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市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)務(wù)保險(xiǎn)策略改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)了合醫(yī)改[]1號(hào)文件,此后市醫(yī)務(wù)保險(xiǎn)管理中心印發(fā)了[]11、12號(hào)文件,對(duì)市年以來實(shí)行的醫(yī)務(wù)保險(xiǎn)改革政策進(jìn)行了重大調(diào)整,對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)務(wù)機(jī)構(gòu)造成非常大的影響,勢(shì)必將對(duì)廣大參保職工就醫(yī)造成很大負(fù)面影響。為貫徹施行以上文件精神,在省直、市直九家規(guī)模較大醫(yī)務(wù)機(jī)構(gòu)分管院長(zhǎng)和醫(yī)保辦主任,于月日下午展開這次會(huì)議,對(duì)此進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠懻?會(huì)議還邀請(qǐng)了省、市醫(yī)保中心有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加。現(xiàn)將會(huì)議討論核心內(nèi)容匯報(bào)如下:

一、存在的主要問題：

（一）、制定政策沒有舉行聽證會(huì)，沒有征求有關(guān)方面意見，不符合現(xiàn)行法規(guī)。醫(yī)保改革是當(dāng)前社會(huì)的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題，已引起上至黨中央下至百姓全社會(huì)的廣泛關(guān)注，但市本次對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行調(diào)整事先沒有舉行聽證會(huì)，沒有聽取參保人員意見，更沒有征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，草率制定政策。而且月份印發(fā)文件，要求從月起執(zhí)行，又無切實(shí)可行的實(shí)施辦法，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以執(zhí)行。市現(xiàn)行醫(yī)保政策以市政府82號(hào)令和合政[]146號(hào)文件為主要依據(jù)，本次以市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組文件形式修改市政府令和市政府文件，違背了現(xiàn)行的法規(guī)。

（二）、調(diào)整內(nèi)容既不符合參保人員利益，又會(huì)嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。本次調(diào)整政策的主要內(nèi)容就是將各醫(yī)院特殊病門診結(jié)余資金收回，而對(duì)醫(yī)院住院病人超支部分沒有明確給予相應(yīng)補(bǔ)償；同時(shí)將特病門診費(fèi)用由預(yù)付制改為后付制，對(duì)辦理特病門診卡病人未就醫(yī)的不再撥付費(fèi)用。實(shí)際情況是各醫(yī)院住院病人統(tǒng)籌支付費(fèi)用普遍超支，據(jù)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院住院病人統(tǒng)籌支付部分平均為4703元，最高的達(dá)到5403.8元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)保撥付的4294元，所以各醫(yī)院按照“總量控制”的原則，努力設(shè)法控制特病門診費(fèi)用，以適度彌補(bǔ)住院超支費(fèi)用。如果按照市新的政策實(shí)施，取消門診、住院間相互統(tǒng)籌的空間，則各醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用肯定超支，因?yàn)閾?jù)統(tǒng)計(jì)幾家醫(yī)院特病門診統(tǒng)籌費(fèi)用人均3567.5元(按就診人數(shù)計(jì)算,未就診人數(shù)不計(jì)),遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過醫(yī)保撥付1900元的標(biāo)準(zhǔn),更談不上彌補(bǔ)住院超支。在國家對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制未作重大調(diào)整之前，實(shí)際上將醫(yī)保基金超支的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，讓醫(yī)院承擔(dān)部分超支醫(yī)療費(fèi)用，這是不合理的。在現(xiàn)行醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制下，醫(yī)院通過為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)取得合法收入，來彌補(bǔ)政府投入嚴(yán)重不足問題，沒有能力也不應(yīng)該承擔(dān)醫(yī)保基金超支部分。市醫(yī)保部門印發(fā)的文件就是“霸王條款”。

（三）、制定政策的指導(dǎo)方針與采取辦法互相矛盾，缺乏連續(xù)性。醫(yī)保政策的指導(dǎo)方針是要求醫(yī)院實(shí)行總量控制，即“統(tǒng)籌支付”，各醫(yī)院也按照此方針進(jìn)行日常管理和控制，在醫(yī)保費(fèi)用的控制上投入大量人力、物力，取得了一定成效，如年地區(qū)參保病人住院人均費(fèi)用明顯下降，但此次調(diào)整將醫(yī)院以前年度門診結(jié)余費(fèi)用收回，住院超支又不予補(bǔ)助，違背了醫(yī)改政策的指導(dǎo)思想，政策沒有連續(xù)性，有損政府在醫(yī)院和參保人員中的形象。

