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一、建構主義學習理論

建構主義(constructivism)，認知心理學派的一個分支。建構主義認為：世界是客觀存在的，但是對于世界的理解和賦予意義卻是每個人A己決定的。人們以A己的經驗為基礎來建構或解釋世界，由于各自的經驗及對經驗的信念不同，于是人們對世界的理解也就不同。建構主義學習理論認為J：知識不是通過教師傳授得到，而是學習者在一定的情景，即社會性背景下，借助其他人(包括教師和學習伙伴)的幫助，利用必要的學習材料，通過意義建構的方式而獲得。

二、建構主義學習觀用之于護理教育

1．學習是學習者主動地建構內部心理表征的過程，它不僅包括結構性的知識，而且包含大量非結構性的經驗背景：建構主義認為，在學習過程中，人腦并不是被動地記錄輸入的信息，而是以長期記憶積累的內容和已有的經驗為基礎，主動地對信息的意義進行建構。以慢性阻塞性肺疾病(COPD)為例，護生在基礎理論課中已經學習了該疾病的病因、病理、病理生理變化、主要治療措施、護理措施等，但這些知識在護生進入臨床接觸病人之前都不外乎是文字概念而已，只有等到真正接觸了病人，明白慢性病對于這些病人所造成的影響，并根據護生自我的經歷，形成對這些影響的信念，最終指導護生該以怎樣的態度和方法來對待這類病人。首先，臨床場景復雜，每個患病個體的病情、家庭及文化背景千差萬別，書本上教給護生了千萬種可能，需要靠護生的臨床推理決策能力及社會人際交往能力為背景，最終決策該對病人施以怎樣的醫療護理措施；其次，當護生真正在看到了COPD等慢性病對于病人的折磨除了軀體上的苦難、明白長期患病對一個人心靈的戕害，真正體會到心理護理對于此類病人的重要性，從而調動他們的積極性來解決這個難題，最終提升病人的生存質量，達到醫療護理的終極目標l6J。

2.學習過程同時包含兩方面的建構：(1)對新信息的理解，是通過運用已有的經驗，超越所提供的新信息而形成的；護生在臨床遇到的每一名病例，都是獨特不可以重復的，因此我們將遇到的每一位新病人都看作是一個新的信息，對新病人的護理措施正是建立在我們以往的理論學習經歷和實際護理病人的臨床工作經驗之上的。(2)從記憶系統中提取的信息本身，也要根據實際情況進行建構，也就是對原有經驗的重組和改造。例如，教科書介紹中國解放初期的抗結核病治療有非常好的效果，但接觸臨床后，學生會發現由于抗癆治療的療程較長、副作用較大，很多病人不按要求服藥，導致治療失敗，并且近年來，耐藥結核菌也越來越多見，因此學生會更好地理解WHO提出的DOTS(DirectlyObservedTreatmentShort—collrse)原則，幫助結核病人接受規范的治療，并且學生對于結核病的知識也在實踐中得到了更新和改進。

3．學習者以自己的方式建構于事物的理解，從而不同人看到的是事物的不同方面，不存在唯一的標準理解：建構主義強調，因為每個人都有獨特的個人經歷、性格特征和知識構成，因此客觀事物相對于個體的意義應該是不同的。例如同樣是面臨疼痛的處理，外科的護士會更多地考慮使用藥物鎮痛等方法，而精神科的護士會更愿意嘗試通過放松、音樂等方法來幫助病人克服疼痛。此外，護理是一門人文性質很強的學科，尤其在涉及到健康生命之于人生意義的時候，更不會存在一個標準的答案。例如，有的護生會主張病人積極治療以爭取哪怕是很小的一絲希望，期望能夠通過積極干預延長病人的生命，但有的護生則更傾向于讓病人接受姑息治療，盡可能在生命的最后時期維持病人一定的生活質量。

三、建構主義教學方法用之于護理教學

(一)認知靈活性理論和隨機通達教學(randomaccessinstruction)：認知靈活性理論(cognitiveflexibilitytheory)是建構主義的一個分支，主張一方面必須提供建構理解所需的基礎知識，同時又要留給護生廣闊的建構空間，讓他們有能力根據實際情況采取適當的策略。

