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市醫(yī)療保險制度改革經(jīng)驗總結(jié)

××市地處東南沿海，現(xiàn)轄5個城區(qū)、6個縣、2個縣級市和1個經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，常住人口656萬人。自2001年1月1日正式啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革以來，全市以強化基礎(chǔ)管理和穩(wěn)步擴面為重點，醫(yī)保改革各項工作順利推進。截至目前，全市參保人數(shù)達(dá)42．02萬人（其中：機關(guān)事業(yè)單位參保職工16．93萬人；各類企業(yè)參保職工18．46萬人；關(guān)閉、破產(chǎn)企事業(yè)參保退休人員2．41萬人；與企事業(yè)解除勞動關(guān)系自謀職業(yè)人員4．22萬人），覆蓋率84．6％，醫(yī)療保險費收繳率保持在95％以上，醫(yī)?；鸨３至恕笆罩胶?、略有結(jié)余”的良好運行態(tài)勢。在醫(yī)保運行中，醫(yī)療管理的好壞，直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，也是醫(yī)保管理的難中之難。針對工作中的難點，我們采取了積極對策，強化、細(xì)化對醫(yī)療服務(wù)的管理。2003年，我市參保人員醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)比例為世界秘書網(wǎng)版權(quán)所有,22．2％，控制在國家要求的25％以下，對定點醫(yī)療服務(wù)滿意率達(dá)84．58％。我們的主要經(jīng)驗和做法是：

一、細(xì)化醫(yī)保協(xié)議，健全醫(yī)療管理

協(xié)議管理既是對醫(yī)保政策、醫(yī)保法規(guī)尚未完善的補充，也是將醫(yī)保改革的普遍原理與不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構(gòu)的具體實踐相結(jié)合的有效實現(xiàn)形式。醫(yī)改實施三年來，我們將簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議作為醫(yī)保定點的“準(zhǔn)入”條件，每年與所有定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。2003年勞動保障部《關(guān)于進一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的通知》印發(fā)后，我們組織定點醫(yī)院分管院長和醫(yī)保機構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)真學(xué)習(xí)，將部里要求與原協(xié)議逐一對照，查找不足之處，使干部職工充分認(rèn)識到服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)雙方責(zé)任與義務(wù)的法律文書，是處理好雙方關(guān)系，尤其是進行醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核和費用結(jié)算的重要依據(jù)。我們堅持把規(guī)范目錄管理納入定點醫(yī)療機構(gòu)目標(biāo)管理責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行國家和省制定的醫(yī)?！叭夸洝保蟾鞫c醫(yī)院要認(rèn)真抓住診療和用藥環(huán)節(jié)，細(xì)化管理措施，嚴(yán)禁擅自將非醫(yī)保目錄范圍項目對應(yīng)成醫(yī)保范圍項目。（2001年，省里增補了乙類藥品目錄，調(diào)整了部分藥品和治療項目的自付比例，市醫(yī)保中心積極配合并督促定點醫(yī)院認(rèn)真做好醫(yī)保藥品目錄的對應(yīng)工作，提高定點醫(yī)院醫(yī)保藥品備藥率，嚴(yán)格控制醫(yī)院向參保人員提供非醫(yī)保項目服務(wù)。通過協(xié)議中明確要求定點醫(yī)院《醫(yī)保目錄》內(nèi)的西藥備藥率應(yīng)達(dá)到本院西藥總量85％以上，中成藥達(dá)50％以上，?？漆t(yī)院備藥率應(yīng)達(dá)到本院藥品總量90％以上；定點藥店目錄內(nèi)非處方西藥供應(yīng)率應(yīng)達(dá)到85％以上，中成藥達(dá)75％以上，基本滿足了參保人員的需求。目前，我市基本醫(yī)療保險藥品目錄已達(dá)1300多個品種、劑型達(dá)1800多種，比原公費二版目錄分別多出40個品種和171個劑型?；踞t(yī)療保險診療項目已達(dá)2280項。醫(yī)保非處方藥315種、489個劑型（可直接在定點藥店購買）。

二、優(yōu)化結(jié)算辦法，遏制醫(yī)療費用不合理增長

醫(yī)保費用結(jié)算是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理的關(guān)鍵措施。××市從實際出發(fā)，認(rèn)真分析定額結(jié)算存在的不足和問題，適時采取完善定額結(jié)算和改進結(jié)算辦法的措施。醫(yī)保實施第二年起，我們即對定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費結(jié)算實行定額管理，2003年對全部門診費用也實行定額管理。我們邀請定點醫(yī)院共同測算費用定額，根據(jù)各定點醫(yī)院上年門診和住院醫(yī)療費用情況測算其費用標(biāo)準(zhǔn)，將同類醫(yī)院醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)加權(quán)平均計算費用定額，對超定額部分按比例支付，醫(yī)院自負(fù)30％。節(jié)約的費用由醫(yī)保中心專戶管理，用于分類彌補定點醫(yī)療機構(gòu)超支的費用，定點醫(yī)療機構(gòu)節(jié)約的費用可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。我們將定點醫(yī)院費用情況定期（每季度）在報刊公布，為了防止定點醫(yī)院分解收費，還對定點醫(yī)院人均醫(yī)療費用情況進行分析通報。2004年l一6月，××市本級門診（含特殊病種）次均費用130．87元，住院次均費用9072．81元，分別比上年同期增長2．14％和4．31％，有效控制了不合理費用的流失，較好地解決了醫(yī)患保三方矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務(wù)化，收到了良好的社會效應(yīng)。

