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隨著社會主義市場經濟體制建立和完善，根據國家衛生改革發展的總方針和衛生工作要與經濟體制相適應的要求，在堅持"以人為本"的科學發展觀的前提下，加快醫療衛生體制改革，提高衛生綜合服務水平，解決人民群眾"看病難"問題，推動衛生事業健康發展，已成為各級政府加快醫療衛生事業發展進程中亟待研究和解決的問題。

一、縣改革前全縣醫療衛生行業的狀況

（一）基本情況

縣為市近郊縣，2002年轄10個鄉鎮2個農牧場，總面積1255平方公里，總人口18.67萬，其中農業人口14.7萬。國內生產總值11.02億元；財政收入5046萬元；農民人均純收入2778元。2002年全縣共有醫療機構99個，其中縣級醫院3個，鄉鎮中心衛生院3個，鄉衛生院6個，廠礦、學校及村衛生室（所）87戶?？h鄉兩級醫院擁有病床307張，業務用房總面積22899平方米，固定資產總額1684萬元（評估值），擁有職工702人，其中在職514人，退養188人。2002年縣鄉兩級衛生事業費356萬元。

（二）改革的背景

在計劃經濟時代，我縣醫療衛生機構主體是以事業單位名義出現的公立醫院，是國家興辦的公益性機構，其費用主要由國家投入，隨著我國由計劃經濟體制向市場經濟體制的轉變，醫院實際也已進入了準市場狀態，醫藥流通領域已完全進入市場化，但在管理上仍然是計劃經濟體制下的管理模式，醫院現有的經營和管理機制與市場化競爭主體不相適應，一些體制性問題越來越明顯地暴露出來。

1、在管理體制上，一方面政府政事不分，使政府從辦醫院向管醫院方向轉變的道路較為艱辛。政府既對公立醫院投入嚴重不足，也無力完全負擔其經費，1993年縣鄉兩級衛生院被定為差額撥款單位，每年按30%由縣財政補差。之后的十年中，隨著隊伍的不斷擴大，財政投入相對逐年減少，原創：至2002年財政補差已下降到18%左右，財政撥付的事業費在保證發放退養職工工資實質已成為自收自支，同時還要將醫院的部分經營收入用于承擔公共衛生職能。這樣，一方面公立醫院仍然還打著"事業"、"公益"的旗號，享受各種稅費優惠，而一方面卻實質上已是企業化經營，追求利潤最大化成為其主要功能。另一方面，非營利性醫院產權關系的不明晰也易導致醫院的國有資產代表權和經營權不分。醫院院長承擔的責、權、利難以統一，最終造成公立醫院院長的權力畸形，即在某些方面沒有任何權力，而在另外一些方面卻又權力過大。

2、因財政連年無力增加投入，致使縣鄉兩級醫院設施設備極其簡陋，服務水平很低，經2002年8月資產評估，除縣醫院和豐登鄉衛生院（正在區劃調整）外，其余10所縣鄉衛生院固定資產只有527萬元，其中8所鄉鎮衛生院固定資產總計只有298萬元，而負債已達115萬元，部分鄉鎮衛生院因欠債已被訴諸于法律。政府以還款承諾維系醫院經營。醫院最好的設備也不過就是監護儀、x光機、b超機、心電圖機，且很多已經很破舊，綜合服務水平極差。

3、隊伍結構不合理，整體素質不高。在原有的管理體制下，改革前衛生系統共有職工702人，其中在職521人，退養188人，主任醫師只有1人，副主任醫師17人，主治醫師52人，高層次醫技人員大多集中在縣級醫院。職工隊伍退養比例大、負擔重，科室帶頭人少，適用于農村多發病、常見病的醫技人員缺乏，結構不合理，因管理體制約束，連續幾年不能補充新的醫護人員，嚴重制約了全縣醫療衛生事業的發展。