1．結構不良領域(ill—structureddomain)知識的學習：

結構不良領域(也稱劣構)，有以下特點：(1)知識運用的每個實例中，都包含著許多應用廣泛的概念相互作用；(2)同類的各個具體實例之問所涉及的概念及其相互作用的模式有很大的差異。例如，對于護理診斷體溫過高的病人的護理，可能牽涉到的相互作用的概念有：體溫、感染、腦缺氧、體溫中樞、物理降溫、藥物降溫、臟器功能等等，然而對于同樣診斷為體溫過高的病人，有可能是因為腦缺氧導致丘腦體溫中樞受損造成的高熱，對病人的處理應該是盡快解決大腦的缺氧問題，并使用藥物、物理等降溫方式保護全身臟器功能；如果是由于感染引起的高熱病人，則首要的處理措施應該是控制感染、實施物理藥物降溫。因此可以認為，護理實踐領域是屬于劣構的范疇之內。斯皮羅(Spiro，1991)等人將學習分為初級學習和高級學習。初級學習階段，教師可以通過講授的方式促使學生掌握一定的基礎概念和理論，這個階段的教學目標要求學生達到對知識的識記，這種學習適用于結構良好領域(wel1structureddomain)(也稱良構)。到了高級學習階段，大量劣構知識開始出現，此刻的教學應以對知識的理解為基礎，通過師徒式的(apprenticeship)學習方式進行，對學習者解決具體領域的情境性問題的能力進行訓練。傳統教育模式非常強調初級學習階段，但是將初級學習階段的教學方法和教學目標推廣到高級學習階段正是其弊端之所在。

2．適合于高級學習的教學：隨機通達教學：

Spior提出的適合于高級學習的隨機通達教學認為：在學習過程中對于信息的建構可以從不同的角度人手，從而可以獲得不同方面的理解。并且，在運用已有知識解決實際問題時，存在著概念的復雜性和實例間的差異性，任何對事物的簡單理解都會漏掉事物的某些方面，而這些方面在另外一個情境中，或者從另外一個角度看時則可能是非常重要的。隨機通達教學就是要對同一內容的學習要多次進行，每次的情境都是經過了改組，而且著重點不同，要求學生著眼于問題的不同側面。這種反復絕非為鞏固知識而進行的簡單重復，因為每個情境中相同概念以不同的形式進行組合，并且結合進了不同的實際情境，達到訓練學生靈活應用概念知識解決實際問題的能力。例如，對于一個二尖瓣狹窄患者的護理，可以從以下幾個角度人手。首先，根據二尖瓣狹窄的病理生理變化可以對病人的各種癥狀進行分析，引入二尖瓣球囊擴張術的相關知識；其次，可以從二尖瓣狹窄所導致的胃腸靜脈淤血和血液灌流不足人手，探討對這類病人消化不良、食欲不振問題的護理；再者，從右心衰所引起的全身水腫引出對水腫病人的皮膚護理問題，最后，可以探討對二尖瓣狹窄引起急性心力衰竭病人的搶救配合和護理問題。可以看出，同樣是對二尖瓣狹窄這一病癥所進行的學習，可以由于側重點不同，而出現不同的教學重點，教會護生在真正面臨臨床情境時知道如何有清晰的全方位思維及如何解決問題。

