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第一章總則

第一條新型農村合作醫療定點醫療機構是指*家縣“合管委”批準，已登記取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構按照合作醫療管理的有關規定，為參加新型農村合作醫療的農民提供基本醫療服務的醫療機構。

第二條為了規范和加強我縣新型農村合作醫療定點醫療機構的管理，滿足參加新型農村合作醫療農民的預防、保健、醫療需求，確保醫療質量和醫療安全，方便農民就醫，合理控制醫療費用，切實減輕農民醫療負擔，根據《云南省新型農村合作醫療定點醫療機構暫行管理辦法》和《巧家縣新型農村合作醫療實施方案》等有關規定，制訂本制度。

第二章原則和設置條件

第三條確定定點醫療機構的基本原則是：有利于提供參合農民的基本醫療服務，方便參合農民就診和便于管理；有利于促進醫療資源優化配置，提高醫療資源的利用效率；有利于促進醫療機構合理競爭，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。

第四條定點醫療機構應具備以下基本條件：

(一)持有有效的醫療機構執業許可證；

(二)遵守國家衛生法律法規和行政部門的規章制度；

(三)嚴格執行省級有關部門規定的醫療服務和藥品價格政策；

(四)嚴格執行新型農村合作醫療制度的有關政策規定,接受衛生行政部門的監督檢查,認真履行與新型農村合作醫療管理和經辦機構簽訂的協議;

(五)建立健全與新型農村合作醫療制度相適應的內部管理制度，配有必要的專(兼)職管理人員。

(六)縣、鄉級定點醫療機構應配備有新型農村合作醫療信息管理系統。

第三章執業和義務

第五條定點醫療機構執業,要自覺遵守國家法律、法規和醫療技術規范，認真執行巧家縣新型農村合作醫療管理的各項政策、規定和制度。并與縣合管辦簽訂合作醫療服務協議書，切實履行協議內容要求。

第六條定點醫療機構應在本單位顯著位置懸掛由縣合管辦統一制作的《新型農村合作醫療定點醫療機構》標牌，并妥善保管，不得轉讓或損壞。標牌制作成本費用由定點醫療機構支付。

第七條定點醫療機構要不斷加強行業作風建設，為參合農民提供安全、優質、便捷、價廉的醫療服務。對危重病人要立即搶救,對限于設備或者技術條件不能診治的病人,應當及時轉診。

第八條定點醫療機構要按照《巧家縣新型農村合作醫療實施方案》的要求，在本單位的顯要位置公示新型農村合作醫療的有關資料。公示內容如下：

(一)本機構醫療服務收費項目及收費標準；

(二)新型農村合作醫療基本用藥目錄及價格標準；

(三)新型農村合作醫療參合人員就診流程和減免報銷規定；

(四)巧家縣新型農村合作醫療不予減免報銷的范圍；

(五)定期擇重公示新型農村合作醫療門診減免和住院補償情況；（縣級定點醫療機構每月、鄉級定點醫療機構每半月、村衛生所每周公布一次減免補償情況）

第九條定點醫療機構為參加新型農村合作醫療的農民提供醫療服務時，要正確書寫醫療文書，要使用由縣合管辦統一制作的專用處方、轉診證明、表、卡、冊、臺帳等，并按時按要求上報結算資金相關資料。

第十條定點醫療機構必須執行《云南省新型農村合作醫療基本用藥目錄》，因病施治，合理用藥，合理收費，控制貴重藥品的使用，嚴格掌握藥量，杜絕人情方、大處方。

（一）鄉級和村級門診應嚴格控制門診處方值。村級月平均處方值不得超過25元，處方平均用藥不得超過5種（糖鹽水除外），抗生素不得超過2種；鄉級月平均處方值不得超過35元；超出部分由醫療機構和當事人自己承擔，合作醫療基金不予支付。定點醫療機構不得以重復掛號、分解處方等手段增加掛號數、降低處方值。

（二）處方用藥量應按照一般疾病3天量，慢性疾病7天量，出院帶藥也必須參照此劑量執行。

（三）合作醫療基本用藥目錄內的同類藥品（通用名相同，商品名或生產廠家不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合GMP標準）的情況下，定點醫院應選擇療效好、價格較低的品種。

（四）定點醫療機構為就診參合患者提供合作醫療基本用藥目錄外的藥品時應征得患者及其家屬同意，其費用合作醫療基金不予支付。

(五)定點醫療機構住院所發生的自費藥品支出占醫療總費用的比例縣級醫院應嚴格控制在7%以內，鄉級醫院應嚴格控制在5%以內。

第十一條定點醫療機構必須為參合患者提供符合巧家縣新型農村合作醫療規定的標準床位，超出標準部分的床位費合作醫療基金不予補償。

（一）門診輸液：村級定點醫療機構每人每天輸液觀察床位費補償標準為2元，鄉級定點醫療機構每人每天輸液觀察床位費補償標準為3元。

（二）住院：鄉級定點醫療機構每人每天床位費補償標準為8元，縣級定點醫療機構每人每天床位費補償標準為12元。

第十二條定點醫療機構應堅持“以病人為中心”的服務宗旨，熱忱為參加新型農村合作醫療的農民服務；應在本單位顯要位置設置“農村合作醫療咨詢服務臺”、“農村合作醫療政策宣傳欄”和“農村合作醫療投訴箱”，參加新型農村合作醫療的農民投訴定點醫院工作人員態度惡劣的，定點醫院應認真查實，并按有關規定嚴肅處理。

