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新型農村合作醫療(下面簡稱“新農合”)是黨中央、國務院在新時期為解決農民基本醫療問題而提出的一項根本制度，也是一項重要的民生工程。*州是湖南省的一個老、少、邊、窮地區，也是湖南省唯一進入國家西部大開發范圍的地區。20*年，州內的花垣縣被湖南省確定為全省首批“新農合”4個試點縣之一，到20*年，全州8縣(市)均實施了新農合制度。為了了解“新農合”制度的具體推行情況，最近，我們從該項制度的宣傳、籌資、監管、補償、社會反響等全過程，采取與機構辦事員、鄉鎮衛生院醫務人員、參合農民(含得到補償的)分別座談的方式進行調查了解，并在此基礎上提出了一些粗淺的看法。*州實施新農合制度已近5年，在推行的這幾年中，各級政府不斷總結經驗，完善制度，使全州推行新農合制度取得了較好成績。

(一)政府領導掛帥，宣傳進村入寨。在參合農民集中繳費的時間段，除了利用電視、電臺、報紙等媒介宣傳新農合的政策外，各級政府領導還包鄉鎮和村寨，與農合機構人員、鄉鎮醫療機構人員、鄉鎮干部一道，逐村逐寨召開動員會、送發宣傳資料、解釋農合政策等，營造了良好的宣傳氛圍。

(二)參合率一天一報，干部下鄉宣傳積極性高。為維護農民的健康權益，確保絕大多數農民參加新農合，全州各級政府在參合農民集中繳費的時間段，除利用電視、廣播對新農合政策進行宣傳外，還將各鄉鎮的參合率由高到低實行排名，并一天一公布，以調動干部們的工作積極性，促使他們更加努力地去宣傳發動。同時，農民也踴躍上繳籌資款。通過這一舉措，全州20*年農民參合率已達89％。

(三)嚴把醫院收費關，參合患者放心滿意。首先，各縣(市)新農合機構與州內各級醫療機構簽訂床日費和次均費控制協議，以減少或免除掛床和套取農合基金現象。其次，對參合患者的目錄外用藥、檢查項目，實行患者告知和簽字認可制度，以減輕參合患者自負醫藥費用負擔和新農合基金的額外支出。再次，針對醫療機構對參合患者醫療行為，縣級新農合機構制定了定期與不定期的監督檢查制度，以防醫療機構小病大治，養病拖療，造成患者和農合基金的新負擔。

(四)補償透明度高，社會監督好。全州各縣(市)對于參合農民患者得到每一筆農合基金補償，都要實行三級張榜公布。即縣級農合機構張榜、患者所在鄉鎮衛生院張榜、本村衛生室張榜，以利于參合農民相互監督。一防醫療機構套取基金，二防農合機構超標準、超范圍的補償人情款。

(五)實行網絡化監督管理，補償方便又快捷。全州8縣市農合機構分別與本縣(市)的定點醫療衛生機構實現計算機聯網，這樣，縣級新農合機構就能對全縣所有的定點醫療機構的醫療行為進行實時監督，大大提高了管理、監督的能力。同時，也可從網上對參合患者醫療資料進行審核，簡化了參合農民的補償手續，提高了辦事效率。

20世紀我國也實行過農村合作醫療，但其與目前的新型農村合作醫療比較，在資金的籌集和管理等方面，有著層次上的差異，即上世紀的農村合作醫療是以集體出資為主體，是以村統籌為主的分散管理的合作醫療制度，農民看病甚至是免費。而如今的新型農村合作醫療是政府資助、集體扶持、個人繳費，以縣為單位的集中統籌、管理的互助共濟醫療保障制度。由于農民受上世紀合作醫療制度的影響，因而在新型農村合作醫療制度實施過程中，仍存在一些不盡人意的地方。

