎮衛生院普遍將醫保包干費用指標分解到醫生，直接控制農民住院次均費用、單次住院時間和報賬費用上限。張家界市永定區沅古坪中心衛生院、桑植縣澧源鎮衛生院、桃江縣石牛江鎮衛生院等的住院患者反映，醫保費用“總額包干”后，鄉鎮衛生院分解服務、限制服務、推諉重癥病人或者誘導病人自費等一系列違規現象增多，少數醫生對與己關系好的患者多開藥、開好藥，而對其他患者則盡量使用低價藥，不論患者病情是否得到控制，住院限期一到立即催促出院。在郴州市北湖區合管辦調查發現，該區2012年上半年就將全年新農合醫保籌資額用完，鄉鎮衛生院醫生坦言下半年只好少收或不收治醫保病人，參合農民的利益得不到保障。
1.2鄉鎮衛生院及其醫生的積極性受挫新醫改實施之后，鄉鎮衛生院嚴格執行國家基本藥物制度，新農合用藥一律實行零利率銷售，醫務人員收入普遍降低。雖然一些縣(市、區)把鄉鎮醫務人員工資納入財政保障，但由于實行定員定編、控制工資總額，致使許多鄉鎮衛生院不得不裁剪超編和臨時聘用的醫務人員，甚至關閉部分科室，致使醫院總收入較之新醫改前明顯下降。調查中幾乎所有的鄉鎮衛生院醫務人員都反映個人收入比新醫改前有所降低。張家界市永定區沅古坪鎮中心衛生院的醫生反映年收入下降20%，桃江縣石牛江鎮衛生院醫務人員反映年收入下降30%以上，邵陽縣塘渡口鎮衛生院醫務人員反映年收入減少約25%。龍山縣里耶鎮醫院院長告訴我們，由于績效工資低，激勵手段乏力，加之基藥及收治病人的限制，使得醫務人員在業務上提高難度大，發展空間小，造成醫務人員流失情況嚴重。鳳凰縣水打田鎮衛生院是個小衛生院，自實行新醫改起，2個月內走了3名醫生和1個護士，目前該院僅剩6名醫生。
1.3基本藥物難以滿足農村用藥需求基本藥物指的是能夠滿足基本醫療衛生需求，相對物美價廉的常用藥。挑選基本藥物的主要根據包括:與公共衛生的相關性、有效性與安全性、相對優越的成本—效益性。根據這一原則新醫改規定了307種基本藥物，各地可適當增補擴大用藥范圍。湖南省增補擴大了198種基本藥物，但與過去鄉鎮衛生院常用的600～800種藥物相差甚遠，難以滿足臨床醫療需求。調查發現，90%以上的醫生反映基本藥物目錄中能用得上的藥不足60%，有約20%的藥是常規病人用不著的，一些過去習慣使用的常用藥沒有列入基本藥物目錄。邵陽縣巖口鋪衛生院的蛇傷專科、塘渡口鎮衛生院的新生兒專科，是當地鄉鎮衛生院在多年臨床經驗積累基礎上創設的便民、利民特色專科，其所用藥物大部分不在基本藥物目錄之內。桃江縣一位鎮衛生院院長反映，基本藥物制度并未抑制住醫藥企業過度謀利行為，目錄內的許多常用藥由于利潤低經常缺貨或供應不足，或改換藥名、改變劑量后的所謂新藥，價格貴了好幾倍甚至更多，療效卻不見得更好。基本藥物制度也沒有從根本上控制住“以藥養醫”行為，住院患者普遍反映，基本藥物一般只占新農合實際住院用藥的50%左右，許多病人還得根據醫生的建議，手持醫生開的處方到醫院外自費購藥治療。因此，雖然鄉鎮醫院報銷比例普遍高于80%，但仍有部分參合農民選擇去報銷比例更低的縣級醫院看病，造成衛生資源的浪費。
1.4村衛生室基本公共衛生服務功能衰弱新醫改后雖然各地都恢復了村衛生室，但大多數村衛生室仍然難以承擔“將40%左右的基本公共衛生服務任務交由村衛生室”的功能。龍山縣里耶鎮醫院領導告訴我們，他們將參合農民人均15元的基本公共衛生服務經費中的2.5元撥給村衛生室，但村衛生室開展健康教育、建立農民健康檔案這種最基本的任務都無法完成，就更談不上引導居民有序就醫。調查發現，只有極少數村衛生室收取一般診療費，但收費普遍在3至5元間，根本達不到新醫改方案設定的10元左右的標準，難以發揮新農合對村衛生室的補償作用。桃江縣化字爐村衛生室是調查對象中較好的村衛生室，有一名年齡超過60歲的老“赤腳醫生”負責，收取5元的一般診療費，實施基本藥物制度掛牌售藥，但每月就診者不足100人，衛生室經營極為困難，老醫師的個人養老問題也未解決。桑植縣燕窩村衛生室在村活動室一間大約15平方米的小房間堆放著一些打包的藥品，但三年來就沒有營業過。該村衛生員是一位初中未畢業的30歲左右的婦女，她反映近兩年的財政工資補貼都沒有到位，零差價賣基本藥物無利可獲，衛生室實際上根本無法運行。
2進一步完善新型農村合作醫療制度的對策建議
