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為進一步完善新農合住院統籌補償的管理，根據陜西省新型農村合作醫療協調小組辦公室印發的《全省新農合方案調整指導意見》和《*縣新型農村合作醫療實施管理辦法》，結合我縣運行的實際和新農合基金增加的情況，決定對住院補償方案進行修訂。

一、補償方式：

住院統籌補償包括住院補償和非住院慢病補償。

（一）住院補償：繼續實行單病種定額補助和非單病種按比例補助兩種方式。單病種定額補助以外的病種，均為非單病種，并受住院病種目錄限制，住院病種目錄外病種，確因病情需要住院治療者，實行報批制度。

（二）非住院慢病補償：見《*縣新型農村合作醫療非住院慢病補償管理細則》。

二、相關規定：

（一）新生兒補助：當年出生的新生兒可隨參合母親享受住院補償，享受時間從出生起至當年12月31日止，下年度必須以家庭成員身份參加新農合，方可繼續享受新農合各項補償。報銷提供的材料加出生醫學證明書。

（二）當年已享受非住院慢病補償的患者，再享受同一病種住院補償時，應扣減慢病補償費用；同一病種已享受住院補償的，不得再享受慢病補償。

（三）在省、市定點醫療機構就診，按相應的規定執行。

（四）在外就診患者補助：外出務工及外出急診病人就近住院治療，須在住院期間向縣合療辦報告備案。出院后，備足相關報銷資料，回縣合療辦辦理補償手續。屬單病種者，按相應補償標準補助，屬非單病種者，按照所住醫院等級比照當地同級醫院補償政策執行。

（五）補償封頂線：以戶為單位，年封頂線為2萬元。住院補償、非住院慢病補償相加不能突破封頂線。

三、住院補償標準：

（一）單病種定額補助標準

詳見附件1：*縣農村合作醫療住院單病種定額補助標準-0801。

實施中按下列規定執行：

1、凡確定為單病種的住院患者，入院時只需足額交納自付費用。

2、急性腎小球腎炎在入院時診斷為急性，但在出院時診斷為慢性，以出院診斷為準，為慢性腎小球腎炎，不屬單病種范圍。

3、腸梗阻合并腸壞死者按現定額標準上浮20%執行，補助標準不變。

4、絞窄性疝可按腸梗阻的定額標準加疝修補術定額標準的50%執行。

5、目錄中所有骨折病種均為閉合性，且為無大血管、神經損傷的骨折或在住院治療期間未合并感染的開放性骨折。

6、參合住院患者同時患兩種疾病，且均確診為單病種的，定額較高的病種按標準執行，定額較低的病種按定額標準的50%執行。

7、住院分娩費用定額按鎮政辦發〔*〕53號標準執行。

8、輕微腦出血、腦梗塞按高血壓3級標準執行。

9、所有骨折的費用定額中，均包括了普通不銹鋼內固定材料的費用。如果患者經濟條件許可，自愿使用特殊內固定材料，超出費用定額部分由患者自負，經治醫院必須與患者簽訂協議，上報縣合療辦備案。

10、極少數單病種病例確因病情嚴重、體質特殊等客觀原因，住院時間較長、費用較大者，須報縣合療辦批準，按非單病種給予補償。

（二）、在縣境內定點醫療機構就診非單病種住院補助標準：

1、補償起報線：鄉衛生院400元，中心衛生院600元，縣中醫院、婦保院800元，縣醫院及縣級以上醫院1000元，五保戶、特困戶和14周歲及以下兒童起報線為300元。

