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社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文第1篇

［關(guān)鍵詞］社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)； 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)； 擠出效應(yīng)； 補(bǔ)充功能。

一、社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的關(guān)系。

（ 一） 商業(yè)保險(xiǎn)是對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充。

社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)都是我國(guó)社會(huì)保障制度的組成部分，分屬于社會(huì)保障體系中的兩個(gè)層面。兩者在社會(huì)保障體系中的功能和作用不同，一般認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)是對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充。社會(huì)保險(xiǎn)是第一層次的保障，主要滿足人們的基本生活需求，是一種“低標(biāo)準(zhǔn)”的保障，而商業(yè)保險(xiǎn)是更高層次保障，目的在于滿足人們高層次的多樣化的保險(xiǎn)需求［1］。如果說(shuō)社會(huì)保險(xiǎn)是“雪中送炭”，那商業(yè)保險(xiǎn)則是“錦上添花”。在壽險(xiǎn)領(lǐng)域，二者是典型的互補(bǔ)關(guān)系，社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)只是給參保者提供退休后的基本生活保障，參加社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)后，仍然可以從商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)年金計(jì)劃，更好地保障退休后生活，二者并不矛盾。在待遇支付階段也不存在沖突，領(lǐng)取社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金的數(shù)額絲毫不會(huì)影響到商業(yè)保險(xiǎn)公司的年金的領(lǐng)取數(shù)額，因?yàn)閴垭U(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的為人的身體（ 生命） ，生命是無(wú)價(jià)的，因此，壽險(xiǎn)不需要遵循補(bǔ)償原則，可以多買(mǎi)多得［2］。

（ 二） 非壽險(xiǎn)領(lǐng)域，二者存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。

但是在實(shí)踐中，社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)不僅存在互補(bǔ)關(guān)系，也存在一定程度的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。商業(yè)保險(xiǎn)中的非壽險(xiǎn)產(chǎn)品如醫(yī)療保險(xiǎn)、意外傷害等項(xiàng)目與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)工傷保險(xiǎn)之間就存在典型的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，二者此消彼長(zhǎng)。由于社會(huì)保險(xiǎn)是強(qiáng)制性的，社會(huì)成員必須參加，在保障能力和繳費(fèi)能力一定的前提下，社會(huì)保險(xiǎn)滿足了部分醫(yī)療、意外傷害方面的保障需求，人們對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)相關(guān)產(chǎn)品的需求自然減少。也就是說(shuō)，商業(yè)保險(xiǎn)的部分需求被強(qiáng)制替代，社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)生“擠出效應(yīng)”，此時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)就是典型的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的擠出效應(yīng)分析。

在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，社會(huì)保險(xiǎn)會(huì)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)生擠出效應(yīng)。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療保障制度越來(lái)越完善，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍越來(lái)越大，待遇支付水平也越來(lái)越高，參保者從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以獲得基本的醫(yī)療保障，就會(huì)停止或減少購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

（ 一） 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的擠出效應(yīng)。

20 世紀(jì)八、九十年代中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的初期，由于打破了大鍋飯、鐵飯碗，一些勞動(dòng)者經(jīng)歷了下崗、失業(yè)的陣痛，風(fēng)險(xiǎn)保障水平和福利待遇大大降低，相當(dāng)數(shù)量的工薪勞動(dòng)者缺乏應(yīng)有的醫(yī)療保障，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)更是空白。于是部分勞動(dòng)者和社會(huì)成員通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)中的相關(guān)產(chǎn)品來(lái)分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)商業(yè)保險(xiǎn)承擔(dān)了部分社會(huì)保險(xiǎn)職責(zé)［3］。

隨著改革開(kāi)放的順利進(jìn)行和綜合國(guó)力的提高，國(guó)家越來(lái)越重視對(duì)國(guó)民的醫(yī)療保障。為了實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，在改革城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，2003 年，國(guó)家出臺(tái)了針對(duì)農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，2007 年開(kāi)始在全國(guó)試點(diǎn)針對(duì)城鎮(zhèn)非就業(yè)者的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)十幾年的改革和發(fā)展，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)從制度上覆蓋了城鄉(xiāng)全體居民，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍越來(lái)越大，保障對(duì)象由最初的城鎮(zhèn)國(guó)有、集體企業(yè)職工擴(kuò)大到包括私營(yíng)企業(yè)、個(gè)體工商戶在內(nèi)的全體勞動(dòng)者乃至全體社會(huì)成員。每個(gè)國(guó)民都可以從國(guó)家提供的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中找到適合自己的保險(xiǎn)項(xiàng)目，這必然形成了對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)的擠出效應(yīng)。特別是隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的推行和大額醫(yī)療保險(xiǎn)的舉辦，勞動(dòng)者超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額的醫(yī)療費(fèi)用也找到了支付渠道，不用再依靠商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)途徑來(lái)解決。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，替代了對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的部分需求。

（ 二） 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的提高對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的擠出效應(yīng)———廣西的案例。

