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第一章總則

第一條:為了進一步做好我縣新型農村合作醫療工作，增強新型農村合作醫療的科學性、規范性、完整性、實效性管理,確保合作醫療工作有序、健康發展。根據衛生部、民政部、財政部、國家中醫藥管理局《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》和省、市有關文件精神，結合我縣的實際特制定本方案。

第二條:新型農村合作醫療制度是指由政府組織,農民自愿參加，實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合，以大病統籌為主的農民互助共濟的醫療制度，是農村社會保障體系的重要組成部分。

第三條:指導思想是貫徹以人為本的科學發展觀思想，發揮新農合制度互助共濟作用，體現十七大提出的解決農村居民基本醫療衛生保健問題，增強參合農民的健康意識，引導參合農民有病早治，逐步擴大受益面。

第四條:基本原則是以收定支，收支平衡；以住院補償為主、兼顧受益面；相對統一，分類指導，盡力保障，規范運行；正確引導病人流向，合理利用基層衛生資源。

第五條:我縣新型農村合作醫療補償模式為住院統籌+門診統籌。

第二章基金籌集

第六條:新型農村合作醫療實行“五級籌資、統一管理”，即中央財政、省財政、市財政、縣財政和農民個人五級籌資，所籌基金一律存入昔陽縣新型農村合作醫療基金專用帳戶，由縣新型農村合作醫療管理委員會委托縣財政局監督管理。

第七條:1、籌資水平：隨著各級財政補助的增加，個人繳費亦相應增加，度參加新型農村合作醫療的個人籌資部分每人每年30元，中央、省、市、縣四級財政對每個參合農民每年分別補助60元、30元、15元、15元，共計150元。2、當年全縣特困戶、五保戶、優撫對象憑證件個人出資部分由民政局承擔。3、資金籌集的具體工作由鄉鎮、村負責落實，做到鄉不漏村、村不漏戶、戶不漏人。以戶口本為準，一戶一證，不得分戶多證。

第八條:新型農村合作醫療基金由縣政府組織，各鄉（鎮）人民政府負責籌集。度合作醫療個人籌資部分于2月9日前進入縣財政新型農村合作醫療基金專戶。

第九條：新型農村合作醫療基金收款票據一律使用財政部門監制的專用收款憑證，個人部分統一使用《省新型農村合作醫療個人參合收款收據》，每戶一份，收據由縣財政局會同縣衛生局管理和核銷。

第三章基金用途

第十條：新農合基金只能用于參合農民醫療費用補償，按基金的用途可分兩大類：風險基金、統籌基金。

第十一條：風險基金。風險基金是專項儲備資金，主要用于彌補合作醫療基金非正常超支的臨時周轉困難等。風險基金分年度從合作醫療基金中按比例提取。按當年籌資總額的3%提取。風險基金的規模應保持在當年籌資總額的10%左右，達到規定規模后不再繼續提取。

第十二條：統籌基金。統籌基金是用于補償參合農民門診和住院醫藥費用的基金，分為住院統籌基金和門診統籌基金兩部分，二者在特殊情況下可以互相轉化使用。住院統籌及風險基金占110元，門診統籌基金占40元。住院統籌基金主要用于參合農民住院費用、大病門診醫藥費用、住院分娩的補償，正常產住院分娩實行定額補助，剖宮產按同級醫院住院進行補償。門診統籌基金用于一般疾病的門診醫藥費和慢性病大額門診醫藥費補償。

第十三條：住院補償

（一）起付線:住院補償不設零起付。同一參合農民同年度在定點醫療機構再次住院的，應再次扣除起付線費用。因同一種疾病連續轉院治療時，只需計算其中最高級別醫院的一次起付線。14周歲以下兒童住院的，補償起付線在同級定點醫療機構補償起付線基礎上降低50%。

（二）封頂線：每人每年5萬元。不分醫療機構級別，全年累計計算（包括住院補償、門診補償、正常產住院分娩補償和住院二次補償等）。錯過繳費期新生兒患病住院醫藥費補償與參合母親合計一個封頂線。

