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1臨床問題的類型

1．1一般性問題主要由EBM初學(xué)實(shí)踐者提出，除了具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)外，往往需要有關(guān)人文科學(xué)、社會(huì)、心理學(xué)等學(xué)科的知識(shí)。

1．1．1涉及患者的一般知識(shí)性問題如性別、年齡、職業(yè)、收入、教育程度等等。

1.1.2涉及到所患疾病的基本問題如患者發(fā)病的誘因，發(fā)病的時(shí)間，發(fā)病的地點(diǎn)，存在的臨床癥狀，疾病發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)，主要的臨床表現(xiàn)，做過何種治療，治療的程度，當(dāng)前的用藥等等。

1．2特殊的臨床問題這是臨床醫(yī)生對(duì)患者的診治過程中，在充分掌握了患者病史、臨床體征、有關(guān)檢查資料后，通過臨床綜合分析，從專業(yè)的角度出發(fā)所找到的問題。

1.2．1患者存在的特殊問題這些問題不解決勢(shì)必會(huì)影響到對(duì)病人的正確臨床處理。如乳腺癌患者，對(duì)側(cè)乳房也檢測(cè)到有結(jié)節(jié)，那么，對(duì)于這個(gè)患者，提出”結(jié)節(jié)是良性還是惡性”就是一個(gè)十分重要的臨床問題，不能確定其性質(zhì)，就不能做出對(duì)對(duì)側(cè)乳房進(jìn)行保留或者切除的治療方案。

1.2．2干預(yù)如何進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，往往涉及到病因、誘因、危險(xiǎn)因素的暴露干預(yù)、診治、預(yù)后、病人的依從和理解等等。

1．2．3干預(yù)措施的選擇干預(yù)措施也有很多種，每一種措施都有其利弊，這就存在比較抉擇的問題了。例如對(duì)于乳腺癌患者，手術(shù)方式采取根治術(shù)、改良根治術(shù)還是保乳術(shù)，化療的次數(shù)和藥物，靶向治療和內(nèi)分泌治療用藥，放療的量和照射范圍等等。根據(jù)病情具體分析，將各種治療措施利弊詳細(xì)羅列比較+達(dá)到解決關(guān)鍵問題的目的，同時(shí)還要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)能力，與患者以及家屬充分溝通后進(jìn)行決策。

1．2．4干預(yù)后的結(jié)局問題應(yīng)該是EBM實(shí)踐者追求最佳結(jié)局所感興趣的問題。結(jié)局可以是癥狀改善、病情得到控制、徹底治愈，或者是生存率、死亡率的比例。以上四個(gè)環(huán)節(jié)是一個(gè)有機(jī)體，作為EBM實(shí)踐者在發(fā)現(xiàn)臨床問題的時(shí)候，一定要牢牢掌握住。

1．3患者所關(guān)心的問題應(yīng)該結(jié)合患者的具體情況提出問題。例如同一疾病不同年齡段的患者所關(guān)心的問題是不同的。以乳腺癌為例，不同年齡段患者關(guān)心的治療結(jié)局不一樣。70歲以上的患者最關(guān)心癌癥治愈和轉(zhuǎn)移的可能性，50歲以下的關(guān)心治療對(duì)形體的影響和對(duì)其性功能的影響，有陽性家族史的最關(guān)心的是該病是否有遺傳性。所以，我們要針對(duì)不要患者的不同情況提出臨床需要解決的問題。

2提出臨床問題的形式和方法

2.1提出臨床問題的形式

2．1．1一般性臨床問題

與患者或者患者疾病有關(guān)的問題，通常由詢問病史和體格檢查就可以得到。應(yīng)該包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過程。起病的情況及患病的時(shí)間，主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素。本次發(fā)病的有關(guān)病因(如感染)或誘因(如氣候變化、環(huán)境改變等)，患病過程中主要的癥狀加重、減輕或出現(xiàn)新的癥狀或其他癥狀。本次就診前作過什么檢查?結(jié)果如何?診斷什么病?作何治療?療效如何?就診前或人院前的一般精神狀況，既往的健康狀況和曾經(jīng)患過的疾病，尤其與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病。有無遺傳性疾病?