不僅社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的完善和覆蓋范圍的擴(kuò)大會(huì)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生擠出效應(yīng)，而且社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的提高也會(huì)產(chǎn)生同樣的效應(yīng)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平越高，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的絕對(duì)替代量也就越多，對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的擠出效應(yīng)就越大。下面以廣西城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的情況來(lái)說(shuō)明。

廣西社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍和保障水平也是逐步提高的。截止到 2010 年底，廣西城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（ 包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)） 參保人數(shù) 935. 49 萬(wàn)人［4］，參保率達(dá)到 96. 54%。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付水平也逐步提高，特別是 2010 年各統(tǒng)籌地區(qū)普遍進(jìn)行政策調(diào)整，提高統(tǒng)籌基金的支付比例，降低住院起付標(biāo)準(zhǔn)線，提高統(tǒng)籌基金最高支付限額，由原來(lái)社會(huì)平均工資的 4 倍提高到 6倍。廣西壯族自治區(qū)本級(jí)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)只有 700 元，2011 年統(tǒng)籌基金最高支付限額差不多達(dá)到 17萬(wàn)，在職職工住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為 85%，參保人從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金獲得的支付額越來(lái)越高。對(duì)于那些既參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)又購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人來(lái)說(shuō)，如果生病住院，在獲得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付后，能從商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得多少賠付呢？

案例： 李某住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)。

李某，男，48 周歲，在職，參加廣西壯族自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并且自己購(gòu)買(mǎi)了一份保額為10000 元的中國(guó)人壽長(zhǎng)久呵護(hù)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，由于已經(jīng)參加了基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，所以李某一年的保費(fèi)為 340 元。2011 年，李某生病住院，在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院 30 天，住院總費(fèi)用為 10000 元，其中自費(fèi)藥品和項(xiàng)目 1000 元，甲類(lèi)藥品和項(xiàng)目 4800 元，使用乙類(lèi)藥品和項(xiàng)目 2000 元，丙類(lèi)項(xiàng)目 1000元，床位費(fèi) 40 元/日 ×30 天 =1200 元。

李某屬于在職人員，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為 85%，個(gè)人支付 15%，該參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算如下：

 

 

 

李某出院時(shí)，已經(jīng)在醫(yī)院刷卡結(jié)算獲得了基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付 6247. 5 元。由于李某還購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)保險(xiǎn)公司的長(zhǎng)久呵護(hù)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，按照保險(xiǎn)合同的約定，李某住院在獲得基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付后，剩余醫(yī)療費(fèi)用還可以申請(qǐng)商業(yè)保險(xiǎn)公司的賠付。商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付標(biāo)準(zhǔn)為：

［醫(yī)療總費(fèi)用 － 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用 － 自費(fèi)部分（ 自費(fèi)藥品和項(xiàng)目 + 丙類(lèi)的自費(fèi)部分 + 乙類(lèi)自費(fèi)部分的 30%） ］×80%，那么李某可以從中國(guó)人壽廣西分公司的團(tuán)體健康險(xiǎn)獲得的賠付為： ［10000 －6247.5 － （ 1000 + 200 + 300* 30%） ］× 80% = 1970 元。

李某覺(jué)得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付不理想，商業(yè)保險(xiǎn)公司只是賠付了基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后剩余的一部分費(fèi)用，一些自費(fèi)藥品和項(xiàng)目社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予承擔(dān)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也不報(bào)銷(xiāo)。購(gòu)買(mǎi)了兩種保險(xiǎn)，最后自己還要支付一部分醫(yī)療費(fèi)用。并且隨著年齡越來(lái)越大，該險(xiǎn)種的保費(fèi)越來(lái)越高，作為一種短期醫(yī)療保險(xiǎn)，每年都必須投保才能獲得賠付，而不是像社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)那樣，繳費(fèi)滿一定年限退休后就可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。從成本和收益的角度來(lái)講，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的效益更高，既然已經(jīng)有了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的就不是很需要了，于是李某決定從 2012 年起不再購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

此案例說(shuō)明，隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的提高，對(duì)于那些既參加基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)又購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人來(lái)說(shuō)，從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得待遇支付后再?gòu)纳虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的賠付額比較低，參保人從成本和效率的角度考慮，覺(jué)得不經(jīng)濟(jì)，就會(huì)減少對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。

可見(jiàn)，隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的擴(kuò)大和待遇水平的提高，人們會(huì)逐漸減少對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，社會(huì)醫(yī)療對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生了擠出效應(yīng)。