（一)“新農合”政策宣傳欠深入。首先，新農合政策宣傳主要是靠鄉鎮干部、鄉村醫務人員、村干部，他們在進行宣傳時，由于急于在較短的時間內完成上級分配的參合比率任務，所以學習政策時是囫圇吞棗，宣傳政策是望文生義，致使出現宣傳時的政策與實際操作執行的政策之間有誤差，這一矛盾對政府的形象及公信力有著嚴重負面影響。如：某縣在宣傳時稱“一次交2元(年交10元門診帳戶8元)，一年包看病。”其次，*州是山區，村寨住戶較為分散，宣傳員們往往遺忘了對遠居深山中的農民的宣傳、發動，使他們游離于新農合醫療保障制度之外。同理，外出打工的農戶，由于長年不回家鄉，又無聯系方式，家鄉的新農合政策根本不可能宣傳到位，因此，他們也成為被新農合醫療保障制度遺忘的群體。

(二）鄉鎮衛生院的醫療設備陳舊，業務用房和住院房舍與“新農合”制度實施的要求不相適應。自新農合實施以來，*州的農村衛生事業有了很大的發展。如保靖縣某鄉1．5萬人，鄉衛生院24名醫務人員，僅有床位12個(患者多時加床)。2005年醫藥費收入僅32萬元，自20*年實施新農合制度后，當年醫藥費收入就達64萬元，20*年又創新高達90萬元。為了提高本院的診療水平，這期間該院添置了新的醫療設備，并派送年青的醫務人員去大醫院進修、深造。該院領導曾想用創下的微利(除去人員工資、福利、醫藥費成本)去購置常用而又較先進的設備，以提高醫療服務水平，但由于價格高昂，只好放棄。若用來改建或擴建業務用房或新建住院部，那點微利也只是杯水車薪。另外，由于醫療服務能力弱，參合患者為滿足自己的醫療要求，只好去二、三級醫院去醫病，這就無形加重了參合農民的醫療費用。由此可見，鄉鎮衛生院的基礎設備不更新，房舍條件不改善，將是實現農合患者大病不離鄉愿望的一大障礙。

(三)參合率的硬性規定，給鄉鎮帶來了新的債務。*州是老、少、邊、窮地區，山多田少。農民為了改變自己的生活環境，傾家而去他鄉打工。由于是舉家遷出，所以他們有的幾年都不回家鄉一趟，而在計算參合率時，他們又是基數的組成部分，鄉鎮領導為了完成上級分配的參合任務，只好用鄉鎮的行政經費來墊付，于是就形成了鄉鎮政府的新債務。如保靖縣某鄉20*年開始實施新農合，當年就形成新的債務2．5萬元，20*年債務又有增加。

f四)同一統籌地區的藥品價格不統一，給醫療機構帶來尷尬，給參合患者造成亂收費的錯覺。在*州這1．5萬平方公里的地土上有上千個醫院、藥店，他們所銷售的同一品名、同一劑量、同一單位的藥品價格是不同的。往往是定點醫療機構的藥品價格高于非定點醫療機構價格，公立的價格高于私立的價格，醫院價格高于藥店價格，這樣無形中加重了參合患者的自負部分負擔，也給參合患者造成了亂收費的錯覺，影響了農民的參合積極性，同時，把醫療機構也置于十分尷尬的地位。

(五)新生嬰兒不能在當年參加“新農合”，對農民家庭參合積極性有所挫傷。*州參合農民個人繳費時間是在前一年底，即前一年的12月31日是繳費的截止日。因此，即使是第二年的元月1日出生的嬰兒，也要在第三年才能參加新農合。那么，這期間嬰兒醫病的所有費用，都不能享受農合補償的。這是政策的不完善所至，它也是挫傷農民參合積極性不可忽視的因素。

