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1資料與方法隨機抽取2005年6～9月豫南5家“二甲”醫院62個癇區出院病歷，每病區每月5份；同時抽取9份住院病人病芮區5份，兩項俞汁1550份。按照“療事故處理條例》的要求及衛生部下發的病歷書寫基本規范(試行)的相關規定對護理文進行審閱、分析。

2存在問題

2．1體溫

(1)繪制不規范，自涂改，點不圓，叉正，20．6％(320／1550)的體溫單訂／rJ刮痕跡(2)沒有按常規加洲體溫，發熱病人及手術后病人體溫力l1測不符合常規要求，8AM、8IM漏洲較多。(3)大、小便記錄與護理記錄不符，如：護理記錄卜有“4天未大便”、體溫單卻寫著“大便1次／d”，護理錄L有“留置管”、體溫單上卻寫著“小便4次／d”。(4)體溫繪制數值與四洲本原始記錄不符占11．6％(180／1550)，部分病歷體溫單繪有T、r、R數值，四測本無記錄，有編造數值的嫌疑。(5)藥物皮試陽性，在體溫單藥物過敏欄未記錄的有12()份，占7．7％。

2．2醫囑單

(1)護_f=簽名不規范，部分護士簽名字跡潦草，難以辨認。(2)臨時醫囑代簽現象普遍，如水前備皮、留置胃管及尿管、肌注術前針等均為處理醫囑的主班護士簽名，約物皮試也多為主班護士簽名。

2．3護記錄

(1)重點小突出，記錄醫療相關的內容多，護理問題記錄少。有的將醫囑內容全僦抄：寫病情欄內，如“切口砂袋力l1壓6h后去除，平臥6h后半臥位，BI、P、q1h洲6次平穩后改Bid測”。有的記錄屬I丟生的職責范圍，如“今FI換藥飲，切u愈合良好”等。其原因一足沒有針對人的護理題實施有關護理；二足由于工作忙，沒有時進行詳細記錄，能簡寫就簡寫；另外護I：認為一些日常T作不是什么重要內容沒有必要寫J。(2)雷I叫交班報告。護理記錄應足護I將觀察到的病人的豐嬰癥狀、體征以及采取的護措施、效果的記錄，小是需要卜一班護．L觀察或完成的工作。部分護L塒此概急清，護理記錄中出現“請下班繼續觀察病情變化”、“請于5PM給予20％H儒醇25O靜推”等內容。(3)語言描述不準確，上觀判斷多。如：“體差”、“喪情痛”、“精神好”、“未梢循環”、“尢恐懼心理”、“血高”、“病人發熱”等，可能與護士塒書寫內容理解不清，文字書寫基礎較有關。(4)醫學術語使用小當。女¨“自由體位”、“硬膜下麻醉”、“全身兀明顯外傷”、“術中剖一女嬰”等。(5)缺乏連貫性。如病人“嘔吐，遵醫囑肌注胃復安”后無效果評價記錄；入院時，右側肢體活動受限，壘出院無相關護理措施及效果記錄；“排尿困難，病人拒上尿管”后無病人是否排尿記錄；“留置尿管通暢”之前兀何時上尿管記錄。(6)病情觀察不細致，缺乏專科特點。如：腦出血、腦梗死病人尢浯言、肢體運動感覺情況記錄；腮腺炎、麻疹病人沒有腮腺腫痛、皮疹捎長情況記錄；有機磷農藥中毒病人無瞳孑L、出汗等相關情況記錄。可能是由于護士專業知識掌握不牢，對病人的1要癥狀、體征觀察不細致，譬敏護理記錄缺乏專科特所致(580份，占37．4％)。(7)與病歷中其他記錄不符。①與醫療記錄不符：醫療記錄肢體癱瘓，護理記錄兀記載；醫療記錄新乍兒畸形，護理記錄新生兒正常。⑦與體溫單矛盾：體溫單顯示脈搏短促，護理記錄“脈搏平穩”。③護理記錄本身前后矛盾：如“訴痛疼，安靜入睡”、“深昏迷，雙側瞳孔對光反射靈敏”。④與實際情況不符，如新生兒“出10天，步入病房”。(8)時間順序顛倒，共15份。如：8AM的護理記錄中出現“8AMT40~C遵醫囑肌注安痛定2ml半小時后T38．9℃”。(9)其他：楣欄不拿，字跡潦草，有錯別字，護士簽名不規范，缺護．十簽名等。

2．4手術護理記錄部分醫院無洗手護上，器械查對只有巡回護J的簽名；離室時間和意識情況、生命休征與病房護記錄小符。

3對策

3．1加強專業知識學習及定化素質堵養筆者調查的5家醫院護隊伍均以中々護：}：為主，由：史原陽還臺部分只經過短期培訓的幾學歷護L作往臨一線。他仃J的知水平已不能滿址療事、的發展及癇人的需蚤，要通過“一基”訓練、專題訓：座、護理查聘、々科知識J嗇圳、外出進修等=JI=_；式小斷提高其專業知識水甲，提高病情觀察及判斷處問題的能力，提高文字書寫水半，以證}，l理義{5}5寫的規范性、準確性。

3．2加強法律知識的學jJ和墑洲，范護理行為，減少護患糾紛的發經常組織護嬋人員學有火的法律法規，治療護理規范及常規，增強法律意識。護士站在法律的矗度重護理文書的書，格按照生部規定住護十的職責范l嗣全面、實、客觀、及時、準確地做好護理記錄。不做觀描述Lj評論，以樣觀數據為基礎，并突出本專、l特點川。培養事求足的作，“你所做的，做你所寫的”，字跡]整，修改方法符臺范要求，行南記錄者本人簽，臨時阪囑要南執行者答，以便馴1月確，防范護忠糾紛的發生。

3．3制定護文}5書：規范l干H關法律、法規的指導下，根據河南省護理學會護刪義}5l5巧頃鞋檢控標準，制定符合奪院戎際情況的護理文書朽寫范，對護理是}5忙的內窬、恪式、要求做出統。的規定，使護上實際工作中有章循，管者榆評比時仃據可依。

3．4嚴格護理文書書寫質量控制建由護理部j三任或副主任任組長，各科護：．j長及質挖護上組成的護理殳f5寫質量控制小組。每月到科室隨機抽圾住院病所，月底到病案窄枘取院病歷，塒照護理史書十5寫規范，進行榆、分忻。發艦問題及時反饋生科室，蟄求科窀分忻原因，及時改。護上長隨日l』檢查指導護十書護理義‘，并H每周安排固定時問審奄病協，塒癇的每•病歷匝量次責，嚴把質關，減少規范病歷fl現。

3．5應川激勵饑制，提高護I：規范書護義的信心和榮譽感通過評選護理文書書兵、展覽護理義書寫規范的病歷等方式，對寫優秀者進行精神、物匝獎勵，以提高護J書寫護理文書的積極性，同時電為護上之間J相學創造機會。