三、改革商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，更好發(fā)揮補(bǔ)充功能。

無(wú)論是商業(yè)保險(xiǎn)還是社會(huì)保險(xiǎn)從本質(zhì)上說(shuō)都是滿足人類(lèi)尋求保障需求的載體，因此，合作必將是二者關(guān)系發(fā)展的主流，而競(jìng)爭(zhēng)只是在某些階段合作的表現(xiàn)形式之一［5］。在國(guó)際上特別是發(fā)達(dá)國(guó)家，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相互促進(jìn)、共同發(fā)展的例子并不鮮見(jiàn)，且逐漸成為發(fā)展趨勢(shì)。綜觀各國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)展歷史不難發(fā)現(xiàn)，在社會(huì)保險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程中，商業(yè)保險(xiǎn)始終對(duì)其起到一種補(bǔ)充作用，并隨著社會(huì)保險(xiǎn)的收縮或擴(kuò)張，來(lái)調(diào)整自己補(bǔ)充的內(nèi)容［6］。為此，我們需要妥善處理商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系，科學(xué)界定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，合理劃分二者業(yè)務(wù)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)要對(duì)現(xiàn)有制度進(jìn)行改革與創(chuàng)新，增強(qiáng)主動(dòng)合作意識(shí)，盡可能減少二者的競(jìng)爭(zhēng)，提高互補(bǔ)合作，共同滿足人們的醫(yī)療保障需求。

（ 一） 遵循補(bǔ)償原則，提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付水平。

從廣西的案例可以看出，目前的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在待遇支付階段銜接不順暢。商業(yè)保險(xiǎn)公司在賠付投保人的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，要剔除社會(huì)保險(xiǎn)基金已經(jīng)支付的費(fèi)用，再減去一些自費(fèi)費(fèi)用后，才按照一定的比例報(bào)銷(xiāo)，參保人從兩方獲得的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)額不超過(guò)其醫(yī)療費(fèi)用總額。這遵循了保險(xiǎn)領(lǐng)域的補(bǔ)償原則。所謂補(bǔ)償原則是指，如果發(fā)生保險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的損失，保險(xiǎn)人要對(duì)被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)損失予以補(bǔ)償，補(bǔ)償數(shù)額以被保險(xiǎn)人的實(shí)際損失為限，被保險(xiǎn)人不能因保險(xiǎn)賠償而獲得額外的利益。

補(bǔ)償原則意味著任何被保險(xiǎn)人不能從保險(xiǎn)行為中獲得超過(guò)其損失部分的收益。一般地，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)及人身保險(xiǎn)合同中帶有費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型的保險(xiǎn)需要遵循補(bǔ)償原則，醫(yī)療保險(xiǎn)作為典型的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型保險(xiǎn)，必須遵循這一法定原則。世界多數(shù)國(guó)家規(guī)定，既參加社會(huì)保險(xiǎn)又投保商業(yè)保險(xiǎn)，對(duì)于非壽險(xiǎn)性質(zhì)的保險(xiǎn)計(jì)劃，在保障范圍相同部分的那部分賠償金不能兼得。我國(guó)許多地方法規(guī)，比如《廣東省社會(huì)工傷保險(xiǎn)條例》第 33 條也規(guī)定兼有商業(yè)性保險(xiǎn)賠償?shù)模t(yī)療費(fèi)和喪葬費(fèi)不重復(fù)支付［2］。

在遵循補(bǔ)償原則的前提下，商業(yè)保險(xiǎn)公司需要調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策，提高已經(jīng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人的賠付額。對(duì)于那些已經(jīng)獲得社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的參保人，其剩余醫(yī)療費(fèi)用不再分自費(fèi)項(xiàng)目或者甲乙類(lèi)藥品，一律按照一定比例給予賠付，這樣投保人從商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)就可以獲得比較多的賠付，才能吸引人們繼續(xù)投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，從而更好地發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用。從短期看，這樣做，商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)損失一部分利潤(rùn)，但是從長(zhǎng)期來(lái)看，這是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)維持經(jīng)營(yíng)的必然選擇。

否則，隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋和保障水平的提高，二者的競(jìng)爭(zhēng)性越來(lái)越明顯，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)必然面臨著業(yè)務(wù)萎縮的局面。商業(yè)雇主責(zé)任保險(xiǎn)的迅速萎縮就是一個(gè)很好的證明。2004 年，國(guó)家頒布了《工傷保險(xiǎn)條例》，要求所有企業(yè)都必須為員工參加工傷保險(xiǎn)，社會(huì)工傷保險(xiǎn)的參保率迅速提高，這就對(duì)商業(yè)雇主責(zé)任險(xiǎn)產(chǎn)生了很大的沖擊。因?yàn)槎叩谋Ｕ戏秶际枪ぷ鲙?lái)的風(fēng)險(xiǎn)，并且社會(huì)工傷保險(xiǎn)比商業(yè)雇主責(zé)任險(xiǎn)的保障范圍更全面，而商業(yè)保險(xiǎn)公司又沒(méi)有適時(shí)調(diào)整雇主責(zé)任險(xiǎn)的費(fèi)率和待遇支付辦法，導(dǎo)致越來(lái)越多的企業(yè)參加社會(huì)工傷保險(xiǎn)，商業(yè)雇主責(zé)任險(xiǎn)業(yè)務(wù)量迅速下降。

