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我區(qū)已全面建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)了預(yù)定的發(fā)展目標(biāo)，有效地減輕了全區(qū)農(nóng)民群眾的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。為了進(jìn)一步做好2009年我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，按照省的要求，和《*市2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作方案實施指導(dǎo)意見的通知》（韶府辦[*]164號）文件精神，結(jié)合我區(qū)實際，制定本實施方案。

一、工作目標(biāo)

實行以保大病住院和門診補(bǔ)償為特征的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2009年參合率繼續(xù)保持100％，確保農(nóng)村五保戶、低保戶、殘疾人和其他貧困人口參加合作醫(yī)療。

二、組織管理

（一）區(qū)、鎮(zhèn)、村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：

1、區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定本區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案，不斷完善合作醫(yī)療各項管理規(guī)章，制定合作醫(yī)療資金的使用和管理辦法，區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室負(fù)責(zé)監(jiān)督鎮(zhèn)級合作醫(yī)療服務(wù)和審核費用結(jié)算，監(jiān)督農(nóng)民醫(yī)藥費用的審核和報銷工作，查處各種違規(guī)行為，對鎮(zhèn)級合作醫(yī)療管理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，向同級人大、政府、農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組和監(jiān)督委員會報告工作，處理合作醫(yī)療爭議。完成省、市交辦的各項農(nóng)村合作醫(yī)療工作任務(wù)。

2、鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)上級的部署，組織宣傳發(fā)動工作，籌集轄區(qū)農(nóng)戶參加合作醫(yī)療的統(tǒng)籌資金，以村為單位造冊登記。鎮(zhèn)合醫(yī)辦負(fù)責(zé)農(nóng)戶合作醫(yī)療報銷日常工作，負(fù)責(zé)參保人員報銷補(bǔ)償?shù)牡怯洠皶r公布合作醫(yī)療報銷情況，協(xié)助上級做好合作醫(yī)療統(tǒng)計工作。

3、村委會負(fù)責(zé)宣傳發(fā)動本村村民參加合作醫(yī)療，協(xié)助籌集合作醫(yī)療資金，做好農(nóng)戶參加合作醫(yī)療的造冊登記工作。

（二）各鎮(zhèn)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要配備合適工作人員(熟悉電腦操作)，工作經(jīng)費納入同級財政預(yù)算。各地要根據(jù)實際工作需要，配足人員，落實辦公經(jīng)費。區(qū)財政應(yīng)按參合人數(shù)人均1元的標(biāo)準(zhǔn)安排區(qū)級農(nóng)村合作醫(yī)療工作經(jīng)費，鎮(zhèn)的合醫(yī)工作經(jīng)費納入鎮(zhèn)公共財政預(yù)算，保障工作的正常運作。

（三）農(nóng)村合作醫(yī)療工作實行信息化管理。各鎮(zhèn)的農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)戶資料、報銷補(bǔ)償?shù)裙ぷ魅夸浫腚娔X，網(wǎng)上傳輸，實行信息化管理。

（四）實行目標(biāo)責(zé)任管理，農(nóng)村合作醫(yī)療工作列入政府和基層組織年度考核。

三、參合人的權(quán)利和義務(wù)

(一)戶籍在本區(qū)的農(nóng)民只要承認(rèn)本合作醫(yī)療章程，符合章程規(guī)定條件，依時交納農(nóng)村合作醫(yī)療保障金，都可以參加農(nóng)村合作醫(yī)療。

(二)農(nóng)民參加合作醫(yī)療，以戶為單位參加。在履行交費義務(wù)后，由合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)核發(fā)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》。

(三)參合人權(quán)利：享受規(guī)定的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)；享受規(guī)定的各項醫(yī)療衛(wèi)生保健補(bǔ)償；監(jiān)督合作醫(yī)療資金的使用和管理，對合作醫(yī)療的管理提出意見和建議。