二、改革的措施

2002年，縣委、縣人民政府本著"確保公共衛生服務；引進市場機制，實行政事分開，經營權和所有權分離"的原則，以"執法、服務、經營"為主線,深化醫療衛生體制改革。

1、執法。結合2002年機構改革，設立衛生與計劃生育局，成立"＊＊縣衛生執法監督所"，強化衛生行政部門用法律、經濟、行政的手段履行行業規范和準入職責，政府從直接經營衛生院中退出。

2、服務。設立"＊＊縣疾病控制中心"和"＊＊縣婦幼保健與計劃生育技術服務中心"，同時將公共衛生部分職能從各鄉鎮衛生院中分離，組建疾控、婦幼、計劃生育技術服務站（所），加強村級疾控、婦幼隊伍建設，形成了縣、鄉、村三級服務網絡，確保公共衛生服務。

3、經營。將公共衛生分離后的醫療部分，實行所有權和經營權分離,按照"四個不變、三個確保"的原則進行改革。

①衛生院的性質不變。按照《中共中央國務院關于加強農村衛生工作的決定》中的"發揮市場機制，多渠道吸引社會資金，建設社會化農村服務網絡"的精神，在國有固定資產參與經營,保持衛生院國有的主導性質不變的同時，允許社會資金參與衛生院的發展和經營,實行所有權與經營權分離。

②職工身份不變。改革人事制度，衛生系統原有的離退休人員與衛生系統脫離，全部交財政或社保（合同制）供養，使醫院輕裝上陣搞改革。縣鄉兩級醫院在職職工結合事業單位人事制度改革，由經營者實行全員聘任上崗，參與經營，獲得工資報酬。確須解聘和病退的報衛生行政部門審查，按法定程序辦理，職工達到退養條件時按照國家有關政策規定分別交財政、社保（合同制）供養。新聘用職工經衛生行政部門執業許可后，只與經營者形成勞動關系。

③隸屬關系不變。各衛生院與衛生行政部門的隸屬關系不變，必須依法接受行政部門的規范管理。

④財政投入政策不變。在全部承擔退養人員工資的前提下，財政在全部承擔退養人員工資的基礎上，2002年劃撥100萬元全部用于公共衛生，以后隨著全縣經濟發展逐年遞增。新投入的區、市項目資金、設備做為國有資產積累，投入政策不變。

⑤確保國有資產不流失。嚴格按照"一看思路、二看業績、三看投入"的標準面向社會公開選聘經營者，選聘的經營者必須是專業人才且對醫院的發展有一定的投入。衛生院的國有資產經評估機構全面評估（土地除外）后，3000以下的設備、低值易耗品及流動資金由選定的經營者一次性購買（退出資金繼續用于衛生事業，轉化成固定資產）；3000元以上的固定資產以"恒值"（租賃期內不變）參與經營，經營者按每年房屋4%、設備10%年初一次性向衛生行政部門交納使用費。經營期滿后，對醫院資產進行重新評估，超過參與經營的國有資產的部分屬經營者所有，從而實現國有資產保值、增值。

⑥確保職工收入有所增長，投資經營者有所收益。放活分配制度，參予改革的衛生院仍然保持非盈利性質不變，確保職工工資總體水平在2002年基礎上逐年有所增長（合同約定），但內部允許打破檔案工資，實行績效掛鉤。使經營者在提供優質服務的基礎上實現收益最大化。

⑦確保群眾就醫環境得到極大改善。社會投入資金（除一次性打入衛生行政部門專戶儲存，由衛生行政部門監督使用，且只能用于醫院的基本建設、購置設備、人才培訓上。確保通過改革使就醫環境極大改善。

