新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理問題及建議
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摘要：建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是黨中央、國務(wù)院為切實解決農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域、經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措，對于提高農(nóng)民健康水平，減輕醫(yī)療負擔(dān)，解決農(nóng)民群眾看病難、因病致貧、因病返貧問題具有重要作用。本文以欒川縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金為例論述了資金運行基本情況，并對基金運行中存在的問題進行分析，提出解決問題的建議。
0引言
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是一項由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，是新時期政府解決“三農(nóng)問題”、構(gòu)建和諧社會的一項重大舉措，也是各級政府著力推行的一項民心工程。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進一步深化，新農(nóng)合醫(yī)療基金政府補貼和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，資金量逐年增加，為財政工作者提出了更高要求，尋找資金管理中存在的問題，逐步完善各項制度，提高資金的使用效益，對于切實提高農(nóng)民的健康水平，促進農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展具有十分重要的作用。
1新農(nóng)合資金籌集和使用情況
1.1資金籌集情況
欒川縣2015年新農(nóng)合參合人數(shù)275053人，個人繳費80元/人，各級財政補貼380標(biāo)準(zhǔn)元/人，共計籌資12652.44萬元
1.2基金按用途分類
①家庭賬戶：60元/人，計1650.32萬元；②門診統(tǒng)籌：18元/人，計495.10萬元；③一般診療費：22元/人，計605.12萬元（鄉(xiāng)級10元/人，村級12元/人）；④大病住院統(tǒng)籌：340元/人，計9351.8萬元；⑤大病保險：20元/人，計550.11萬元。
1.3資金使用情況
2015年1-12月參合農(nóng)民受益716689人次，受益率260.6%，新農(nóng)合基金支出10050.2萬元，占總資金11497.2萬元（不含一般診療費及大病保險)的87.41%,其中：住院43698人次，補償8255.9萬元；慢性病門診9157人次，補償286萬元，以上兩項合計8541.9萬元，占住院統(tǒng)籌91.34%； 家庭賬戶519250人次，補償1327萬元，占比為80.42%；門診統(tǒng)籌144584人次，補償181萬元，占比為36.57%。2015年1-12月大病保險補償人次1062人次，醫(yī)療總費用為6879萬元，新農(nóng)合住院補償2964.6萬元，大病保險補償金額447.61萬元，占全年大病保險補償資金81.39%。從新農(nóng)合基金收支情況看，新農(nóng)合基金運行良好，收支平衡，略有結(jié)余。但是在資金的使用過程中仍存在一些問題。
2新農(nóng)合基金運行中存在的問題
2.1參合人員重復(fù)繳費
2.1.1新農(nóng)合人員重復(fù)繳費
2014年參合人數(shù)為281724人，保險公司實際建檔人數(shù)281705，財政局收到新農(nóng)合個人繳費16903740元，每人60元，合計281729人，與實際建檔人數(shù)相差24人，重復(fù)繳費1440元。
2.1.2新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民重復(fù)參保
2015年，經(jīng)過新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民參保人員信息比對，重復(fù)參保323人，退費40880元。因新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費比例和報銷比例不統(tǒng)一，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院新農(nóng)合報銷比例高，但是縣級、市級、省級醫(yī)院城鎮(zhèn)居民報銷比例高。隨著戶籍制度的改革，統(tǒng)一為居民戶口，可以選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或者新農(nóng)合。新農(nóng)合參保信息由人壽保險公司管理，城鎮(zhèn)居民參保信息由社會保險中心管理，各自為政，信息資源不能共享，部分居民抓住信息管理漏洞，重復(fù)參保，達到享有報銷比例最高的目的，同時各級財政重復(fù)配套資金，加重各級財政負擔(dān)。
2.2新農(nóng)合資金累計結(jié)余過大
2014年末新農(nóng)合累計結(jié)余8805.63萬元，其中統(tǒng)籌基金5614.64萬元，風(fēng)險基金901.52萬元，家庭賬戶基金2289.47萬元。扣除家庭賬戶基金后新農(nóng)合統(tǒng)籌基金及風(fēng)險基金累計結(jié)余6516.15萬元，當(dāng)年籌集基金總額10321.59萬元，累計結(jié)余占籌資總額的63.13%，超結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)38.13%。
2.3部分醫(yī)院存在過度檢查、過度醫(yī)療、小病大治、過度用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費等問題