三、強化稽核手段，實行動態(tài)管理

建立和完善醫(yī)療費用稽核監(jiān)控制度，是促進醫(yī)療服務(wù)管理的重要手段。為確保服務(wù)協(xié)議落到實處，我們制訂了《基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議落實情況考核辦法》，通過問卷調(diào)查、抽查病案、抽查藥品庫存品種等多種方式對定點醫(yī)院協(xié)議落實情況進行檢查，對定點藥店的服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量以及備藥率等進行考核，并定期通報、交流；借助計算機信息系統(tǒng)，對就醫(yī)購藥實行多側(cè)面、全方位實時跟蹤監(jiān)控，重點對到定點零售藥店購藥、普通門診、門診特殊病種就醫(yī)實施費用和次數(shù)進行監(jiān)控；定期對定點醫(yī)院部分用藥進行歸類分析比較，通報亂開大處方情況。發(fā)現(xiàn)違規(guī)后，立即發(fā)出稽核通知書，對違反管理規(guī)定的定點單位和參保人員視不同程度采取重點監(jiān)控、提示教育直至取消定點資格、追究法律責(zé)任等處理手段。2003年以來，市醫(yī)保中心共向醫(yī)療定點機構(gòu)和定點藥店發(fā)出違規(guī)整改通知288份，金額達(dá)58．52萬元。我們還堅持探望制度，定期探望住院醫(yī)保病人、撥打“問候電話”，重點核查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與價是否相符，并為患者宣傳有關(guān)政策，提供咨詢，聽取病人意見，協(xié)調(diào)醫(yī)患分歧。同時，我們還定期召開定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店工作會議，邀請市糾風(fēng)辦、市衛(wèi)生、藥監(jiān)、財政等部門參加，力爭通過醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通領(lǐng)域的交流與協(xié)調(diào)促進醫(yī)療保險服務(wù)不斷進步完善，努力營造醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)強化自律管理、醫(yī)?；颊吲浜现С止芾?、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)化管理的醫(yī)保管理新局面。

四、堅持以人為本，加強醫(yī)療保險管理基礎(chǔ)建設(shè)

新形勢下，要堅持以人為本，就要與時俱進，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療保障能力和管理服務(wù)水平。一是樹立良好的行業(yè)服務(wù)規(guī)范和形象。市醫(yī)保中心在工作中提出了“一流的設(shè)備，一流的人才，一流的管理，一流的業(yè)績”的口號，制定了《效能建設(shè)制度》，實行佩戴胸卡上崗、“首問負(fù)責(zé)制”，推行“政務(wù)公開”，公布“服務(wù)承諾”、投訴電話、咨詢電話，公開辦事規(guī)則，世界秘書網(wǎng)版權(quán)所有,設(shè)置工作牌、職責(zé)牌、去向牌、監(jiān)督臺；在各定點醫(yī)療機構(gòu)增設(shè)觸摸屏，試開通了“醫(yī)保網(wǎng)站”，為參保人員提供各年度個人帳戶查詢、政策問答、定點單位名錄、藥品目錄、欠費查詢等服務(wù)，營造了協(xié)調(diào)和諧的醫(yī)保運行環(huán)境。二是延伸和加強醫(yī)療保險管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)醫(yī)保擴面后就醫(yī)購藥需求，相應(yīng)增加定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。目前全市共有定點醫(yī)療機構(gòu)145家、定點零售藥店69家，其中市本級定點醫(yī)療機構(gòu)達(dá)59家（省屬醫(yī)院13家，部隊醫(yī)院3家，市區(qū)屬醫(yī)院22家，民營醫(yī)院2家，廠校醫(yī)院3家，社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)中心（站）16家），定點零售藥店2l家。近日，市本級又有一大批民營和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與藥店參加定點考核，即將納入醫(yī)保定點，定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店分布層次更加合理，參保人員選擇就醫(yī)和購藥將更加便利。三是加強隊伍專業(yè)化管理，強化專業(yè)培訓(xùn)。定期對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。聘請行政效能監(jiān)督員，定期召開監(jiān)督員座談會，了解社會各屆的意見與建議，加強黨風(fēng)廉政和效能建設(shè)。

××市醫(yī)療保險制度改革雖然取得了一定成效，但與中央、部里的要求相比，與先進兄弟省市相比，還有較大差距。我們將虛心學(xué)習(xí)借鑒各地的好經(jīng)驗、好做法，堅定信心，取長補短，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，開拓進取，努力開創(chuàng)我市醫(yī)療保險事業(yè)新局面。