（四）、市醫(yī)保基金超支的原因復(fù)雜。其中主要一條就是歷史政策造成的。醫(yī)保支付范圍太寬，取消乙類藥品個(gè)人部分自付的規(guī)定，全額由醫(yī)保統(tǒng)籌支付，許多高檔藥品、檢查項(xiàng)目和器材都納入醫(yī)保支付范圍，如大型檢查核磁等、抗腫瘤藥18000多元一支也進(jìn)入支付醫(yī)保目錄，據(jù)了解全國僅有市不分甲乙類藥物全額由醫(yī)統(tǒng)籌支付，這樣雖然減輕了病人的負(fù)擔(dān)，但無疑會(huì)增加醫(yī)保基金和醫(yī)院的負(fù)擔(dān)；同時(shí)由于自付比例降低了，病人自我約束力也大大降低，給醫(yī)院控制費(fèi)用帶來極大困難；特殊病種僅限8種，除特殊病種外門診費(fèi)用不能報(bào)銷，存在參保病人門診擠住院現(xiàn)象，醫(yī)院在控制住院?jiǎn)栴}上經(jīng)常與病人發(fā)生糾紛，但收效甚微。

（五）、醫(yī)保付費(fèi)方式不合理，不符合國家總體醫(yī)保政策。后付制使醫(yī)院墊付大量資金，幾千萬的資金在滾動(dòng)，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常財(cái)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)，阻礙醫(yī)院甚至醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。按照上一年度住院人均統(tǒng)籌費(fèi)用作為支付下一年度統(tǒng)籌基金的標(biāo)準(zhǔn)，將會(huì)造成“誰少用誰受罰”的結(jié)果。

（六）、調(diào)整政策依據(jù)不一致。合醫(yī)改[]1號(hào)文件斷章取義按國發(fā)[]44號(hào)文件規(guī)定統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為本地區(qū)上年度職工平均的4倍，提高統(tǒng)籌基金封頂線到50000萬元。國務(wù)院文件原文為“要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄?0%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄?倍左右”。（其中起付標(biāo)準(zhǔn)即為“門檻費(fèi)”）封頂線和“門檻費(fèi)”是相對(duì)應(yīng)的，市本次只提高封頂線而沒有相應(yīng)提高“門檻費(fèi)”，片面理解國務(wù)院文件的指導(dǎo)思想，將醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，但醫(yī)院根本無力承擔(dān)。

（七）、醫(yī)保日常管理問題。醫(yī)保管理部門政策解釋對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者不一致，把矛盾轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，造成新的醫(yī)患矛盾；市醫(yī)保中心為醫(yī)保基金運(yùn)行做了大量工作，但極少數(shù)工作人員態(tài)度蠻橫，扣減“醫(yī)院違規(guī)費(fèi)用”無合法依據(jù)，扣減費(fèi)用中存在明顯錯(cuò)誤又不聽取醫(yī)院的反映，不看病史資料，僅憑個(gè)人主觀印象隨意扣減，不提供明細(xì)資料，醫(yī)院無法了解真實(shí)扣減原因，弄得醫(yī)院和臨床醫(yī)生難以掌握住院標(biāo)準(zhǔn)。少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一些民營醫(yī)院采取分解住院人次、降低住院標(biāo)準(zhǔn)，甚至返還自付費(fèi)用、發(fā)放補(bǔ)貼等方式誘導(dǎo)病人住院，騙取醫(yī)保基金，醫(yī)保管理部門監(jiān)管、處罰不力。

（八）到年長(zhǎng)達(dá)年時(shí)間醫(yī)保中心從未進(jìn)行費(fèi)用決算，導(dǎo)致年決算時(shí)由于時(shí)間跨度長(zhǎng)，數(shù)據(jù)量大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保中心雙方數(shù)據(jù)完整性、準(zhǔn)確性不能有效保證。

二、主要建議：

為進(jìn)一步完善地區(qū)醫(yī)保政策，針對(duì)市本次調(diào)整內(nèi)容，九家醫(yī)院共同提出如下建議，供有關(guān)部門參考：

（一）、盡快修訂年藥品目錄，甲乙類區(qū)別結(jié)算，而不能沿用目前受人為因素影響太大的藥品分級(jí)限制使用管理的辦法。現(xiàn)已實(shí)行網(wǎng)上結(jié)算，可將藥品及耗材劃分為不同結(jié)算報(bào)銷檔次，由軟件控制結(jié)算，可以控制管理者、醫(yī)生、患者的主觀因素，有利于科學(xué)的客觀管理，同時(shí)可以對(duì)病人起到約束作用，控制應(yīng)用大量高檔高價(jià)藥品，抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲。