2、住院天數及日均費用限額詳見附件2：*縣農村合作醫療住院非單病種患者日均費用限額標準-0801。

3、手術患者手術費、麻醉費不超過《陜西省醫療服務項目價格(試行)》最高限價收費標準，另計入符合規定的費用。

4、補償標準按下列公式計算：

補償金額（元）=符合規定的費用（元）-30符合規定的費用（元）-650；

符合規定的住院總費用在700元以下的，按40%的比例補助。

四、補償及免責范圍：

（一）納入新農合報銷補助的費用（合規費用）是：

1、非單病種門診檢查費：患者在同一定點醫療機構門診診斷檢查并連續住院治療的門診檢查費、住院期間經本院同意在其它醫院產生的門診檢查費列入補償范圍；

2、符合《陜西省農村合作醫療基本用藥目錄》的藥品費用；

3、住院期間符合規定的床位費、檢查費、化驗費、放射費、手術費、麻醉費、材料費、治療費、病室綜合處置費等；

4、符合《*縣住院定點醫療機構一次性醫用器材及大型設備檢查治療管理辦法》規定的一次性醫用器材及大型設備檢查、治療的費用。

（二）下列情況不得納入新農合補償范圍：

1、參合農民提出并享受特殊醫療保健服務所產生的費用。

2、有下列情況之一的，屬于新農合免責范圍，不予報銷：

（1）沒有以戶為單位參加者；

（2）沒有在統籌有效期之內者；

（3）不屬住院病種范圍之內且未報批者；

（4）單病種不符合“入、出院判定標準”者、非單病種合規費用末達到起報線標準者；

3、除特殊情況外同一病種住院間隔時間未達到兩周的再次住院費用；

4、超出《陜西省農村合作醫療基本用藥目錄》范圍的藥品費用；

5、不符合《*縣定點醫療機構一次性醫用器材及大型設備檢查治療管理辦法》的一次性醫用器材和大型設備檢查治療的費用；

6、在非定點醫療機構住院的醫藥費用及超出定點機構就醫報銷范圍和未經批準的特殊檢查和治療費用，如安裝人工器官、器官移植、輸血等；

7、掛號費、會診費、點名和預約手術(檢查、治療)費、會診交通費、醫療咨詢費、優質優價費(指醫院開設的特診及優質優價病房)、優生優價費、氣功診療費、食療費、體療費，特別營養費等費用；

8、與治療無關的伙食費、住院陪人費、取暖(降溫)費、電話費、損害公物賠償費、就醫路費等費用；

9、違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通事故、工傷事故、醫療事故及計劃生育手術、計劃外生育的醫藥費用；

10、各種保健、健美、整容、美容及自用的按摩、理療器具、磁療用品、家庭自備的各種診治材料和器具的費用；

11、家庭病床醫藥費用；

12、治療期間與病情無關的醫藥費和不符合農村合作醫療規定的費用；

13、出國以及到港、澳、臺地區探親、洽談、考察期間所發生的醫藥費用。

五、住院補償比例的總體要求：

在現行補助方案下，鄉鎮衛生院平均補助比例必須達到65%以上，縣中醫醫院、婦保院平均補助比例必須達到55%以上，縣醫院平均補助比例必須達到52%以上。

六、住院的管理及費用控制：

（一）住院的管理：

1、各住院定點醫療機構負責對需要住院的參合患者進行參合身份確認；

2、定點醫療機構對參合患者收治住院的，須由經治醫生提出申請集體會診，經會診確需住院的，由經治醫生開具住院證，告知患者到定點醫療機構合療辦辦理相關手續；定點醫療機構合療辦進行參合身份確認登記后，在病歷或其它資料上加注“農合患者（）”（括弧內注明“單”、“非單”字樣），告知住院科室和結算處；

3、屬外傷的參合住院患者，由住院定點醫療機構合療辦和經治醫生共同進行外傷責任認定。

（二）費用控制：

住院定點醫療機構必須達到以下指標：

1、參合患者次均費用不高于全院住院患者次均費用；

2、縣內住院定點醫療機構對參合農民住院藥品費用,二級醫院不得超過總住院費用的45%，自費藥品費用不得超過住院藥品費用的10%；CT、核磁共振、彩超等大型檢查陽性率達到同等級別醫院國家規定標準；超出《*縣定點醫療機構一次性醫用器材及大型設備檢查治療管理辦法》的一次性醫用器材和大型設備檢查治療費用不超過10%；

3、縣醫院均次住院費用必須控制在2900元以內；其他定點醫療機構均次住院費用不能超過全市相應級別醫院的平均費用；

4、參合患者平均住院日等指標須控制在本等級醫院國家規定標準以內；

5、縣級定點醫療機構特殊超費病例例數必須控制在當月新農合住院患者總人數的10%以內，超費金額必須控制在特殊病例總費用的30%以內。

七、定點醫療機構的確定：

（一）縣級審批的縣境內定點醫療機構；

（二）省、市審批的定點醫療機構；

（三）外出急診、在外務工患者在省、市審批的定點醫療機構以外就診的一級以上非營利性醫療機構和專科醫療機構。

八、違規責任：

（一）對定點醫療機構不嚴格遵照本方案的，按照《*縣新型農村合作醫療實施管理辦法》、《*縣農村合作醫療定點醫療機構服務協議》、《關于違反農村合作醫療政策的處罰規定》等相關規定進行處理。

（二）單病種住院患者住院總費用超過住院費用定額的，定點醫療機構須在患者出院時當場將所超費用如數退還患者，否則將按照醫療服務協議規定在其補助資金中加倍扣除并退還患者。

（三）非單病種住院患者住院費用超出規定日均費用限額的，所超費用按照醫療服務協議規定從其補助資金中加倍扣除。

（四）指使住院患者在住院費用之外購藥品、器材的，一經查實，按所購金額加倍處罰。

（五）住院定點醫療機構的年均補助比例未達到總體要求的，按相應比例扣撥其補助資金。

九、新農合基金分配：

住院統籌基金占當年新農合基金總量的75%。依照本方案補償后，視基金結余情況進行二次補助（具體方案另行制訂），新農合住院統籌基金結余不超過5%。

十、執行時間：

本方案自*年7月1日起施行，原住院補助方案同時廢止。