（ 二） 做好角色定位，尋找商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展空間。

社會(huì)保險(xiǎn)主要為人們提供基本生活保障，以追求社會(huì)公平為基本目標(biāo)，社會(huì)成員必須先參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，再參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，除非社會(huì)保險(xiǎn)中尚無(wú)這種保障項(xiàng)目。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍和保障水平必然會(huì)逐步提高，會(huì)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生一定的擠出效應(yīng)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在發(fā)展中存在的不足和空白，就是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的機(jī)會(huì)和空間。對(duì)此，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該充分研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，尋找社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充保險(xiǎn)，以此作為商業(yè)保險(xiǎn)拓展市場(chǎng)的目標(biāo)［7］。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展必須認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，重新確定發(fā)展戰(zhàn)略，明確自己的優(yōu)勢(shì)和不足，找到自己的合理定位和發(fā)展空間，把精力主要放在開(kāi)拓新市場(chǎng)和新產(chǎn)品上面，而不是和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)奪市場(chǎng)，主要提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍之外的補(bǔ)充產(chǎn)品，滿足個(gè)人特殊醫(yī)療保健需求，為不同層次的人們提供不同的醫(yī)療保障。

（ 三） 開(kāi)發(fā)新產(chǎn)品，使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更好地發(fā)揮補(bǔ)充作用。

在準(zhǔn)確定位的基礎(chǔ)上，商業(yè)保險(xiǎn)公司需要加強(qiáng)新產(chǎn)品的研究，充分利用自身的靈活性，著重研究可以為社會(huì)保險(xiǎn)拾遺補(bǔ)缺的險(xiǎn)種［8］。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，商業(yè)保險(xiǎn)著重于滿足職工較高層次的保障需求，著眼于提供社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍外的賠付需求，如提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和藥品目錄之外的費(fèi)用保障，對(duì)疾病引起的營(yíng)養(yǎng)、交通、誤工費(fèi)等費(fèi)用的支出可通過(guò)投商業(yè)醫(yī)保獲得保障。此外，可以大力發(fā)展企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，設(shè)計(jì)出多種適合企業(yè)和員工需要的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品供企業(yè)選擇，滿足社會(huì)成員多層次的醫(yī)療保障需求。對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋范圍外的職工，商業(yè)保險(xiǎn)提供一些與其繳費(fèi)能力相適應(yīng)的基本保障需求。只有根據(jù)投保人不同的消費(fèi)需求，提供不同層次的保險(xiǎn)產(chǎn)品，商業(yè)保險(xiǎn)公司才能在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平不斷提高的形勢(shì)下有自己的一席之地，二者相互補(bǔ)充共同發(fā)展。

（ 四） 加強(qiáng)合作，實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的合作共贏。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)均是我國(guó)醫(yī)療保障制度的重要組成部分，二者都遵循大數(shù)法則、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的基本原則，應(yīng)該通過(guò)有效的機(jī)制加以合理組合，以降低全社會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)管理成本，提高全社會(huì)成員的風(fēng)險(xiǎn)保障水平［9］。二者可以在一定的范圍和領(lǐng)域展開(kāi)合作，以減少競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)共贏，改變目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)各自為政、相互分割的局面。首先，要準(zhǔn)確界定基本保障的范圍和內(nèi)容，基本保障范圍之外的自愿保障項(xiàng)目都可以由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)； 其次，通過(guò)高層管理者的協(xié)商促使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展深層次的交流和合作，如對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及大額醫(yī)療保險(xiǎn)這些群眾自愿參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，可以允許商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的介入，讓商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)部分服務(wù)工作，例如購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、代辦業(yè)務(wù)等，充分利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制和管理服務(wù)體系上的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，從而提升醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率，降低公共服務(wù)成本。再次，在對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理方面，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也可以展開(kāi)合作，實(shí)現(xiàn)資源、數(shù)據(jù)、經(jīng)驗(yàn)等共享，從而降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和參保者的三方共贏。

［參 考 文 獻(xiàn)］。

［1］ 胡卉士。 試論商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的有效銜接［J］。 南方金融，2002，（ 3） : 61 －62.

［2］ 曹乾，張曉。 替代還是互補(bǔ)： 社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系的理論和實(shí)證分析［J］。 金陵科技學(xué)院學(xué)報(bào)（ 社會(huì)科學(xué)版） ，2009，（ 12） : 46 － 49.

［3］ 何文炯。 社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型與商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展［J］。 保險(xiǎn)研究，2010，（ 7） : 35 －39.

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［6］ 劉子操。 淺談社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展問(wèn)題［J］。 財(cái)經(jīng)問(wèn)題研究，2005，（ 6） : 28 －30.

［7］ 唐金城，陳嘉州。 論社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)互動(dòng)發(fā)展［J］。 西南金融，2007，（ 7） : 46 －47.