三、改革的成效

通過改革，共吸引社會資金1210萬元，吸引專業技術人員104人，使縣鄉兩醫療服務環境迅速改善，服務質量很快提高。

1、公共衛生服務水平提高，執法力度加強，農村醫療服務健康發展。

改革后，衛生行政、執法部門退出經營角色，力量進一步加強，加大了用法律、經濟、行政的手段調控和規范的力度，確保了醫療安全?？h、鄉、村配備了疾控、婦幼、計生技術服務專干，工資財政統發，安排專門事業經費。縣鄉村三級公共衛生服務體系形成，提高了公共衛生服務水平?？h財政加大了衛生投入，2003年衛生事業費支付449.59萬元，除承擔退養人員工資外，用于公共衛生服務的費用達126.6萬元。2003年全面完成了疾病控制和婦幼保健任務，出色配合了"非典"防治戰役。2004年衛生事業費支付481.4萬元，用于公共衛生服務的費用115萬元；2005年衛生事業費支出預算安排526.7萬元，用于公共衛生服務預算支出162.8萬元。

衛生執法監督力度加大。2004年以來先后取締游醫藥販36起，查處非法行醫24家。食品衛生監測覆蓋率為100%，持證率達98%。傳染病發病率為311.1/10萬，計劃疫苗常規接種率達98.3%，新生兒乙肝疫苗接種率為98.24%，孕產婦住院分娩率為97.6%，5歲以下兒童死亡率為15.2‰，孕產婦系統化管理率達85.6%，2004年孕產婦死亡率為5.6/萬，目前為零。

2、農村醫療服務健康發展。

經過改革，就醫環境改善，經營理念轉變，就醫成本降低，經營收益提高。2002年前（改革前），全系統擁有固定資產1322.29萬元，其中12家醫療單位的固定資產為1170.99萬元。通過改革，2003年，立崗、四十里店、常信、南梁臺子、婦幼保健院、中醫院等一批醫院新建擴建。一批大型設備進駐縣鄉兩級醫院。2004年，全系統12家醫療單位擁有的固定資產為2469.77萬元。全系統設病床307張，每千人擁有床位1.74張。目前全縣擁有螺旋ct2臺，彩超2臺，救護車11輛，呼吸機1臺，心電監護儀3臺，進口全自動生化分析儀3臺，三探頭b超8臺，300ma以上功率x光機5臺，數碼陰道鏡1部和骨科牽引床等大型設備，醫療服務基礎設施、設備水平迅速提高。

隨著改革，人事制度和分配制度進一步放活，疏通了人才進出口渠道，吸引了一大批社會投資人才，許多銀川市、縣城的知名專家帶技術、帶資金參與農村醫療衛生服務。2003年至今，縣鄉醫療機構共向社會招聘技術人才104名，鄉鎮新聘49名，其中副高7名、主治醫師6名。實行聘任制和績效工資后，原有的職工隊伍穩定，工作積極性高，醫療隊伍結構和整體素質進一步優化，技術服務水平迅速提高。

在引進人才的同進引進了先進的管理理念。"以人為本"的管理服務和市場機制作用，使醫療機構形成了千帆競發，百舸爭流的局面，所有醫院都以最好的質量，低廉的服務價格參與醫療市場的競爭。免費接送、上門服務，特色治療和藥品市場改革等措施，使群眾方便就醫、就近就醫、低價就醫。行業作風明顯好轉，2004年測評，群眾滿意度明顯好轉。群眾就醫成本明顯降低，醫療事故大大減少。

2003年系統業務總收入為2050萬元，較2002年增長26.5%，2004年系統業務總收入1908萬元。醫療收入中藥品收入比例逐年下降。職工收入2003年平均增長14.6%，2004年平均增長11%。全縣平均門診處方費用縣城為66.16元、農村為25.01元，均低于全區城市的183元和農村104.42元。住院平均費用縣城為1907元，鄉鎮為1321元，也低于全區城市的4694.9元和農村的2217.65元。