（三）補償比例：

起付線補償比

鄉級10070%

縣級20060%

市級50055%

市以上80045%

（四）住院分娩補償

1、參合孕產婦正常產住院分娩，執行定額補助，補助標準為每例300元。

2、對伴有產科并發癥或合并癥的孕產婦，其住院分娩醫療費用的補助按所住醫院的級別標準進行補償，同時不再享受住院分娩定額補助。

（五）大病門診補償

惡性腫瘤（放、化療）、白血病、慢性腎功能衰竭透析期等特殊病種的大額門診治療費用參照同級住院標準補償，不設起付線。

第十四條：門診補償

（一）一般門診補償

1、起付線：不設起付線，執行零起付。

2、補償比例：按門診醫藥費用的40%補償。

3、封頂線：每人年度封頂線為100元,鄉鎮衛生院次均處方為45元,村衛生所次均處方為30元。

4、補償范圍及補償限額。（1）新農合基本用藥與醫療服務項目。（2）定點醫療機構為本縣內的所有鄉、村兩級定點醫療機構，為避免統計失誤，在本鄉可異村就診，不在本鄉的參合農民患病后只能在居住地鄉鎮衛生院就診，在異鄉村所就診者不予補償。

5、門診補償的管理。鄉鎮新農合派出機構和村衛生室要建立門診補償臺賬，嚴格審核合作醫療門診醫療費用補償情況，做到門診醫療補償登記表、合作醫療證、處方、門診醫療補償臺賬四相符。

6、鄉級定點醫療機構每月終上報補償表時，應另附異鄉參合農民門診補償明細表。

7、在外務工、居住、上學人員，憑暫住證及所住單位證明在居住地新農合定點的鄉、村兩級與社區醫療服務中心就診，持門診醫藥費單據處方每月15日前送交鄉經辦機構進行補償審核。

（二）慢性病門診醫藥費用補償

慢性病大額門診不設起付線，補償比例為40%。就診范圍為省、市、縣、鄉（含鄉級）確定的定點醫療機構。腎病綜合癥、急性腦血管病后遺癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性心功能衰竭、高血壓病（有心、腦、腎、眼并發癥之一）、肺心病、慢性阻塞性肺氣腫、慢性中度及重度病毒性肝炎、肝硬化（肝功能失代償期）、系統性紅斑狼瘡、糖尿病（合并嚴重并發癥）、類風濕性關節炎（嚴重肢體功能障礙）、類風濕性心臟病、精神分裂癥、活動性結核病（不含國家免費治療病種）的年封頂線為2000元。再生障礙性貧血、器官移植使用抗排斥免疫調節劑的慢性病大額門診醫藥費用補償年封頂線為5000元。

第十五條：其他補償

（一）各級定點醫療機構要嚴格執行《省新型農村合作醫療基本藥品目錄》（以下簡稱《基本藥品目錄》）。定點醫療機構《基本藥品目錄》外用藥費用占藥費的比重，鄉鎮級定點醫療機構不得超過5%，縣級定點醫療機構不得超過10%，省市級醫療機構不得超過20%。

（二）各定點醫療機構要嚴格執行《省新型農村合作醫療診療項目和醫療服務設施管理暫行辦法》。對于支付部分費用的診療項目，費用按60%計入可補償費用。

（三）將參合農民無責任方意外傷害、交通事故發生的住院費用列入補償范圍；將錯過繳費期（以繳費截止日為準）新生兒的患病住院費用隨母親享受補償。

（四）參合農民住院前與本次住院相關的診查費可隨住院結算票據按補償范圍與同級補償比例給予補償。

（五）根據省、市文件精神制定單病種定額付費的支付方式，報市、省衛生行政部門逐級審批后實施。

第四章補償程序

第十六條：門診費用補償：參合農民在鄉、村兩級醫療機構門診就診取藥時，必須持身份證、《合作醫療證》，鄉、村兩級定點醫療機構首診醫生應進行身份確認，認真填寫相關資料，雙方簽字確認后按規定比例予以直接補償,所補償費用由各定點機構先墊付。其中村級定點醫療機構補償費用單由鄉經辦機構收集審核，補償月回款由鄉衛生院支取。各定點醫療機構每月20日前將本月發生的門診費用憑全縣統一印制的新農合門診專用處方、結算票據、門診費用補償登記表到鄉合醫辦審核，鄉合醫辦22日前報縣管理中心復審，縣管理中心復審后將審核單匯總并報縣財政局終審后，下達撥款通知至開戶銀行，開戶銀行憑財政撥款通知單轉帳撥付至各鄉級定點醫療機構，縣、鄉定點醫療機構收到終審確認單后及時開具撥款收據交回管理中心，收到款后各鄉衛生院按時撥付至相關衛生所。