2．1．2特殊性的臨床問題

在臨床實(shí)踐中，患者與醫(yī)生均會(huì)在診斷、病因、治療、預(yù)后、預(yù)防等各個(gè)方而提出許多需要解決的臨床問題。本次求診需要解決的問題以及隨著病情變化產(chǎn)生的新問題。醫(yī)生或者醫(yī)學(xué)生可以對(duì)患者的每一項(xiàng)體征或者癥狀提}H問題。診斷方面的問題。對(duì)于初學(xué)者，在診斷方面常常提的問題是某個(gè)體征、癥狀或某項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查對(duì)于該疾病的診斷效率，即是提m有關(guān)診斷試驗(yàn)的敏感度、特異度等等問題，而對(duì)于有多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生常常提出的問題是某項(xiàng)檢查對(duì)于鑒別診斷方面的意義，并考慮其正確性、可靠性、可接受性、費(fèi)用、安全性等，進(jìn)一步找出最適合患者的檢查方法。治療方面。如何選擇利大于弊的治療方案?目前的常規(guī)療法及其對(duì)該患者有效性?有何不良反應(yīng)?有無替代療法?何種療法更適合患者?對(duì)患者的生存質(zhì)量、預(yù)后影響?效果與成本的性價(jià)比如何?患者的接受性?醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者病情提出建議，并在征求患者及家屬的意見基礎(chǔ)上做出治療決策。病因方面。如何識(shí)別疾病的原因、誘因和危險(xiǎn)因素?發(fā)病機(jī)制?遺傳因素?預(yù)后方面。病情病程的發(fā)展，可能的并發(fā)癥，癥狀改善、病情控制、治愈等等。

2.2提出臨床問題的方法

在臨床實(shí)踐中遇到難題并解決能力不足時(shí)，就要先抓好關(guān)鍵問題，針對(duì)問題去查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，選擇最佳證據(jù)，解決患者的問題。在查找臨床問題的方法卜，要注意涉及到的問題：①一定是與患者的診治最相關(guān)的。②一定對(duì)患者康復(fù)、提高生存質(zhì)量最有密切關(guān)系的。③一定與實(shí)踐EBM提高醫(yī)療水平最相關(guān)。④一定是臨床上最感興趣最有用的實(shí)踐⑤EBM中最為常見。

2．3針對(duì)病人實(shí)際情況提出問題

上述兩種類型的問題，對(duì)于學(xué)生來說前一類一般性問題可能會(huì)多一些，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生則側(cè)重于后一類問題。有些問題不需要查驗(yàn)資料就可以解答，但就教學(xué)而言，有必要提出．讓學(xué)生了解如何針對(duì)病人實(shí)際情況提出可回答問題。教育處方(educationalprescription)141，也就是提出患者急需解決的臨床問題，以便進(jìn)一步尋找答案。書寫教育處方，提出的問題必須是可回答的，而且是十分具體的落實(shí)到某一項(xiàng)治療措施，必須包含對(duì)象(某種疾病、癥狀、患者)、需要比較的治療手段，這樣檢索出來的結(jié)果，才能對(duì)臨床決策有所幫助。如，針對(duì)一個(gè)III期乳腺癌患者，就手術(shù)方案，提出的問題”采取完全根治術(shù)還是改良根治術(shù)，對(duì)于減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低死亡率、減少對(duì)側(cè)乳房患病率等方面哪一種方法更勝一籌”，以”完全根治術(shù)”、”改良根治術(shù)”分別作為關(guān)鍵詞，制定檢索策略檢索文獻(xiàn)，尋找答案。

3嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)