(二)自上而下(top—down)教學設計及知識結構的網絡概念：

傳統教學模式主要以斯金納的操作性條件反射理論和加涅的學習層級說為基礎，其最大的特點就是教學“自下而上”開展。斯金納主張將知識劃分為一個個小步子，讓學生一步步地學習，最終掌握知識的整體。加涅認為知識是有層次結構的，教學要從低到高。建構主義學習理論認為傳統的自下而上的教學設計正是使教學過于簡單化的根源。建構主義教學倡導對于劣構知識“自上而下”的教學設計。即首先呈現整體性的任務，讓學生嘗試進行問題的解決，在此過程中，學生要自己發現完成整體任務所需的首先必須完成的子任務，以及完成各級任務所需的知識技能。在護理教育領域的“以問題為基礎的學習(problem—basedlearning，PBL)”即是以此為理論基礎。現今的護理教育，案例分析、PBL教學方法大多作為在某章節結束時候的總結和實踐，所占教學時數很少，根據構建主義學習理論，此種教學方法完全應該與初級知識傳授階段占有同樣重要的地位。布格非(JBrophy，1989)認為，教學的知識體系不能人為地劃分為嚴格的直線型層級，因為知識應該是圍繞著關鍵概念的網絡結構所組成的，包括了事實、概念以及有關的價值、意向、過程知識、條件知識等等。學習應該從網絡的任何部分開始。這一點與上述的隨機通達教學是完全一致的。

(三)情境性(拋錨性)教學(situatedoranchoredinstruction)：

建構主義教學理論批評傳統教學使學習去情境化的做法，提倡情境性教學J。首先，教學內容應該是具有一定難度而非過于簡單化的任務。由于解決問題所需要牽涉的理論技能往往牽涉甚廣，所以在高級學習階段，建構主義強調弱化學科界限，強調學科間的交叉。例如，我們可以給護生設置這樣的力臨床情境：對于慢性病患者的護理，要求護生鼓勵慢性病患者用藝術(唱歌、畫畫、寫詩、攝影、手工等)方式，來表達患慢性病的感受。對于這樣的要求，學生就會發現，除了護理專業教材上介紹的各種慢性病知識他們需要掌握以外，他們還應該對藝術表達、詮釋學等知識有一定了解，這樣的知識拓展是“護理是一門藝術”的充分展示。其次，所提出的任務一定要是情境性的，教學內容的重點不在于再現知識點，而在于引導學生實踐臨床專家解決問題的探索過程。最后，建構主義教學的評價方式采用的是融合式測驗(testintegrated)，反對獨立于教學過程的測試。護理教師可以從學生對獨特情境處理的全面、深入程度給學生進行等級劃分，這個時候的評分不宜過細，每個學生、每個護士都有自己的獨特視角和行事作風，只要在保證患者安全的前提下，允許護生的處理不盡相同，給予護生充分的建構空問。

(四)支架式教學(scaffolding)：

Scafolding是建筑業中的“腳手架”的意思。支架式教學以果斯基的“輔助學習”(assistedlearning)為基礎，人的對注意的調節、符號思維等高級心理機能在最初階段受外在文化的調節，而后才逐漸內化為學習者頭腦中的心理工具。也就是，學習的初級階段由護理教師引導，使護生掌握建構和內化所學的基礎理論知識。然后逐漸撤去支架，將管理調控學習的任務轉交給護生自己。以壓瘡護理為例，將支架式教學分為以下幾個環節：(1)搭腳手架一圍繞主題，給護生講解基本概念：壓瘡、發生壓瘡的原因、壓瘡的分期、壓瘡的護理原則等；(2)進人情境一給出臨床病例，任意以某一個知識點(腳手架中的任意一個節點)為切人點引導護生進入分析階段；(3)獨力探索一讓護生從自己的角度分析護理問題并提出相應的護理措施，如從壓瘡的預防人手(討論如何確定發生壓瘡的高危人群、睡氣墊床等)，或者從壓瘡的治療著眼(創面局部制劑的應用等)，教師的指導要適時，開始可以多一些，然后逐漸減少；(4)協作學習一與同學一起討論，可以對自我的知識構成進行補充和澄清，幫助最終完成對所學知識的意義建構；(5)支架式教學的考核內容重點看護生是否在學習過程中充分展示了其自主性、對學習小組是否有積極的貢獻、是否完成了對所學知識的意義建構：即對壓瘡這種疾病的情緒體驗、對壓瘡病人的心理關愛等。教與學是一個非常復雜的過程，建構主義學習理論強調學習者對客觀的知識形成意義構建，突顯學習者的主體地位，對護理這樣一門人文屬性極強的學科有很重大的指導意義。護理教師應該多采用將情境化的實例教學，突破傳統教學模式的局限，在護生構建知識構架與構建對客觀世界的意義的時候，起到恰當的引導作用”。