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摘要：［目的］探討健康教育在甲狀腺惡性腫瘤臨床護理路徑中的應用。［方法］對住院的503例甲狀腺惡性腫瘤病人按照甲狀腺惡性腫瘤的臨床護理路徑及標準健康教育計劃，對病人預約住院階段、術前準備、術后恢復期、131I治療前期等進行健康宣教，并對其出院前康復、出院后隨訪等進行指導。［結果］503例按制定的臨床護理路徑和標準健康教育計劃進行了相關的宣教指導。在計劃實施過程中1例在預約階段未能戒煙，2例在131I治療前期準備中因未能及時停藥而延期治療，1例在131I治療后重新服藥時因錯服劑量而引起心率加快，其余病人均能按健康教育計劃完成各階段診療計劃。［結論］在甲狀腺惡性腫瘤臨床護理路徑中建立和實施健康教育計劃，可在短期內提高病人對疾病的認知水平，滿足病人對自身疾病的知情權，提高診療的依從性，促進病人的康復。

關鍵詞：甲狀腺惡性腫瘤；健康教育；臨床護理路徑

臨床路徑（CP）是由醫生、護士和其他人員對一定的診斷和手術做出最適當有序的和有時間性的治療計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的照顧品質［1］。我院自2011年起在甲狀腺惡性腫瘤的診療逐步建立了較完善的臨床路徑，并將CP的理念引入了臨床護理工作，尤其是強調了通過制定準確的護理計劃和健康教育計劃，以配合標準臨床路徑診療計劃及圍術期護理路徑，更好地為病人提供醫療和康復服務。2014年7月—2014年12月收治的503例行甲狀腺惡性腫瘤手術病人實施標準健康教育，效果滿意?，F介紹如下。

1臨床資料

2014年7月—2014年12月收治的甲狀腺惡性腫瘤手術病人503例，352例病人術前經細胞學細針穿刺病理確診，151例為超聲高度懷疑入院手術；術后病理診斷為甲狀腺惡性腫瘤。手術時病人均施行全身麻醉；行甲狀腺全切術14例，甲狀腺全切術＋一側或雙側中央區淋巴結清掃術232例，甲狀腺單側切除術＋同側中央區淋巴結清掃術204例，甲狀腺全切術＋一側頸部淋巴結清掃術43例。術后15h出現出血1例，經及時回手術室清創止血后恢復良好；手足麻木8例，經補充鈣劑后癥狀消失；接受放射性碘治療285例。

2健康教育流程

配合甲狀腺惡性腫瘤標準臨床路徑診療計劃及圍術期護理路徑，健康教育流程貫穿于甲狀腺惡性腫瘤病人的預約住院階段（入院前1周～3周）、術前準備（住院1d～3d）、術后恢復期宣教（手術日至術后1d～5d）、131I治療前期準備、出院前康復指導（術后5d～6d）、出院后1周隨訪指導和監測隨訪2年。

2．1預約住院階段

甲狀腺惡性腫瘤為擇期手術，病人可選擇合適的時間住院。門診預約護士在為病人預約住院時間時，對于經病理針吸細胞學診斷已確診的病人，應根據病人的情況盡快安排手術時間，同時給予心理干預。初步了解病人的血壓、血糖等與手術相關情況；建議女性病人避開生理期，吸煙者戒煙1周～2周；指導病人居家練習手術體位，時間從10min開始，逐步延長（不適即止，有家人看護）；告知住院時需要攜帶的物品、費用等，并給予書面宣教單供病人及家屬參考。

2．2術前準備

2．2．1相關檢查宣教

甲狀腺惡性腫瘤的臨床路徑規定了必查項目（一般為術前常規檢查項目）和根據病情選擇檢查項目（如CT、氣管的正側位片、肺功能等）。臨床護士需要及時評估病人術前的相關檢查情況，并根據醫囑與病人通過有效溝通，讓病人明白接受相關檢查的意義、目的等。必查項目采取多病人集中宣教，選查項目采用一對一指導方式，幫助病人及時完成術前的相關檢查。本組256例病人術前增加了頸部CT檢查以明確腫瘤與頸部大血管關系，同時了解淋巴結情況；15例病人進行了氣管正側位拍片以了解氣管受壓情況。按臨床路徑，各項檢查報告單應于當天下午送達病區，并經臨床護士查核后及時向病人告知檢查結果，滿足病人對自己身體狀況認識需求，以安撫病人的情緒。

2．2．2常規心理支持

考慮到分化型甲狀腺癌（DTC）的惡性程度較低，且通過早期手術或術后131I治療，可取得良好效果，經治醫師一般會在術前將病情告知病人。對術前超聲檢查高度懷疑為甲狀腺惡性腫瘤和病理已明確診斷為分化型甲狀腺癌的病人，按護理路徑常規給予心理支持，并可根據病人的情況，將心理干預提前到預約時段。本組病例中有2例病人因家屬強烈要求而未在術前告知病情，其他病人對自己病情在入院時均有不同程度的了解。有1例病人了解自己病情后，情緒低落，失眠，不思飲食，床位護士及護士長、科主任及時到床邊進行心理指導，幫助病人了解疾病的發生、發展、轉歸，讓其放下思想負擔，坦然面對手術。