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文第2篇

一、序言

醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)解決民生問(wèn)題的又一創(chuàng)舉，為提供社會(huì)基本保障，關(guān)系著人民的切身利益。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)起源于建國(guó)之后，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)并沒(méi)有跟上經(jīng)濟(jì)發(fā)展的速度，不能滿足人們對(duì)其的需求。近幾年，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐漸完善，但仍存在一定的問(wèn)題，本文通過(guò)對(duì)2005-2011年我國(guó)人力資源和社會(huì)保障部公布的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，淺析我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)理論概述

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)是根據(jù)立法規(guī)定，由國(guó)家、單位（雇主）和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來(lái)，進(jìn)行再分配，當(dāng)個(gè)人因疾病等因素接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)候，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要意義

1、有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率

發(fā)展我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)為廣大人民群眾提供一個(gè)安穩(wěn)的基本保障體系，可調(diào)動(dòng)廣大人民的勞動(dòng)積極性，促進(jìn)我國(guó)生產(chǎn)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步。

2、調(diào)節(jié)收入差別

根據(jù)城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度，可以通過(guò)相對(duì)公平的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)進(jìn)行一定程度的調(diào)節(jié)，減少城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的矛盾，促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)定發(fā)展。

3、促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步的重要手段

通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以有效的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和社會(huì)互助的有效統(tǒng)一，而醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)在遵循著“一方有難，八方支援”的新型社會(huì)關(guān)系，對(duì)于社會(huì)文明的發(fā)展和進(jìn)步有巨大的促進(jìn)作用。

三、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀概述

（一）我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

表1 2005-2011我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)保險(xiǎn)支出所占比例

從表1中我們可以看出，我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)總支出從2005年的5401億元達(dá)到了2011年的18055億元，我國(guó)社會(huì)保障制度發(fā)展迅速，并且社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)在不斷的發(fā)展，從2005年到2011年增長(zhǎng)了4.1倍，在整個(gè)社會(huì)保障中的地位不斷的提升，說(shuō)明社會(huì)各階層逐漸認(rèn)識(shí)到了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要作用，也加大了對(duì)其的重視。

表2 我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)2005-2011年歷年來(lái)數(shù)據(jù)情況

從表2中可以看出，從2005年到2011年，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在城鎮(zhèn)地區(qū)得到了迅速的發(fā)展。農(nóng)民越來(lái)越關(guān)心醫(yī)療保險(xiǎn)等民生問(wèn)題，從2006年到2011年，農(nóng)民參加農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)在不斷的擴(kuò)增。而社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入也從2005年的1405億元發(fā)展到2011年的5539億元，增加了3.94倍，且在支出方向也在不斷增加，說(shuō)明我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不斷完善，累計(jì)結(jié)存也波動(dòng)上升。在整個(gè)社會(huì)醫(yī)療體系中，我國(guó)的參加城鎮(zhèn)基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)占參加醫(yī)療保險(xiǎn)人多的85%以上，說(shuō)明城鎮(zhèn)居民更重視醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入從2005年到2011年收入明顯增加，且支出方面由2005年的1079億元發(fā)展到2011年的4431億元。這些數(shù)據(jù)說(shuō)明了我國(guó)的社會(huì)保障制度在不斷的完善，結(jié)構(gòu)趨向于合理。

（二）我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

中國(guó)推行社會(huì)醫(yī)療保障制度過(guò)程中，政府部門(mén)直接運(yùn)作的弊端越來(lái)越突出，是難以滿足群眾對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的。現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)仍存在一定的問(wèn)題：

1、公平性問(wèn)題

盡管公平性是建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要考慮的首要問(wèn)題，但由于我國(guó)的基本國(guó)情和特殊性，這個(gè)問(wèn)題并沒(méi)有得到很好的解決。到目前為止，我國(guó)的參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)不足60000萬(wàn)人，且農(nóng)村看病難的問(wèn)題沒(méi)有解決。

2、基金平衡問(wèn)題

基金平衡是我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系有效運(yùn)行的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的前提。就目前來(lái)看，全國(guó)各個(gè)省市、城鎮(zhèn)等都存在同樣的問(wèn)題就是基金收支不平衡。

四、總結(jié)

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越重視醫(yī)療衛(wèi)生這一領(lǐng)域，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是保障基本人權(quán)保障的重要內(nèi)容，還關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定與生產(chǎn)發(fā)展，也是各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度中最復(fù)雜的一項(xiàng)。醫(yī)療保險(xiǎn)與人們的生活和權(quán)益息息相關(guān)，已經(jīng)成為了老百姓最為關(guān)注的話題，本文通過(guò)對(duì)于我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行淺析，為大家提供更為直觀的分析，讓大家更為清楚明白的了解我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，希望我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)得到更好的發(fā)展，更好的廣大人民群眾服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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[3]何麗萍.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀的分析.

（作者單位：山西財(cái)經(jīng)大學(xué)）

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文第3篇

醫(yī)療保障制度的改革一直未將農(nóng)村人口納入思考的范圍，但農(nóng)村人口一直是我國(guó)總?cè)丝诘闹匾M成部分，使廣大農(nóng)村人員享受到醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系建立、乃至經(jīng)濟(jì)建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。

從國(guó)家的層面來(lái)看，自90年代以來(lái)，我國(guó)政府一直把建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系和改革公務(wù)員及事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度作為工作的重點(diǎn)，取得了很大的成就。但對(duì)于是否需要建立和如何建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系，解決農(nóng)村地區(qū)人口及外來(lái)人口等弱勢(shì)人群的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，至今缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，更不用說(shuō)明確的思路和政策。農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度自80年代以來(lái)出現(xiàn)大幅度滑坡，使90％左右的農(nóng)村人口成為游離在社會(huì)醫(yī)療保障體系之外的自費(fèi)醫(yī)療群體。