第十三條定點醫療機構對參合人員的醫療費用要單獨建賬，并有義務提供審核費用所需的診治資料及賬目清單。

第十四條定點醫療機構要如實為參合者提供處方、病歷、統一收費憑據、診療和藥品費用清單、轉診證明等相關材料。嚴禁開據假證明、假處方、假病歷、假票據套騙合作醫療基金的行為。

第十五條定點醫療機構應為參合農民建立門診及住院檔案資料，并單獨存放、妥善保管，門診處方至少保存二年，住院病歷至少保存十五年。

第四章管理、審核和報銷

第十六條定點醫療機構要積極主動地配合縣、鄉(鎮)合管辦搞好各項管理工作。要按照《巧家縣新型農村合作醫療實施方案》和相關制度及要求及時做好各種報表編制和相關資料的整理、歸檔和保管工作，按時上報新型農村合作醫療信息資料。

第十七條定點醫療機構及其醫務人員應積極宣傳和自覺執行合作醫療政策，遵守合作醫療有關制度和規定；把合作醫療工作納入醫院責任目標管理，制定合作醫療工作方案和管理制度；有院領導分管，有專(兼)職管理人員負責新型農村合作醫療費用減免補償的審核工作。審核人員的主要職責是：

(一)審核就診的參合人員是否人、證、歷相符；

(二)審核新型農村合作醫療有關處方用藥、檢查化驗、住院診治等醫療行為是否符合規定；

(三)審核參合人員門診或住院減免補償情況；

第十八條定點醫療機構違反新型農村合作醫療有關規定，超范圍、超標準、重復補償或錯報、虛報、套取合作醫療基金而造成合作醫療基金損失的，所損失的資金縣合管辦將從定點醫療機構上報的結算金額中扣除，由定點醫療機構承擔，不得向患者收取。同時還將按照《巧家縣新型農村合作醫療管理獎懲辦法》的相關規定追究當事人、責任人和領導責任。

第十九條定點醫療機構必須按照有關藥品管理的法律、法規，加強藥品管理，對違反巧家縣藥品采購限價規定，所售藥品價格高于定價的，差額部分合作醫療基金不予支付，定點醫院不得變通給參合農民負擔，應由定點醫院自行承擔。

第二十條定點醫療機構為參合農民提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關醫療費用合作醫療基金不予支付，由定點醫療機構自行承擔。

第二十一條縣內定點醫療機構對參合農民的醫療費用實行現場減免或補償。村級實行門診減免（家庭賬戶支付和按比例30%的門診減免）；鄉級實行門診減免和住院補償（門診家庭賬戶支付和按比例20%的門診減免，住院除起付金100元外按50%的比例補償）；參合患者在縣級定點醫療機構就診實行住院補償（醫藥費用除起付金200元外，按30%的比例補償），定點醫療機構管理人員并對其醫療費用進行初審后，按規定時限上報“縣合管辦”。

第二十二條縣外定點醫療機構住院治療的醫療費用不實行現場減免，其醫療費用實行報銷，患者出院后回戶口所在地的鄉（鎮）合管站按市級以上報銷規定直接報銷（除起付金500元外，按20%的比例報銷）。

第二十三條定點醫療機構對參合患者就診或住院治愈出院所發生的醫療費用實行單病種限價收費，如正常分娩縣級定點醫療機構限價500元以內，補償報銷250元；鄉（鎮）衛生院限價350元以內，補償報銷200元；因特殊情況確需在村衛生室分娩的,其發生醫藥費限價250元以內，按村級門診減免比例（30%）給予門診減免補償。

第五章不予減免、報銷的范圍

第二十四條定點醫療機構向參合農民提供下列巧家縣新型農村合作醫療不予減免報銷的診療服務時，應征得參合農民或其家屬同意，其合作醫療基金不予支付。

（一）非參合農民的醫藥費用和參合農民在非定點醫療機構就診或未經批準在上級定點醫療機構就診產生的醫藥費用。

（二）與所患疾病診斷無關的輔助檢查費用，治療費和處方藥品與診斷不符的藥品費用。

（三）用藥超出《云南省新型農村合作醫療基本用藥目錄》的藥品。因自身疾病需要麻醉藥品、精神類藥品，按國家有關麻醉藥品管理使用規定辦理。

（四）非計劃生育孕檢、人流、引產費用，性傳播疾病所發生的醫藥費用。

（五）參合人員因酗酒、服毒、自殺、他殺、自殘、行兇、打架斗毆、公傷、交通事故、醫療事故、集體性食物中毒而發生的醫藥費用；因違法被拘留、逮捕和服刑期間發生的醫療費用。