(四)參合人義務(wù)：遵守和維護(hù)農(nóng)村合作醫(yī)療的章程及有關(guān)規(guī)定；按時交納合作醫(yī)療保障金；妥善保管合作醫(yī)療憑證；檢舉破壞合作醫(yī)療的不良行為和冒名頂替等現(xiàn)象。

四、資金的籌集

（一）合作醫(yī)療基金由政府扶持、農(nóng)民自籌、集體支持三部分組成：

1、財政扶持。2009年籌集資金每人每年110元。參合農(nóng)民交納20元，政府配套90元：其中中央4元、省61元、市10元、區(qū)12元、鎮(zhèn)3元。區(qū)、鎮(zhèn)扶持資金要列入本級財政預(yù)算，2009年我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療區(qū)、鎮(zhèn)財政安排的農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金應(yīng)在每年7月份前全部劃入?yún)^(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療社會保障基金財政專戶。

2、農(nóng)民個人交納資金。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民個人出資每人每年20元。經(jīng)核定享受最低生活保障的特困農(nóng)戶和五保戶個人出資部分由區(qū)民政局在財政轉(zhuǎn)移支付的基本醫(yī)療救助金中支付；經(jīng)各鎮(zhèn)計生辦審核并報計生局核定的純二女、獨生子女的父母落實長效節(jié)育措施后，純二女、獨生子女及其父母應(yīng)負(fù)擔(dān)的參加合作醫(yī)療參合金由區(qū)政府計生經(jīng)費中統(tǒng)籌。

3、集體支持。有集體經(jīng)濟(jì)的村委會和村民小組，要積極籌措資金扶持本村農(nóng)民參加合作醫(yī)療。

（二）農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助基金的籌集由各級財政扶持，發(fā)動社會力量募集。區(qū)財政每年扶持農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助基金1萬元以上。

（三）每年10月至11月為合作醫(yī)療宣傳發(fā)動和個人繳費階段，繳費截止時間為11月30日，12月為資金入戶、登記造冊、統(tǒng)計上報、錄入電腦。合作醫(yī)療的實施時間從繳費后次年1月1日起至12月31日止。

（四）各鎮(zhèn)收繳農(nóng)戶的資金和各類幫扶資金應(yīng)在12月上旬全部劃入?yún)^(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療收入專戶，以收入戶入帳資金核實上報參合人數(shù)。

五、補(bǔ)償辦法

（一）農(nóng)村合作醫(yī)療資金主要用于因疾病住院的報銷支付，部分用于門診補(bǔ)償，除此之外，不得用于其它任何方面的開支和投資營運。

(二)住院補(bǔ)償。按照“以收定支、保障適度、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，合理確定住院醫(yī)藥費用補(bǔ)償比例、起付線和支付上限。

1、起付線。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民在區(qū)屬鎮(zhèn)級衛(wèi)生院、區(qū)屬區(qū)級醫(yī)院、區(qū)外醫(yī)院住院，其醫(yī)藥費報銷起付線分別為100元、200元、500元。

2、補(bǔ)償報銷比例。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民因患病住院，其醫(yī)藥費報銷比例分別為區(qū)屬鎮(zhèn)級衛(wèi)生院報70％、區(qū)屬區(qū)級醫(yī)院報60％、區(qū)外醫(yī)院報40％。

3、支付上限。每人每年累計報銷住院費最高封頂線為50000元。

4、2009年參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，在區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，采用即時補(bǔ)償方式。主管部門定期與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，在協(xié)議規(guī)定的日期內(nèi)撥付資金。參合農(nóng)民可以自主選擇市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)藥費先由農(nóng)民個人墊付。到市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實行轉(zhuǎn)診或報告制度（在外務(wù)工或探親因病住院者，必須提供所在單位證明和醫(yī)院住院科室電話號碼）。經(jīng)許可在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參合農(nóng)民，憑住院費用收據(jù)、住院證明、費用清單、個人證件，在三個月內(nèi)到所屬鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償，超過三個月末辦理報銷手續(xù)的，作為自動放棄處理。