2．2．3術前宣教

一般在入院當天或入院后1d或2d開展。根據床位醫師的手術醫囑，由責任護士對病人采取集體講解或一對一指導等方式進行術前宣教。如手術、麻醉知識、術前準備項目（禁食、水時間、皮膚準備、排空膀胱、貴重物品交家屬保管）、術后不適、引流管護理等常規項目采用集體宣教。對需要做頸部淋巴結清掃術的病人，則采用一對一方式，詳細講解圍術期的配合，讓病人了解在醫生在選擇手術切口時，既會考慮手術的需要，又會充分權衡病人的美觀感受等，告訴病人術后引流管全部接中心負壓吸引，會給生活帶來不便，讓病人形成初步認識，做好迎接手術的心理準備。2．2．4手術日宣教宣教的重點是做好對病人的關心，檢查各項術前準備是否到位，生命體征是否穩定，以及義齒是否取下、貴重物品請家屬妥善保管等。如需注射術前針者（一般不用），則提醒病人要臥床休息，下床需有人攙扶防止跌傷，并及時詢問病人是否有其他特殊情況等。

2．3術后恢復期宣教

術后1d～5d，除按臨床路徑做好常規醫護工作外，應重點在以下方面進行宣教。①向病人或家屬交代麻醉后注意事項，囑咐病人出現手麻、腳麻等不適及時告知醫護人員。②指導病人術后第1次飲水、進食流質，做吞咽動作功能恢復鍛煉，以及如何有效咳嗽、防止發生嗆咳，引起傷口疼痛或出血。指導病人注意切口的保護；指導病人配合體位調整、頭頸部制動等，防止頸部后仰牽拉傷口導致疼痛或其他意外發生。③講解術后切口引流的目的、管道護理的注意事項，以及拔管前后如何進行功能鍛煉等。④講解術后靜脈輸液的目的、作用。⑤交代家屬不可在監護儀邊使用手機、電腦，以免干擾心電監測。

2．4131I治療前期準備

對行甲狀腺全切及淋巴結清掃的病人，一般需在術后常規進行后續的131I治療［2］。在病人出院前，責任護士等應及時與治療科室聯系，為病人預約治療時間，講解與治療相關的飲食知識及停藥時間，簡單介紹131I治療的相關知識，并由治療科室提供書面指導材料一份，以方便病人及時接受131I治療。本組病例中有285例病人術后進行了131I治療，但其中2例病人因指導不到位等原因，未能及時停藥，延長了服藥時間，造成病人的不便以及131I的浪費。

2．5出院前宣教

甲狀腺惡性腫瘤病人術后2年時間需要進行治療或監測隨訪。因此，應將手術后的后續治療與隨訪的目的、意義等盡可能詳細地向病人及其家屬進行講解指導。①疾病知識指導：對甲狀腺惡性腫瘤的病人詳盡指導對疾病的認識、后續131I治療知識及監測時間、隨訪意義。②藥物指導：病人需要終身服用甲狀腺激素，在指導按時服藥時，首先告訴服藥的劑量，其次才是數量（藥物規格不同），防止病人再次開藥時因規格的不同錯服藥。本組1例病人仍然因劑量從50μg變成100μg而錯服，其心率加快后及時電話咨詢，未出現嚴重危害。③切口保護與頸部功能鍛煉：拆線后1周內不沾水，不穿高領衣服，防止切口摩擦，強調加強吞咽及頸部功能鍛煉的重要性，防止瘢痕粘連，導致不適。④復診時間：需要進行131I治療的病人出院后按照預約時間到治療科室進行相關檢查，避免在短期內重復檢查。單側甲狀腺切除的病人按照常規在外科門診復查。

2．6隨訪指導

出院1周，由本院專職人員就病人居家遵醫情況進行電話隨訪，內容包括傷口情況、并發癥情況、服藥情況、復診時間及醫護人員的服務情況。本組病人對護理服務滿意度達到98％，居家服藥正確。病人術后1年～2年屬于監測隨訪期。131I去除治療后，可通過測定Tg水平和131I顯像早期發現DTC轉移灶和用131I治療轉移灶［2］。責任護士要配合醫師為病人制定隨訪和治療方案，并在去除治療后3個月～6個月隨訪，評價療效。如甲狀腺去除完全，未發現轉移灶，則1年后隨訪，1年后隨訪陰性，則2年后隨訪，如陰性，間隔時間適當延長。本組病例通過電話跟蹤1個月～3個月的出院病人全部完成了3個月的隨訪。

3體會

實施甲狀腺惡性腫瘤臨床路徑可保證病人所接受的診療項目標準化、規范化、程序化，減少診療過程的隨意化；而在CP的平臺上建立護理路徑及健康教育計劃，將護理服務前移到預約階段及延伸到出院后2年，不僅規范了護理服務行為，同時，通過系統全面、全程的健康教育，可在短期內提高病人對疾病的認知水平，滿足病人對自身疾病的知情權，提高診療的依從性，對惡性腫瘤病人一對一的宣教，一方面保護了病人的隱私，一方面對病人進行的重點健康教育并及時評估，幫助病人強化記憶，在今后較長隨訪期內，病人可按照隨訪方案按時進行監測，從而有效促進病人的康復。

參考文獻：

［1］臨床路徑編委會．臨床路徑管理匯編［M］．北京：科學技術出版社，2000：10－11

［2］中華醫學會．臨床技術操作規范核醫學分冊［M］．北京：人民軍醫出版社，2004：3．

作者：劉云 曹亞琴 尹萍 單位：江蘇省原子醫學研究所附屬江原醫院