2.1加強管理能力，提高經辦服務水平醫療保險費采取“總額包干”方式支付，是控制醫療費用總額過度增加，確保新農合保險基金運行安全的主要方法之一，但是，絕不能因此放松對基層醫療衛生服務的監管，必須嚴格按新醫改方案要求組織實施。對合管辦工作人員進行定期培訓，提高經辦管理隊伍的專業素養和能力，特別是管理能力、協調能力和談判能力;建立完備高效的信息網絡，為醫療保險費用基線調查、測算提供基礎數據，根據門診就診率，住院率相結合的原則，確定各鄉鎮定點醫院的總額預付標準，有條件的地方還可實施“按病種付費”，做到科學測算，合理確定;充分借鑒和推廣新農合制度的實踐經驗，創新理論，完善政策，大力提高新農合精細化管理水平;完善考核指標，加大醫療服務監管力度，對投訴事項進行督辦，要求醫院反饋，患者回訪，實現促進醫療行為和就醫行為的合理有效、遏制醫療費用不合理增長，提高基金使用效率和制度績效。
2.2完善考核分配制度，提高基層醫務人員工作積極性依照赫希曼的“退出－呼吁”理論，如果一方利益主體覺得繼續參加不會改善自己的福利，他可能選擇退出制度，或者要求(呼吁)改進制度績效，消除由于利益分配不公等引起制度績效衰退的問題(代志明，2010)。推進新農合可持續發展，必須促進公平配置利益的機制，政府切實履行責任實現執政為民的理念、醫方在提供醫療服務的同時獲得服務收益、參合農民享受醫療費用報銷。因此要理順管理體制，深化基層醫療衛生機構編制、人事和收入分配改革，建立對基層醫務人員科學合理的激勵機制，確保基層醫務人員的一定收入水平，實現新醫改下新農合制度的可持續發展。基層醫療衛生機構在核定的收支結余中可按規定提取職工福利基金、獎勵基金，逐步健全鄉鎮衛生院績效考核和分配激勵制度，根據工作數量、服務質量、群眾滿意度、居民健康狀況改善情況等指標，對基層醫療衛生機構及醫務人員進行綜合量化考核，將考核結果與財政補助和醫務人員收入水平掛鉤，按照“多勞多得、優績優酬”原則，適當拉開收入差距，收入分配適當向關鍵崗位、業務骨干和做出突出貢獻的人員傾斜，充分調動醫務人員的工作積極性、主動性和創造性;完善醫務人員職稱評定方案，滿足基層醫務人員業務提升需求。
2.3完善基本藥物目錄制度，提高基本藥物使用效率執行國家基本藥物制度，是合理控制公共醫療衛生資源浪費、切實降低農民醫療衛生費用的根本保障。堅持基本藥物制度，必須以滿足新農合用藥需求、保障農民健康為目標，調整擴大基本藥物目錄，嚴格市場監管。要在充分考慮國家財力的前提下，科學遴選藥物，逐步擴大基本藥物目錄藥品品種數量;在加強用藥監管、規范醫生處方行為的基礎上，適度放寬基層醫院根據當地長期用藥特點，增補若干藥品，做為自主品種，對于經濟發展水平高、居民醫療服務需求層次較高的地區，應當嘗試拓寬目錄藥品范圍，增補一些大病、富貴病、與環境污染有關疾病的用藥，增補品種可能會出現療效好、副作用小，但是價格相對較高的藥品。對經濟欠發達地區，可以增加一些感染性疾病、營養不良性疾病的藥物;強化基本藥物法律地位，加大宣傳力度，并通過開展合理使用基本藥物的知識培訓，引導醫患雙方健康用藥，開展處方點評加強處方管理，提高處方質量，提高臨床藥物治療水平，促進合理用藥和保障醫療安全，降低患者的醫療費用;切實完善基本藥物采購和配送制度，保障基本藥物的生產、流通安全，嚴懲不法行為。
2.4加大公共衛生投入，夯實基層醫療衛生服務根據我國衛生統計年鑒數據顯示，目前我國農村居民住院率僅為8.4%，也就是說有90%以上的農民是通過門診接受醫療診治和享受基本公共衛生服務的，而村衛生室是三級醫療預防保健網的最基層組織，是農村疾病預防的第一道防線，俗話說“治病不如防病”，因此要提高公共衛生資源配置效率，擴大新型農村合作醫療制度的受益面，加大農村居民醫療衛生的可及性與公平性，首先要做的就是加強基層村衛生室建設與穩定，優化鄉村醫生隊伍，發揮農村三級醫療服務網底的基礎性作用。加大公共財政投入提高對實施基本藥物制度的村衛生室補助定額，確保專項補助足額及時到位;全面落實鄉村醫生各項補償政策，力爭財政補助總體水平與當地村干部的補助標準相銜接，解決鄉村醫生生活困難問題;因地制宜妥善解決鄉村醫生業務培訓，提高基層醫療衛生服務能力，完善鄉村醫生養老保險政策穩定人才隊伍;盡可能讓鄉村醫生的醫療服務滿足農村居民的需求，讓農村居民真正感受到“家庭醫生”的服務。
作者：李立清吳倩文單位：湖南農業大學