5、參加合作醫(yī)療的農(nóng)民辦理報銷時，憑合作醫(yī)療證、戶口本、住院發(fā)票和疾病診斷證明書，在區(qū)級或二級以上醫(yī)院住院的還需要提供詳細(xì)費用清單，填寫《農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償呈報表》，經(jīng)所屬村委會簽字蓋章后，到鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室核實，鎮(zhèn)主管領(lǐng)導(dǎo)審批，按照規(guī)定比例報銷。如其他人代辦的，需同時提供代辦人的身份證原件及復(fù)印件。

(三)實行門診補(bǔ)償制度。

1、門診補(bǔ)償。每年按人均20元的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)算門診資金。以戶為單位發(fā)放《新型合作醫(yī)療門診補(bǔ)償卡》，在當(dāng)?shù)貐^(qū)醫(yī)院（社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心）、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站實行即時補(bǔ)償；或選擇門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。門診補(bǔ)償定額限在當(dāng)年內(nèi)使用，不結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

(四)醫(yī)療救助。

1、大病救助對象為五保戶、低保戶，其因病住院，可以向合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)申請資金救助，經(jīng)區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室研究同意，給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償，具體補(bǔ)償金額由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室研究決定。

2、符合醫(yī)療救助條件的農(nóng)民，必須向戶籍所在地鎮(zhèn)合醫(yī)辦提出書面申請，填寫《農(nóng)村醫(yī)療救助對象申請審批表》，經(jīng)鎮(zhèn)核實后，報區(qū)合醫(yī)辦審批和發(fā)放醫(yī)療救助金。

(五)慢性病大額門診治療費用補(bǔ)償。

1、根據(jù)我區(qū)目前情況，現(xiàn)暫規(guī)定將以下11種慢性病種大額門診納入大病補(bǔ)償：(1)慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)；(2)規(guī)定項目組織器官移植后門診抗排異治療；(3)肝硬化失代償期；(4)癌癥(放化療)；(5)腦中風(fēng)后遺癥；(6)心肌梗塞恢復(fù)期；(7)精神病；(8)糖尿病；(9)高血壓(Ⅲ期)（10）白內(nèi)障手術(shù)（11）、計劃生育手術(shù)后遺癥。在*市范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費用按30%的比例報銷，市外門診費用不得報銷（經(jīng)區(qū)合醫(yī)辦批準(zhǔn)者除外），年最高限額和住院費用補(bǔ)償一并共為5萬元。報銷時間每季度一次，不實行即時補(bǔ)償，不設(shè)起付線。

2、慢性病種大額門診費報銷需提交手續(xù)：在規(guī)定范圍內(nèi)提交本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費用的正式發(fā)票及診斷證明、身份證(戶口簿)、《合作醫(yī)療證》及區(qū)核發(fā)的慢性病門診醫(yī)療手冊。

(六)住院分娩補(bǔ)償。計劃內(nèi)生育的產(chǎn)婦住院分娩納入補(bǔ)償范圍，按每例300元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

（七）參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民婚前檢查費用，實行定點區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心免費婚前檢查（按*市婚前醫(yī)學(xué)檢查項目及收費標(biāo)準(zhǔn)為每人120元）。

六、基金的管理和使用

(一)區(qū)合作醫(yī)療基金和救助基金納入單獨的農(nóng)村合作醫(yī)療保障基金財政專戶(以下簡稱“財政專戶”)，實行“收支兩條線”管理，專款專用，任何地方、部門、單位和個人不得擠占和挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。

1、農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶由區(qū)財政部門設(shè)立，統(tǒng)一儲存和管理。合作醫(yī)療的各項收入必須繳入財政專戶。