第十七條：住院費用補償：參合農民到市、縣、鄉定點醫療機構住院治療的費用，出院時由定點機構負責初審，在出院結算時按規定比例直接予以補償，因急診轉院及其它特殊情況自出院之日起不得超過15日，否則將視為自動放棄。在每個月的20日，三級定點醫療機構將本月補償的相關資料認真填寫并簽字確認，并報縣管理中心審核。到市級以上定點醫療機構住院的患者，需持縣級定點醫療機構出具的轉診審批表到縣管理中心批準方可轉診。因急診住院7日內持所住醫院出具的《住院診斷證明》直接回縣中心辦理轉院審批表。出院后憑住院結算單及相關資料到鄉合管辦審批補償。未辦理轉院審批自行轉診或在非定點醫療機構住院者，補償比例降低20%。凡轉至上級定點醫療機構住院及在外居住發生疾病住院的參合患者，必須在出院后1個月內將相關資料遞交所轄鄉經辦機構合醫辦（特殊情況不得超過3個月），否則將視為自動放棄。

參合農民住院，確需使用目錄外藥品和項目外診療項目的，定點醫療機構必須事先征求患者或家屬意見取得同意并簽字后方可使用。

第十八條：參合患者住院醫藥費補償需提供的材料

1、正常住院者

（1）合作醫療證；

（2）身份證；

（3）入院診斷建議書；

（4）住院醫藥費統一收據；

（5）住院費用每日清單和處方；

2、其他情況需附加以下材料

A、轉診轉院治療者：

（1）轉診轉院審批表；

B、住院分娩者：

（1）出生醫學證明復印件；

C、在外急診者：

（1）急診醫院證明；

（2）住院病歷復印件；

D、委托家屬或他人辦理者：

被委托人身份證和手章。

第五章不予補償項目

第十九條：參合農民如有以下情況之一的，住院醫藥費用不予補償。

1、按國家公費醫療規定不能報銷的醫療項目、藥品、殘疾輔助器具、救護車費用以及其他交通費用；

2、因本人打架斗毆、酗酒、吸毒、自傷、自殺、違章作業和交通事故等原因造成的治療費用；

3、因工傷、計劃生育手術的費用；

4、因生理缺陷而進行的整容、矯形手術的醫藥費用；

5、按國家和省規定應當由個人支付的費用；

6、不屬于基本用藥目錄范圍內的藥品費用；

7、醫療事故及其它責任事故引發的住院醫藥費用；

8、因自然災害造成大范圍危重病人搶救而發生的醫藥費用；

9、不能提供統一規范收據和按規定取得相關補償資料的醫藥費用；

10、治療期間與病情無關的醫藥費用，處方與診斷不符的藥品費等；

11、未經物價和衛生主管部門批準的醫院自定項目，新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發生的一切費用；國家定價的藥品超出規定零售價格收取的費用，其它藥品超出規定價格收取的費用。

第六章基金管理

第二十條：新型農村合作醫療基金的管理必須按照《省新型農村合作醫療基金管理辦法》的規定執行。實行專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用，經辦機構人員工作經費列入同級財政預算，不得從新型農村合作醫療資金中提取。

第二十一條：縣管理中心按照財政部門的統一要求，編制年度新型農村合作醫療基金收支預算和決算，經縣衛生、財政部門審核，報經縣新型農村合作醫療管理委員會批準后執行。執行中要接受財政、審計等部門的檢查和監督。

第二十二條：新型農村合作醫療基金實行封閉運行，以縣統籌核算。參合農民住院、門診補償費用由縣級新農合管理中心鄉鎮派出機構的專職人員進行審核，并以鄉鎮為單位上報縣級新農合管理中心復審。匯總后交財政局終審，財政局審核后開具申請支付憑證，提交農行辦理結算業務，直接將資金拔入定點醫療機構銀行賬戶。回補周期不得超過一個月，縣內不得超過半個月。