（二）、盡快制定單病種入院標(biāo)準(zhǔn)，以有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的自覺把握和控制。入院標(biāo)準(zhǔn)制定可以采取由衛(wèi)生部門或醫(yī)療保障部門制定的辦法，也可采取由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)制定由衛(wèi)生部門或醫(yī)療保障部門審批的辦法。

（三）、建立專家會(huì)審反饋制度，研究制定醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和診療項(xiàng)目目錄，實(shí)行臨床標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確清晰地、有章可依地進(jìn)行內(nèi)部管理，有利于減少醫(yī)、患矛盾，醫(yī)、保矛盾，促進(jìn)社會(huì)和諧。

（四）、改革付費(fèi)方式。地方醫(yī)保政策必須遵循國家勞動(dòng)保障部門規(guī)定，基金應(yīng)先預(yù)付部分費(fèi)用給醫(yī)院，大病救助、重病、大病采取實(shí)付制，并加快研究單病種付費(fèi)。

（五）、改革特殊門診鑒定及報(bào)銷制度。改變目前松散的特殊門診鑒定制度，制定各病種統(tǒng)一的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格特殊病資格鑒定管理，制定全市統(tǒng)一的特殊門診檢查、化驗(yàn)、用藥目錄，以有利于統(tǒng)一嚴(yán)格管理。實(shí)行按病種數(shù)、年齡分檔次報(bào)銷，撥款額度應(yīng)符合基本醫(yī)療需求。

（六）、政策制定必須合法可行。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系著市民的切身利益，政策辦法的制定需要高度協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保三方關(guān)系，兼顧三方利益，需要在大量調(diào)查研究完備的基礎(chǔ)上，必要時(shí)可以邀請(qǐng)經(jīng)濟(jì)學(xué)、法學(xué)、行政部門、醫(yī)療部門、各階層群眾等各界代表聽證討論，才可以制定、修訂政策。

（七）、加速培養(yǎng)醫(yī)保復(fù)合型人才參與醫(yī)保管理。目前醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)行實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)管理，管理方法應(yīng)更加科學(xué)化、高效化，建議培養(yǎng)懂政策、懂醫(yī)療、懂

法律的復(fù)合型人才參與醫(yī)保的科學(xué)管理。

（八）、建議省市政策一致、管理一致，有利于提高效率。

（九）、明確醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合約協(xié)議關(guān)系，按照合法約定來明確雙方責(zé)任、義務(wù)和權(quán)力。細(xì)分管理部門的管理職責(zé)，依法行政，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保三方的醫(yī)療服務(wù)供方，主要職能是為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，協(xié)助基金風(fēng)險(xiǎn)控制，無義務(wù)也無能力承擔(dān)由于政策不合理造成的基金風(fēng)險(xiǎn)。

（十）、年11、12號(hào)文件醫(yī)院具體執(zhí)行細(xì)則的合理完整答復(fù)。由于月初發(fā)文，執(zhí)行時(shí)間為月日，那么年一季度發(fā)生的按之前政策操作的費(fèi)用如何處理？之后門診按158元/月人撥付，超支部分如何處理，住院超支如何處理？應(yīng)予以明確答復(fù)。

（十一）建立健全違規(guī)醫(yī)保基金處罰反饋制度。每月對(duì)每筆處罰的醫(yī)保違規(guī)扣罰基金要出具處罰依據(jù)(如依據(jù)文號(hào)、條款)，明細(xì)到人、到金額，逐月匯總反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以利整改，避免人為操作之嫌。

（十二）進(jìn)一步完善醫(yī)保基金公開制度，接受社會(huì)監(jiān)督。市政府82號(hào)令第四十五條明確“醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公告醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收及醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金使用情況，接受社會(huì)監(jiān)督”。建議市定期將醫(yī)保基金的征收、支出和結(jié)余情況向社會(huì)公開，分析統(tǒng)籌基金超支的原因，找出解決問題的辦法。

市醫(yī)療政策已經(jīng)運(yùn)行六年多，省、市各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)為我市醫(yī)保工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)做了大量工作，按照此次修訂的不合理結(jié)算管理辦法執(zhí)行，勢(shì)必會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來極大的困難，最終會(huì)影響醫(yī)保病人的利益，難以保證醫(yī)保病人的診療需求，給社會(huì)穩(wěn)定及和諧造成負(fù)面影響。

作為政府舉辦的公立醫(yī)院，我們將盡力為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，但我們也誠心誠意提出相應(yīng)建議，希望政府部門能夠采納我們的合理建議，以進(jìn)一步完善醫(yī)保政策，以保障參保病人和醫(yī)院的合法權(quán)益。