（六）非尿毒癥的血液透析、腹膜透析、血液磁化降血脂治療。

（七）住院期間發生的非醫療性費用：如特別護理、超標床位費、手術病人安全保險費、陪護費、陪客水電費、空調費、出診費、點名手術附加費、交通費、急救車費、清單打印費、病情證明費、出生證費、營養費等雜費。

（八）各類美容、整形、矯形（小兒麻痹、先天性髖關節脫位除外）手術產生的費用：如缺陷修補、斜視、單眼皮、雀斑、口吃、染發、狐臭，假牙、口腔正畸、驗光配鏡、近視眼矯正術、助聽器。拐杖、輪椅、磁療器等。

（九）各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用；各種自用的保健、按摩等費用。

（十）住院期間病人使用的一次性生活消耗品：尿壺、盆、桶、一次性便盆、尿墊、尿布、衛生紙、一次性鞋套、潔凈袋等。

（十一）急診室留觀、家庭病床、療養院、醫院康復科的一切費用；

（十二）各種疫苗類生物制品（如：狂犬、乙肝、流感、百日咳）；

（十三）批號為“健”字號、“食”字號及各類滋補藥酒、膏、片、露、口服液、丸、膠囊等滋補保健品。

（十四）嚴格控制濫開貴重藥品，因病情確實需要，凡每針（支、盒）50元以上的針藥，患者必須簽字認可同意，方可使用。鄉（鎮）衛生院使用人血白蛋白須實行申報制。（由使用醫生申請，經醫院領導批準，報縣合管辦備案）

（十五）貴重中藥材（單價超過120元/公斤），可作為食品食用的中藥材單味使用不予報銷。

（十六）傳染病暴發流行及自然災害等突發事件造成的大范圍傷病的醫療救治費用，按有關規定處理。

（十七）發生醫療事故或醫療糾紛所發生的醫療費用，有第三者責任時所發生的醫療費用，其費用不予支付。

第六章獎勵

第二十五條為了加強對定點醫療機構的管理，保障合作醫療制度能長期、持續、健康的發展，對規范管理，按規定、按要求、按質按量完成新農合工作的單位或個人給予獎勵。

第二十六條對堅持原則、合理診斷、合理用藥、合理治療、合理收費，未違反新農合管理規定的單位或個人給予獎勵。

第二十七條對工作勤奮、刻苦學習、技術過硬、服務態度好、服務質量高，深受群眾歡迎的醫療機構或醫務人員給予獎勵。

第七章處罰

第二十八條定點醫療機構有下列情形的，縣合管辦或鄉合管站將責令其限期改正，情節嚴重的或限期不整改的將對單位給予所造成損失5-10倍的經濟處罰，單位領導和直接責任者給予所造成損失3-5倍的經濟處罰。同時對直接責任者視其情節輕重給予當年履職考核不合格、取消晉職晉升、提拔調動、評選先進資格、取消行醫資格、撤消服務、調離原單位或其它行政處分。構成犯罪的移交司法機關處理等。

（一）不履行巧家縣新型農村合作醫療公示要求，限期不整改的；

（二）單位或個人違規操作，違反法律法規，不擬行協議內容的；

(三)編造假處方、假病歷、出據假發票、假證明套取合作醫療基金，經入戶抽查核實的；

(四)診治或費用結算時不校驗參合農民的“新型農村合作醫療證”和“身份證明”，將非參合人員的醫療費用列入新型農村合作醫療基金支付范圍支付的；

(五)弄虛作假套取合作醫療資金或造成合作醫療基金損失的；

(六)將不符合住院條件的參合人員收住入院或將符合出院條件應予出院的參合人員繼續滯留住院、掛床的；

(七)違反新型農村合作醫療基本用藥目錄和診療服務規定的；

(八)不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整，與發生的醫療費用不符的，或發生的醫療費與病情不符的；

(九)接診時不審閱參合人員以前的病歷記載，重復給藥，非診療需要進行檢查、治療或重復檢查、治療的；

(十)違反收費規定，擅自提高收費標準，擴大或分解收費項目，不執行國家規定的藥品價格，造成新型農村合作醫療基金損失的；

(十一)違反醫療原則進行不合理檢查、不合理用藥、不合理治療、不按處方劑量規定，超量給藥的，甚至造成醫療事故的；

(十二)將新型農村合作醫療基金支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健食品和用品的；

(十三)將自費藥品與列入新型農村合作醫療用藥范圍的藥品混淆計價的；

(十四)允許或縱容采用冒名就診、掛名住院的；

(十五)醫務人員接診參合患者服務態度較差，被群眾舉報且情況屬實的；

（十六）其他違反新型農村合作醫療管理規定的行為。