社會(huì)保障權(quán)是每一個(gè)公民的基本權(quán)利，為農(nóng)村提供醫(yī)療保障是國(guó)家職能的基本體現(xiàn)。更為重要的是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立有利于實(shí)現(xiàn)農(nóng)民的增收和脫貧，有利于經(jīng)濟(jì)建設(shè)。農(nóng)村地區(qū)缺乏社會(huì)保障，“小病挨、大病拖、重病才往醫(yī)院抬”的情況司空見(jiàn)慣，因病致困返貧的現(xiàn)象非常突出。同時(shí)給農(nóng)村勞動(dòng)力的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移、農(nóng)業(yè)資源的合理配置和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化的實(shí)現(xiàn)產(chǎn)生嚴(yán)重障礙，限制了內(nèi)需的有效增長(zhǎng)。

既然建立農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有重要的作用，那么，目前我國(guó)是否具備相應(yīng)的條件呢？從西方國(guó)家社會(huì)保障制度建立的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，社會(huì)保障制度的建立具有階段性，最初只覆蓋城市的雇員和公務(wù)員，隨后在社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)、人口條件成熟后，才逐步擴(kuò)展到農(nóng)村地區(qū)。鑒于此，加之我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的失敗，從而有部分學(xué)者認(rèn)為目前沒(méi)有建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度所需的財(cái)力和可依托的組織機(jī)構(gòu)，因此反對(duì)在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展醫(yī)療保障。但有關(guān)實(shí)證研究分析表明：建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，不可能立即在全國(guó)普遍建立起來(lái)，但在部分發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)具備建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的條件。

首先，是農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施積累了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。我國(guó)自1986年在全國(guó)的大部分省市農(nóng)村開(kāi)展了一種新的稱為“合作醫(yī)療保險(xiǎn)”的社區(qū)保險(xiǎn)項(xiàng)目的試點(diǎn)工作，到1998年末，我國(guó)已有712個(gè)縣建立了合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。實(shí)踐證明，農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)了我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，是農(nóng)民群眾通過(guò)互助互濟(jì)、共同抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的方法之一。雖然該制度在具體實(shí)踐中遇到了費(fèi)用籌集、保障水平確定和管理體制等方面的難點(diǎn)問(wèn)題，從而大部分相繼解體，但在蘇南、上海地區(qū)依然保存，并發(fā)展了農(nóng)村勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療保險(xiǎn)、大病統(tǒng)籌、農(nóng)村醫(yī)療救助等多種類(lèi)型的農(nóng)村醫(yī)療保障，從而在正、反兩方面為新的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立提供了經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

其次，是我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用難是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的致命傷。但改革開(kāi)放20多年來(lái)，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)得到長(zhǎng)足發(fā)展，提高了農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)和農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的承擔(dān)能力，也提高了各地，尤其是發(fā)達(dá)地區(qū)政府財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立與實(shí)施的支持能力，從而能夠部分解決醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌資來(lái)源問(wèn)題，為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與實(shí)施提供了良好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。由于農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)能力提高，在合理確定農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平的條件下，發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民群眾也能夠承擔(dān)得起相應(yīng)的費(fèi)用。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文第4篇

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；個(gè)人賬戶；對(duì)策

1醫(yī)療個(gè)人賬戶特征及其作用

1．1醫(yī)療個(gè)人賬戶內(nèi)涵

醫(yī)療個(gè)人賬戶主要指保險(xiǎn)單位為參加保險(xiǎn)個(gè)人所開(kāi)設(shè)的賬戶，各個(gè)單位員工會(huì)獲得醫(yī)保存折，并將資金存入醫(yī)保賬戶之中，而儲(chǔ)存金額則要依照各年度銀行相同時(shí)期活期利率計(jì)算利息。醫(yī)療賬戶之中的經(jīng)費(fèi)與最終利息則是參加保險(xiǎn)的個(gè)人擁有。該筆資金功用性在于可負(fù)擔(dān)個(gè)人門(mén)診醫(yī)療、急診醫(yī)療的相關(guān)費(fèi)用，并可支持個(gè)人到定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)所需藥品的開(kāi)支。另外，個(gè)人在生病住院就醫(yī)的過(guò)程中，該賬戶資金還可沖抵一部分的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)可實(shí)現(xiàn)結(jié)轉(zhuǎn)應(yīng)用，具備繼承功能。

1．2醫(yī)療個(gè)人賬戶特征

現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展進(jìn)程中，人們物質(zhì)文化生活水平持續(xù)提升，對(duì)醫(yī)療保障制度的要求標(biāo)準(zhǔn)也逐步提升。更多的人群選擇在自己年輕體壯、精力充沛的階段儲(chǔ)蓄部分勞動(dòng)所得，以防年老體弱、身患重病之時(shí)可將逐步累計(jì)起來(lái)的賬戶金額負(fù)擔(dān)不斷提升的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療個(gè)人賬戶管理方法同社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)存在本質(zhì)不同。后兩者為身體健康程度不同的人群之中，也就是健康之人同患病之人之中實(shí)施醫(yī)療經(jīng)費(fèi)橫向平衡以及再分配的過(guò)程，醫(yī)療個(gè)人賬戶是縱向上個(gè)人目前消費(fèi)同未來(lái)醫(yī)療消費(fèi)之間的平衡。