黨的十七大將人人享有基本醫療衛生服務作為全面建設小康社會的一項重要目標，并要求全面推進新型農村合作醫療制度建設。這不僅是提高農民醫療保障水平而采取的又一重大措施，也是社會經濟發展的歷史必然。針對*州在實施新農村制度過程中所存在的問題，我們必須從以下幾個方面加以改進和提高，以促進其健康、持續發展。為新農合制度立法，是實施新農合制度的根本保證。任何一項制度的實施都必須有法律作保證，只有將其納入法制化的軌道，才得以強化各方面的責任和義務。新農合制度實施更是需要納入法制化的軌道，因為它所涉及的人口占全國人口的56％，是人們共同認為的社會弱勢群體。只有在法律的保護下，新農合的資金籌集及管理、對定點機構的監督及參合患者的補償、藥品質量及價格等等，才能在法律的控制范圍內運行，才能保障新農合各方的權益，懲治違法行為，使其規范、有序、健康、穩定的運行和發展。

(二)建立健全統一的社會醫療保障機制，是全民公平享受醫療保障的基礎。目前，我國社會保障機制存在著三個層次，一是城鎮職工基本醫療保險；二是城鎮居民基本醫療保險；三是新型農村合作醫療制度。由這三個層次的名稱可見，他們的共同點都是醫療保障制度，都是為維護全民身體健康權益而設立的，其實質是完全相同的。不同之處，一是個人繳費額與籌資總額不同。二是管理機構分別隸屬于兩個主管部門。三是報銷的比例和額度不同。我們認為，首先，應求同存異，成立一個專門的社會醫療保障機構。這樣，可以免除機構重置，經費多頭支出，人員及設備重復而造成浪費。另外，還可減少部門間為了自己的利益，在工作中產生的矛盾。如：新農合與城鎮居民醫保，將會在參保源間產生矛盾。即在城鎮居住一年以上的農民、進城讀書的農民子弟，在參保上無所適從。第二，消除由于新農合屬于衛生部門管理，裁判員、運動員一人兼，而致使對定點醫療機構的違規行為心慈手軟，監督不力的現象出現。第三，三個層次的醫保，雖性質相同，但由于沒有統一的社會醫療保障機制，將會給社會、民眾帶來不公平的錯覺，以至于抵觸情緒油然而生，給工作的開展帶來難度。因此，只有建立健全統一的社會醫療保障機制，才有利于各層次的醫療保障制度的實施、管理、監督，最終達到全民享受公平醫療保障。

(三)統籌地區藥品價格，是保障參合農民看病真正得到實惠的前提。目前，*州縣級以上醫療機構進藥渠道，是在州級衛生主管部門確定的藥品銷售商處購入。而鄉鎮衛生院(室)的進藥渠道則是五花八門，各顯神通。由此，藥品價格的層層加碼導致藥品價格參差錯落的現象比比皆是。我們認為，要保障參合農民看病真正得到實惠，首當其沖是要降低藥價，即綜合運用政府行政調控手段和市場競爭機制。一是由市(州)級政府規定常用藥品數目，通過調研后，對每同一品名、同一劑量、同一單位的藥品確定其價格最高線，規定本地區所有的醫療機構的藥品價格只能等于或小于確定的價格最高線。二是由醫療機構自己在已訂的藥品價格最高線內來確定多家廠商。三是鼓勵和支持信譽度高、實力較強的藥品生產經營企業參與農村合作醫療藥品配送，同時加強本地區藥品供應網絡建設，商家根據醫療機構報送的計劃，把藥品直接供應到鄉鎮衛生院等定點醫療機構。這樣實行直配供應，既減少中轉環節，降低藥品價格，保障參合農民看病真正得到實惠，又能防止醫療腐敗現象滋生。