第七章定點醫療機構的管理

第二十三條：按照《省新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行辦法》，加強定點醫療機構管理，并實行年檢制度。凡取得醫療機構執業許可證的非營利性醫療機構，經縣衛生局審核驗收符合條件的并與縣新型農村合作醫療管理中心簽訂服務合同后，方可確定為定點醫療機構。

第二十四條：各定點醫療機構要加強醫療基礎設施的建設，加強人員的技術培訓和管理，增強服務功能，提高服務質量，滿足農民群眾防病治病的需要。完善并落實各種診療規范和管理制度。對新型農村合作醫療基本用藥目錄和基本醫療衛生服務價格要進行公示，并嚴格執行物價政策，醫務人員要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉診的原則，為參加新型農村合作醫療的農民提供優良的醫療服務。嚴格按照規定的醫療診治技術規范診治，不得濫開藥、濫用大型檢查，開大處方，不得隨意放寬入院指征和標準。

第八章組織實施

第二十五條：各鄉鎮要健全鄉村兩級新農合管理組織，統一思想，高度重視，加強領導，堅定信念。進一步提高對新型農村合作醫療工作長期性、艱巨性和復雜性的認識，切實擺在重要議事日程，列入各鄉鎮經濟發展和小康建設規劃及年度目標管理之中，明確重點，落實責任，增強做好新型農村醫療工作的主動性和自覺性，并將各鄉鎮新農合管理組成員名單上報縣管理委員會辦公室（衛生局），同時要求各行政村將新農合管理小組成員名單上報鄉管理組辦公室（鄉合管辦）。

第二十六條：各鄉鎮要加大宣傳力度，采取多種形式，廣泛宣傳建立新型農村合作醫療制度的重要意義和參合農民的權利與義務及有關制度，廣泛宣傳參合農民可享受的保障待遇，徹底消除農民的種種疑慮，動員和組織廣大農民積極、自愿地參加新型農村合作醫療，擴大覆蓋面和受益面。

第二十七條：各鄉鎮要主動負責做好以戶為單位，參合農民個人繳費的收繳工作，資金及時上繳縣合作醫療辦銀行專戶，在參合時不以全戶人口參合者一律不予補償。填寫籌款登記表一式三份，一份留鄉鎮，一份留村，一份按規定時間上交縣合作醫療管理中心。

第二十八條：合作醫療證由各鄉鎮負責填寫和年審，經縣合作醫療管理中心審核蓋章后，再由各鄉鎮發放到戶。

第九章合作醫療的監督

第二十九條：昔陽縣新型農村合作醫療監督委員會負責定期檢查、監督合作醫療基金的使用和管理情況。縣財政、衛生部門要定期對新型農村合作醫療基金的籌集、使用情況進行監督檢查，認真履行監督職責。

第三十條：縣管理中心要建立舉報投訴制度。對舉報投訴做好詳細記錄，由專人負責調查處理，及時將調查處理情況通知舉報或投訴的本人，并向縣新型農村合作醫療管理委員會、監督委員會報告。

第三十一條：實行新型農村合作醫療帳目公開制度，自覺接受參加新型農村合作醫療農民的監督。

第三十二條：實行新型農村合作醫療基金定期審計制度，審計部門每年要對新型農村合作醫療基金收支和管理情況進行審計。

第三十三條：對新型農村合作醫療基金管理使用中違反財政法規的行為，依據國務院《關于違反財政法規處罰的暫行規定》等有關規定處理。

第三十四條：參加新型農村合作醫療的農民利用各種手段騙取合作醫療基金的，除向其追回已補償的醫療費用外，視其情節輕重給予處理，構成犯罪的移交司法機關處理并取消參合資格。

第三十五條：定點醫療機構有違反合作醫療規定的，視其情節輕重，對其進行通報批評，并責令限期整改，拒不整改或整改無效的，取消其定點資格。對有關醫務人員取消其合作醫療處方權，并建議職能部門對其作出相應的黨紀政紀處分，情況嚴重的移送司法機關處理。

第十章附則

第三十六條：本辦法由昔陽縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室負責解釋。

第三十七條：本辦法從1月1日起施行。