新農(nóng)合基金使用方面存在過度檢查、過度醫(yī)療、小病大治、過度用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費等行為。例如參合農(nóng)民梁宇病歷反映，入院、出院診斷為不全腸梗阻，但費用清單及病歷中反映作頭顱磁共振掃描1次，費用240元；參合農(nóng)民葉少紅病歷DR檢查收費15個部位，報告單反映14個部位，3通道心電圖檢查按12通道收費；參合農(nóng)民李成病歷反映，在無醫(yī)囑的情況下，共發(fā)生頸椎推拿治療費12次，費用360元。存在過度檢查、過度醫(yī)療一方面源于病人對醫(yī)學(xué)知識不了解，另一方面醫(yī)院為了自身利益，無形中加重了新農(nóng)合資金壓力，應(yīng)讓參合農(nóng)民享有的社會福利予以轉(zhuǎn)移。
2.4藥品價格監(jiān)管不到位，公立醫(yī)院部分藥品招標(biāo)價偏高，私立醫(yī)院藥品加價幅度較大，中藥材加價率偏高。
公立醫(yī)院部分藥品招標(biāo)價高于社會藥店零售價格，且公立醫(yī)院部分同類藥品招標(biāo)價格不同，私立醫(yī)院部分藥品加價幅度較大，超過公立醫(yī)院招標(biāo)價加價標(biāo)準(zhǔn)，部分醫(yī)院中藥材超標(biāo)準(zhǔn)加價，村衛(wèi)生室部分藥品零售價高于或低于進價。
3加強新農(nóng)合基金管理的建議
3.1加大醫(yī)療保險政策宣傳力度，完善籌資制度是做好新農(nóng)合工作的前提。
加大新農(nóng)合政策宣傳，做到家喻戶曉，人人都是新農(nóng)合政策宣傳員。隨著戶籍制度改革，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實現(xiàn)三個統(tǒng)一，即統(tǒng)一為一個部門管理，統(tǒng)一為一個繳費標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例，統(tǒng)一為一個部門管理參保人員信息，實現(xiàn)全民參保，全民享受國家醫(yī)療保險，提高居民的健康指數(shù)。進一步完善籌資制度和相關(guān)手續(xù)，縣新農(nóng)合管理辦公室、財政局、人壽保險公司應(yīng)加強溝通，密切配合，各負其責(zé)，認真核對參合人員名單與交費金額，避免出現(xiàn)多交或者漏登參保人員信息發(fā)生，解除參保人員后顧之憂。
3.2提高新農(nóng)合參合農(nóng)民受益率，是新農(nóng)合工作的目標(biāo)
《洛陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案》規(guī)定統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%。根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，在保證新農(nóng)合資金平穩(wěn)健康運行情況下，制定行之有效的新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案、住院重點指標(biāo)控制實施方案、門診統(tǒng)籌總額預(yù)付實施辦法，最大限度讓參合農(nóng)民受益，按照有關(guān)文件精神對新農(nóng)合資金進行科學(xué)分類，并對住院各項指標(biāo)進行重點檢測，確保新農(nóng)合基金安全健康運行。
3.3加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，是新農(nóng)合工作的重點
對住院病人的醫(yī)療費補償通過醫(yī)療機構(gòu)補償?shù)模^度檢查、過度醫(yī)療、小病大治、過度用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費等行為損害了廣大患者利益，給身心處于痛苦中的病人增加了不必要的經(jīng)濟負擔(dān)。解決過度醫(yī)療問題，首先要依靠政府部門積極介入，促進醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)藥流通體制、醫(yī)療保險制度的“三醫(yī)聯(lián)動”改革，建立切實可行的醫(yī)療補償機制，改變醫(yī)院逐利的醫(yī)療行為。其次要加大財政投入，辦好公立醫(yī)療機構(gòu)，減少其對醫(yī)療收費的依賴。改革醫(yī)院的收入分配制度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員靠高超的技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來取得較高的報酬，因病施治、合理用藥。第三，加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立醫(yī)療“誠信服務(wù)”理念，讓醫(yī)務(wù)人員真正樹立“救死扶傷”、“醫(yī)者父母心”的崇高理念。最后，醫(yī)療保險管理部門應(yīng)積極配合，完善醫(yī)保管理制度，并將監(jiān)管工作的重點放在遏制過度醫(yī)療上。
3.4加大藥品價格監(jiān)管力度，是做好新農(nóng)合工作的手段
加大價格監(jiān)督檢查和反壟斷執(zhí)法力度，依法嚴(yán)肅查處不正當(dāng)價格行為和價格壟斷行為，維護藥品市場正常競爭秩序。一方面各級價格主管部門要組織開展藥品價格專項檢查，加大處罰力度。另一方面強化社會監(jiān)督，充分發(fā)揮12358全國價格舉報管理信息系統(tǒng)的作用，建立全方位、多層次的價格監(jiān)督機制，正面引導(dǎo)市場價格秩序。
3.5建立信息化平臺，對基金管理實施全程監(jiān)控
盡快建立縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)管部門、財政部門、保險部門、金融部門的全面聯(lián)網(wǎng)，實時監(jiān)督防控，隨時掌握新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用情況、基金結(jié)余情況。這樣既保證了基金的公平、透明，更便于了解基金使用的進程，有利于建立基金預(yù)警系統(tǒng)，隨時發(fā)現(xiàn)基金在使用過程中的漏洞，從而保證基金的安全運行。
作者：李嫩紅 單位：欒川縣財政局