(四)降低農民個人繳費額度，確保新農合制度在老、少、邊、窮地區持續發展。*州已推行新農合制度近5年，5年來參合農民個人繳費額是10元／年。為調動農民參合的積極性，2009年前全州采取是大病統籌與家庭門診賬戶的補償模式。家庭門診賬戶補償，即以家庭為單位，按戶口人數在家庭門診賬戶上每人存人6—8元的門診費，共家庭成員看門診時使用，其余額可接轉下年使用。這種模式得到參合農民的接受和贊賞，并已成為*州農民參合的習慣。而從2009年起，我省新農合制度將推行大病統籌與門診統籌補償模式，原則上將取消門診家庭賬戶。也就是說沒有了屬于家庭可支配的6—8元門診費。另外，參合農民每年還要增加10元的個人籌資款，即20元／年。據了解，這一模式推行，將會加大農民參合的不穩定因素，使新農合籌資工作更難開展，參合率也會下降，特別是老、少、邊、窮地區更是難度更大。因為，一是老、少、邊、窮地區的農民年收入一般只有2300元左右，要他們一次性拿出幾十元甚至上百元(5人以上)，就會覺得很困難，所以只能望而卻步。如：20*年保靖縣一農民家庭7口人，戶主拿著戶口簿到鄉政府，準備交個人籌資款，但因一次性要交70元而力不從心，當年就沒有參加新農合，直到20*年才參加。二是身體很好的、幾年來都沒有看過門診或住院的參合家庭，因為要多交10元而怕自己吃虧，不愿再去參合。三是部分原已參合的農民本來參合意識就不強，遇上要再加10元的參合費，還要取消家庭門診賬戶中的6—8元既即得利益，便主動要求退出。鑒于此，我們認為，第一，順應農民看重既得利益的心理，從2009年起，對老、少、邊、窮地區仍然維持現有的模式，即大病統籌和家庭門診賬戶補償模式。第二，在維持大病統籌和家庭門診賬戶補償模式的同時，也維持參合農民只繳10元的個人籌款。同時，中央和省級財政增加對老、少、邊、窮地區的投人，以實現新農合統籌資金總額達到100元／年。這樣，既能達到把“好事辦好、實事辦實”目的，又能使農民真正受益，并確保老、少、邊、窮地區新農合制度持續發展。

(五)扶持鄉鎮衛生院，重點應放在中心衛生院。*卅l鄉鎮衛生院有兩個層次，即中心衛生院和一般鄉鎮衛生院。中心衛生院針對一般鄉鎮衛生院來說，其醫務人員多，醫療設備好，技術力量強。上級衛生主管部門或其他扶貧單位，在給鄉鎮衛生院進行設備扶持時，既不是按需配置設備，也不是依據重點或非重點衛生院來分配設備，僅是將設備分配下去，能用不能用無所謂。如：龍山縣某鄉一般衛生院離鎮中心衛生院有7公里，但只3個醫務人員。幾年來上級配置的設備卻與中心衛生院的完全相同，到今天所配置的設備都未開過包(條件限制不需用)。由于有關文件規定，扶貧配置的設備是不能調配、調換、變賣，所以致使醫療資源閉置、浪費。象這一現象在接受扶貧的老、少、邊、窮地區還較多。我們認為，建設節約型社會是全社會的事，不論是什么資源都應按需所供，做到有敵放失，并使其真正發揮作用，這才是建設節約型社會的實質與內涵，也才能為建設和諧社會奠定堅實的基礎。由此，我們認為相關部門在扶持鄉鎮衛生院時，首先，要根據鄉鎮衛生院的實際需求計劃，按有針對性地去配置各種醫療儀器，以免設備重復，造成浪費。其次，扶持重點應放在鄉鎮中心衛生院。這樣，鄉鎮中心衛生院才能隨著社會經濟發展的進程，去適應新農合發展的要求，成為老、少、邊、窮地區鄉級衛生事業健康發展的中流砥柱，并帶動一般鄉鎮衛生院及村衛生室，為參合農民提供較好的醫療服務。

(六)建立農民參合屬地制度。近幾年來，*州每年有49萬多農民到外地打工，他們當中有的在外打工十多年，已成為打工地的編外公民，但由于他們不是當地人而不能參加各種福利性的醫療保障制度。同時，由于要在外多爭錢，所以常年不回家。這樣，家鄉的新農合也沒有參加。如果他們在外地有病痛支出，也就不可能享受到新農合補償，因此，他們只能“小病扛，大病拖，身體不行再回家鄉”，這是農民參合不能屬地管理所帶來的“后遺癥”。我們認為，新農合制度應適應人力資源流動發展的需求，打破地域界限，使每一個農民、農民工、農民家庭，都能享受到醫療保障。