2醫(yī)療個(gè)人賬戶計(jì)入及其管理

2．1醫(yī)療個(gè)人賬戶計(jì)入

醫(yī)療個(gè)人賬戶依照參加保險(xiǎn)不同人群年齡水平、繳納費(fèi)用基數(shù)以及養(yǎng)老經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步明確。如果參加保險(xiǎn)人員年齡低于35歲，則需要依照其自身上繳費(fèi)用基數(shù)3%進(jìn)行計(jì)入，如果年齡大于35歲、小于45歲，則要依照自身上繳基數(shù)的3.5%進(jìn)行計(jì)入。另外，如果年齡高于45歲，則應(yīng)依照本人上繳費(fèi)用基數(shù)的4%進(jìn)行計(jì)入。一旦到達(dá)退休年齡，則應(yīng)依照自身醫(yī)保基數(shù)6%的水平計(jì)入。企業(yè)單位退休員工醫(yī)保基數(shù)依照其每個(gè)月的養(yǎng)老金進(jìn)行明確。除此之外的退休員工醫(yī)保基數(shù)則按照人社部以及財(cái)政部的共同商議明確，同時(shí)上報(bào)市政府審批執(zhí)行。年齡低于70歲的退休員工各月計(jì)入個(gè)人賬戶經(jīng)費(fèi)如果低于60元，則應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)發(fā)，使其達(dá)到60元，而年齡高于70歲的退休員工，如果各月計(jì)入經(jīng)費(fèi)低于90元，同樣應(yīng)補(bǔ)充使之標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到90元。

2．2個(gè)人賬戶應(yīng)用及其管理

我國(guó)管理政策明確要求各區(qū)域應(yīng)劃定統(tǒng)籌經(jīng)費(fèi)以及個(gè)人賬戶承擔(dān)的具體范疇。個(gè)人賬戶只可負(fù)擔(dān)醫(yī)療消費(fèi)，因此需要按照基礎(chǔ)醫(yī)保的藥品以及就診項(xiàng)目進(jìn)行支付。醫(yī)保經(jīng)辦單位自行創(chuàng)建的數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)管理體系，則可為各個(gè)參保方個(gè)人下發(fā)醫(yī)保卡，如果有就醫(yī)買(mǎi)藥的需要，則參保主體可持卡至經(jīng)辦單位利用數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)體系實(shí)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)結(jié)算。同時(shí)經(jīng)辦方以及醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)費(fèi)結(jié)算的階段中應(yīng)針對(duì)有否科學(xué)診治以及合理用藥做好全面檢查核準(zhǔn)。

3個(gè)人醫(yī)療賬戶成效及其包含的問(wèn)題

3．1醫(yī)療個(gè)人賬戶取得成效

（1）利用創(chuàng)建醫(yī)療個(gè)人賬戶可進(jìn)一步清晰醫(yī)療保障過(guò)程中個(gè)人主體承擔(dān)的職責(zé)。我國(guó)以往的公費(fèi)醫(yī)療以及勞保醫(yī)療體制之中，個(gè)人主體通常不會(huì)擔(dān)負(fù)具體職責(zé)，他們無(wú)需上繳費(fèi)用，也較少或幾乎不需負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)過(guò)發(fā)展更新，新型統(tǒng)帳集成管理體制之下，對(duì)個(gè)人需要上交費(fèi)用的職責(zé)進(jìn)一步明確劃分，同時(shí)還利用創(chuàng)建個(gè)人醫(yī)療賬戶，使他們支付醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的責(zé)任更加清晰，當(dāng)前個(gè)人需要擔(dān)負(fù)門(mén)診醫(yī)療或是較小病種的就醫(yī)費(fèi)用。當(dāng)賬戶余額無(wú)法滿足具體應(yīng)用需要之時(shí)，個(gè)人還需要負(fù)擔(dān)現(xiàn)金滿足就醫(yī)。通過(guò)清晰劃分個(gè)人醫(yī)療保障之中的具體職責(zé)，可全面提升我國(guó)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的應(yīng)用效率，優(yōu)化管理效果，其對(duì)管控抑制醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的加快提升，縮減政府部門(mén)各個(gè)行業(yè)單位的經(jīng)營(yíng)發(fā)展負(fù)擔(dān)發(fā)揮了極為有利的影響。（2）個(gè)人賬戶可有效約束各項(xiàng)醫(yī)療消費(fèi)行為。顧名思義個(gè)人賬戶由個(gè)人支配應(yīng)用，可實(shí)現(xiàn)結(jié)轉(zhuǎn)應(yīng)用，同時(shí)可依照法律集成，這樣一來(lái)令大眾可積極有效地對(duì)自身醫(yī)療消費(fèi)的具體行為形成良好約束。具體來(lái)講，個(gè)人在制度約束之下會(huì)縮減無(wú)需要的門(mén)診就醫(yī)，同時(shí)自愿來(lái)到就醫(yī)費(fèi)用水平更低的小型醫(yī)院、社區(qū)中心進(jìn)行診治，縮減不合理的醫(yī)療救治、大量的藥品需要。通過(guò)多年實(shí)踐不難看出，個(gè)人賬戶對(duì)于個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)的行為約束效果極為明顯。