2、區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療辦設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出賬戶，根據(jù)財政部門核定的合作醫(yī)療基金年度預(yù)算及月度收支計劃，填寫財政部門統(tǒng)一印制的用款申請書，加蓋本單位用款專用章，報送財政部門。財政部門對用款申請審核無誤后，應(yīng)在5個工作日內(nèi)將基金從財政專戶撥付到支出戶。

3、區(qū)合醫(yī)辦根據(jù)各鎮(zhèn)每月的實際報銷情況核撥合作醫(yī)療資金。每月審核、結(jié)算一次。

4、鎮(zhèn)級支出分戶只能由區(qū)支出專戶轉(zhuǎn)入資金和支付農(nóng)戶報銷醫(yī)藥費用，不能現(xiàn)金存入和轉(zhuǎn)出資金(利息除外)。鎮(zhèn)級支出分戶由鎮(zhèn)財政結(jié)算中心和鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同管理和建帳。鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)農(nóng)民日常補(bǔ)償工作并記合作醫(yī)療補(bǔ)償出納賬，于每月10號前將經(jīng)過區(qū)級合作醫(yī)療辦審核后的上月補(bǔ)償報銷原始憑證、銀行對賬單、合作醫(yī)療補(bǔ)償明細(xì)表交本鎮(zhèn)財政結(jié)算中心。鎮(zhèn)財政結(jié)算中心負(fù)責(zé)建立合作醫(yī)療會計賬。

(二)鎮(zhèn)合醫(yī)辦負(fù)責(zé)合作醫(yī)療住院(門診)費用審核報銷工作。鎮(zhèn)合醫(yī)辦支付給農(nóng)民的住院報銷費用，通過現(xiàn)金取款憑證(一人次一張)兌付，不得直接支付現(xiàn)金。

(三)不予補(bǔ)償范圍包括：

1、犯罪、打架、服毒、自殺、酗酒、性病、鑲牙、配鏡、整容、矯形、器官移植等均不予補(bǔ)償。

2、自請醫(yī)生、自購藥品以及公費醫(yī)療規(guī)定不能報銷的藥品，不予報銷。

3、伙食費、營養(yǎng)費、取暖費、水電費、陪護(hù)費、救護(hù)車費、自請護(hù)士特護(hù)費，不予報銷。

4、屬其他責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的交通事故。

5、已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險者（個人參加商業(yè)保險者除外）。

6、所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出手寫發(fā)票和沒有費用清單，不予報銷。

七、基金的監(jiān)督

(一)成立由人大、紀(jì)檢、財政、審計、監(jiān)察、物價、衛(wèi)生等部門有關(guān)人員組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，在黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下，定期對區(qū)和鎮(zhèn)合作醫(yī)療資金的使用和管理情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。

(二)建立農(nóng)村合作醫(yī)療公示制度。區(qū)和鎮(zhèn)合醫(yī)辦每季度定期公布一次本轄區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療資金的收支情況(包括住院報銷人數(shù)、名單和報銷金額以及農(nóng)村特困戶資金救助情況等)，公示地點：區(qū)人民政府公眾網(wǎng)和每個鎮(zhèn)政府、村委、村衛(wèi)生站、區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接受村民和社會各界的監(jiān)督。

(三)農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在農(nóng)村合作醫(yī)療資金管理過程中，玩忽職守，營私舞弊，弄虛作假的，按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

八、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

(一)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，必須執(zhí)行省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄和收費價格標(biāo)準(zhǔn)，降低醫(yī)療成本，糾正濫用藥、濫收費等不正當(dāng)醫(yī)療行為。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實行電腦收費管理，逐步實現(xiàn)與新農(nóng)合聯(lián)網(wǎng)對接，實行即時補(bǔ)償。對病人進(jìn)行治療，出具住院費用清單，電腦打印發(fā)票。

(二)醫(yī)務(wù)人員如有開大處方、開搭車藥、出具假證明、假文書、假發(fā)票等弄虛作假行為的，根據(jù)情節(jié)輕重，給予待崗、停薪、解聘、免職的處理。