將收集到的文獻(xiàn)，從證據(jù)的真實(shí)性、重要性、實(shí)用性做出具體的評(píng)價(jià)，得出確切的結(jié)論。采用Harden等[51的方法，從以下6個(gè)方面評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)教育證據(jù)：①質(zhì)量(Quality)：證據(jù)好不好?②實(shí)用性(Utility)：教學(xué)方法或干預(yù)措施移植到其他情景時(shí)是否仍然實(shí)用?③范圍(Extent)：證據(jù)所涉及的范圍，來自某個(gè)或某幾個(gè)研究，還是大量的研究?⑧強(qiáng)度(Strength)：證據(jù)是否有力?⑤指標(biāo)(Target)：結(jié)局指標(biāo)是什么?測(cè)量的是什么?⑥情景(Setting)：證據(jù)來自什么階段的教育，什么專業(yè)，性別和年齡分布怎樣，地域和文化背景如何?對(duì)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)后，將會(huì)產(chǎn)生不同結(jié)果：①對(duì)患者有害的干預(yù)證據(jù)，堅(jiān)決不用②質(zhì)量不高的文獻(xiàn)，棄之③質(zhì)量可靠但對(duì)于患者無益的，也棄之④研究的結(jié)果尚難定論，當(dāng)為參考或者有待進(jìn)一步研究和探討⑤屬于最佳證據(jù)的，結(jié)合患者的具體臨床問題，指導(dǎo)臨床決策，解決患者的問題。收集到的文獻(xiàn)，還可以做系統(tǒng)評(píng)價(jià)(svstematicreview，SR)和meta分析(meta—analysis)，評(píng)價(jià)結(jié)論更為可靠。

4應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策

在這個(gè)階段中，臨床教師是EBM實(shí)施的主體，醫(yī)學(xué)生作為見習(xí)者全程參與臨床實(shí)踐過程。同時(shí)還可以結(jié)合臨床治療結(jié)果，理論聯(lián)系實(shí)際，加深對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的理解。注意將最佳證據(jù)用于對(duì)患者做相關(guān)決策的時(shí)候，一定遵循個(gè)體化原則，還有涉及到病患接受診治決策的價(jià)值取向和具體的醫(yī)療環(huán)境和條件，三者統(tǒng)一，才可能使得最佳決策得以實(shí)施。在具體的臨床教學(xué)中，臨床教師在學(xué)生收集資料和方式方法等方面提供更多的幫助與指導(dǎo)，扮演”導(dǎo)航員”的角色，通過設(shè)計(jì)有針對(duì)性的病案資料，科學(xué)引導(dǎo)學(xué)生討論、分析、思考，自己形成診斷，綜合檢索到的各方面的文獻(xiàn)，嘗試建立起最佳治療方案。循證醫(yī)學(xué)是遵循現(xiàn)代最佳醫(yī)學(xué)研究的證據(jù)(成果)，將其應(yīng)用于臨床對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)診治的一門學(xué)問，采用科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行嚴(yán)格的分析評(píng)價(jià)，是實(shí)用于具體臨床實(shí)踐的當(dāng)代科學(xué)證據(jù)，其重要性還在于隨著科學(xué)證據(jù)的進(jìn)步和完善而不斷更新，它還充分體現(xiàn)以人為本的原則，患者在接受臨床診治的過程中，可以參與決策，充分體現(xiàn)自己的價(jià)值取向和愿望，有助于構(gòu)建良好的醫(yī)患和諧互相依從關(guān)系。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，因此，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)認(rèn)為學(xué)生學(xué)到的技能加上臨床經(jīng)驗(yàn)的積累就是臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)，循證醫(yī)學(xué)則認(rèn)為學(xué)習(xí)知識(shí)同然重要，但掌握科學(xué)的方法更為關(guān)鍵。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)生不僅要具有扎實(shí)的基本功，善于總結(jié)和不斷豐富自己的f臨床經(jīng)驗(yàn)，而且還應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)和掌握循證醫(yī)學(xué)及其進(jìn)展，掌握快速高效攝取醫(yī)學(xué)信息和正確評(píng)價(jià)證據(jù)的方法和手段。因此，在臨床教學(xué)中，要注意培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)意識(shí)，提高使用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、解決I臨床問題的能力，將醫(yī)學(xué)研究結(jié)果用于臨床，為病人提供最佳醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也為日后的臨床科研工作積累選題，力爭(zhēng)使得自己的研究結(jié)果，能為臨床實(shí)踐提供貨真價(jià)實(shí)的證據(jù)。