（三）特色醫療快速發展。

改革使一批掌握特色醫療技術的醫技人員涌入縣鄉兩級衛生院，骨傷科、骨科、糖尿病?？?、肛腸科等特色醫療在縣鄉衛生院推開，極大地方便了群眾就醫，降低了就醫成本，部分病人慕名從銀川等地轉診到我縣就醫。

（四）愛國衛生成績突出

縣愛衛辦為縣人民政府設定的承擔愛國衛生組織管理事業單位，核定人員編制4名，機構設在衛生和人口計劃生育局，由局長兼任辦公室主任，承擔愛國衛生組織管理、健康教育、市容環境衛生監督和"除四害"工作。2003年以來，縣愛衛生會強化職能，創建為自治區級衛生縣城，2005年又在2004年鞏固區級衛生縣城的基礎上，提出了創建國家級衛生縣城，為我縣愛國衛生工作提出了更長遠的目標。

四、改革存在的問題

（一）思想認識不到位、改革壓力大。

改革是一種探索，現行的醫療衛生體制是計劃經濟體制的產物，它的原則是政府出資辦醫院，并給予一定的的補助，醫院為人民群眾提供低廉的醫療服務?？涩F實是政府投入在相對減少，而醫院建設發展和經營中需都得靠自身從市場中去購買，名義上是國家投資辦醫院，實際上醫院早就走上了市場化、醫院根本不能提供低于市場價的醫療服務，使醫患市場日益突出，加大民營醫院、藥店的競爭，公立醫院市場空間越來越小，醫院經營舉步維艱。近年來，隨著我國社會主義市場經濟體制的建立和完善，計劃經濟時代的產物都會受到沖擊，醫療衛生事業的發展同樣離不開市場經濟這個大背景，為了廣大人民群眾的利益，為了醫療衛生行業可持續發展，公立醫療院的改革勢在必行。盡管中共中央、國務院多次提出改革要求，醫療衛生改革也邁出了堅定的第一步，但是目前還有90%的衛生資源控制在政府手里，在很多人思想上"公辦醫院，公益醫院"的認識根深蒂固，寧可看著醫院包袱越背越重，最后走向資不抵債，瀕臨破產，也不愿讓別人來參與經營。既然政府辦不了或辦不好，就應該放手讓別人去辦，最終是要廣大群眾得到好，享受到優質的醫療衛生服務。在這一點上最重要的是各級領導要有一個清醒的認識。改革是一種探索，即要求真務實，又要開拓創新，即要積極主動，又要穩步推進。特別是涉及到干部職工較集中的衛生系統。改革也是一種突破，改革過程中肯定會出現許多與現行政策不十分吻合的東西。因此，對待醫療衛生改革不能一哄而上，一刀切，也不要一棒子打死。以往所有企事業單位的改革都經歷了一個從分配制度到人事制度，最終是產權制度的改革過程。＊＊縣2002年醫療衛生改革由于管理體制限制，只能說是權宜之計和過渡階段，很膚淺，也很脆弱，并沒有繞過產權制度改革這個深水灣，與市場經濟規律的要求還有很大差距，因此，需要社會更多的理解和支持。組織委派的院長能以非盈利性經營的衛生院，向社會公開選聘且通過投資把責權利統一起來的經營也能以同樣的性質經營（只要絕大部分行為能按照其要求去做），這一點我們還應向發達地區學習，要用活用足政策。國家財政和項目投資政策也應如此。政府該讓的利暫時要讓，該用的政策要活用。

（二）產權不清晰，影響社會投資的積極性。

2002年10家縣鄉衛生院的改革屬于投資租賃經營，通過投資把經營者的責、權、利統一起來，是將國有資產和職工利益以"畫地為牢"的辦法把風險降到了最小。但因產權制度未改，衛生院大部分固定資產，特別是土地還有仍屬國家所有，職工身份仍未改變，而且是有期限經營，造成經營者投資發展心有余悸，原有職工危機感不強，投資者承擔的經營風險太大，很可能導致其投資的短期行為和追求利潤最大化，衛生行政部門對國有資產的監管難度仍然很大。

（三）公共衛生服務體系亟待完善，中心衛生院還得作為支撐。

醫療衛生體制改革是為了建立完善與市場經濟體制相適應醫療衛生體制，但改革必然結合當地實際循序漸進。對于經濟發達地區，政府可以向醫療機構為人民群眾購買公共衛生服務。目前，在我們這些經濟欠發達地區，醫療衛生改革不能一賣了之，也不能一刀切。2002年改革時，我縣雖然將公共衛生從醫療中剝離，建立了縣、鄉、村三級服務網絡，但除了縣級"兩個中心"設施設備和技術力量達到一定水平外，鄉村服務體系還很脆弱，各級政府應加大投入，加快公共衛生體系建設，逐步形成強有力的基本衛生保障的同時，還應繼續保留和支持部分重點衛生院發展，雙管齊下，平穩渡過"過渡階段"。我縣集中力量支持四大集鎮中心衛生院的發展是必要的。

（四）職工利益能否長期確保，令人擔憂。

改革的本質是利益的調整，改革的目的是實現持續發展、穩定，致力于社會多數人長遠受益。涉及職工人數較多，原創：醫療衛生改革情況錯綜復雜，難度很大，無情改革要有情操作。2002年進行改革時充分考慮到職工利益，采用與今年事業單位人事制度改革相吻合人事改革制度，在職工退養，醫療保險等方面，政府承擔了一大塊，但因整個衛生系統人員缺編而不是超編，聘用上崗意義不大，隊伍結構不夠合理，一些職工無合適崗位，造成能進不能出或難出，導致經營成本加大，個別只能與經營者簽訂協議到外市縣尋找出路。這一點，只要能保持絕大部分職工穩定，改革就是成功的。

（五）財政投入仍然不足。多年來，因財政困難，投放力度不大，醫療機構服務水平與群眾就醫需求尚存在一定差距，還需要各級政府加大投入，并進一步放寬政策，借助社會力量在短期內改善就醫環境，提供更優質的服務。目前，全縣仍有120余萬元的衛生基本建設資金缺口需解決。設備短缺、人才斷檔仍是醫療衛生發展的主要制約因素，公共衛生基礎設施建設和隊伍建設需進一步加強。

（六）農民因經濟收入增長緩慢,就醫難的問題依然沒有得到根本解決。

五、深化醫療衛生體制改革的建議

（一）進一步完善管辦分離的管理體制，建立科學的目標管理機制，落實經營者經營的自主權、決策權、分配權制度。進一步深化改革，充分發揮四鎮一鄉"中心衛生院"的綜合服務功能，鼓勵其在技術、人才、資金等方面開展多種形式聯合重組。在堅持現建制鄉鎮一鄉一所公辦醫院的前提下，鼓勵已撤鄉鎮衛生院走向民營醫院。醫療衛生行政部門應按照市場經濟的要求轉變職能、轉變身份，從"辦醫院"轉向"管醫院"。

（二）爭取項目，加大投入，加快公共衛生體系建設，增強公共衛生服務功能，建立適應新形勢的公共衛生服務體系。特別是爭取盡快建立農村新型合作醫療制度和醫療救助制度，解決農民就醫難的問題。進一步改善就醫環境，讓群眾就近享受優質服務。

（三）采取措施，降低過高的醫藥費用。一是加大醫療機構規范管理，醫療機構要與零售藥店平等競爭。二是進一步規范醫藥服務行為，推行公立醫院藥品集中招標采購。三是逐步理順醫藥價格體系，按照醫藥費用總量控制，結構調整的原則，切實降低"虛高"的藥品價格。四是加強鄉村一體化管理，選擇具備配送能力的醫藥公司，對鄉村實行統一進貨、統一核算和批零一體化，形成規范化經營優勢，真正把藥品采購差價讓利于群眾。