3．2包含的不足

隨著醫(yī)療個(gè)人賬戶的不斷發(fā)展，大眾對(duì)需要承擔(dān)的個(gè)人職責(zé)，規(guī)范的醫(yī)療消費(fèi)行為，合理的積累資金等促進(jìn)作用逐步認(rèn)可，同時(shí)自覺(jué)遵守。另一方面，個(gè)人賬戶始終無(wú)法符合人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療就醫(yī)需要，因此抱怨、不滿意之聲日漸增多，足以見(jiàn)得醫(yī)療個(gè)人賬戶仍舊包含較多不足。（1）個(gè)人賬戶管理存在松弛性。基于醫(yī)療個(gè)人賬戶管理涉及到較多工作任務(wù)，因此勢(shì)必難度提升，加之參加保險(xiǎn)人員不積極接受，經(jīng)辦單位管理個(gè)人賬戶制度松散，應(yīng)用醫(yī)療賬戶欠缺對(duì)應(yīng)性核查監(jiān)控，因此令該項(xiàng)工作陷入管理建賬、不過(guò)問(wèn)去向的尷尬境地。松弛的管理模式雖符合了參加保險(xiǎn)人員便利應(yīng)用的需要，降低了投入成本經(jīng)費(fèi)，然而卻對(duì)醫(yī)療單位的不良誘導(dǎo)行為開(kāi)啟了便利的大門(mén)，這樣將令就醫(yī)患病人員承擔(dān)的負(fù)擔(dān)日益增加，使參加保險(xiǎn)人員享有利益遭到不良侵害。（2）個(gè)人賬戶使得個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)不斷加重。當(dāng)前新醫(yī)改發(fā)展進(jìn)程中，更多的群眾反映出個(gè)人負(fù)擔(dān)不斷加重的共性問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，接近90%的單位員工發(fā)表意見(jiàn)，醫(yī)療改革實(shí)施后，個(gè)人擔(dān)負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用較醫(yī)改前期明顯增加，尤其是患重大疾病、慢性病的人員、高齡人員，其門(mén)診就醫(yī)或是住院治療需要承擔(dān)高額的費(fèi)用，而個(gè)人賬戶則遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法符合其需要，使自身面臨了較大的壓力。究其原因不難看出，醫(yī)療個(gè)人賬戶有失公平合理性成為一大首要因素，該體制無(wú)法實(shí)現(xiàn)健康人群、易患病人群、年齡層次不同人群之中的相互平衡以及互補(bǔ)發(fā)展。（3）賬戶持續(xù)積累以及保險(xiǎn)金貶值存在矛盾。由我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)在特征來(lái)講，保險(xiǎn)需要的是平衡收支同時(shí)存在一定的節(jié)余。倘若預(yù)測(cè)征收基礎(chǔ)保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)同基金支付精準(zhǔn)科學(xué)，管理階段中卻發(fā)生過(guò)多節(jié)余的問(wèn)題，則表明被保險(xiǎn)方醫(yī)療需要或被壓制或是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到的償付不充分，這樣一來(lái)，兩方人員均無(wú)法最終滿意。

4醫(yī)療個(gè)人賬戶科學(xué)對(duì)策

4．1調(diào)節(jié)醫(yī)療個(gè)人賬戶應(yīng)用范疇與方式

為有效彌補(bǔ)缺陷與不足，應(yīng)積極動(dòng)員廣大群眾將當(dāng)年交納個(gè)人賬戶的費(fèi)用來(lái)支付社區(qū)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，推動(dòng)門(mén)診救治發(fā)展的合理公平性。通過(guò)該類(lèi)方式，參保主體在獲得初級(jí)救治服務(wù)的同時(shí)仍舊需要自身負(fù)擔(dān)一定百分比的就醫(yī)經(jīng)費(fèi)，尤其是采購(gòu)藥品的費(fèi)用。再者，支付社區(qū)就醫(yī)看病的經(jīng)費(fèi)需要為當(dāng)年度的繳費(fèi)，如果此年度上繳費(fèi)用不足，需要個(gè)人以現(xiàn)金進(jìn)行補(bǔ)充，這樣無(wú)需用掉過(guò)往個(gè)人賬戶之中的積累資金，可確保以往辛苦積累的費(fèi)用用于日后支付身患重病時(shí)的就醫(yī)花費(fèi)。

4．2合理劃分醫(yī)療個(gè)人賬戶百分比

實(shí)踐工作中可依照以往制度劃分出若干年齡階段，為參加保險(xiǎn)人員劃定對(duì)應(yīng)性記賬比例。隨著年齡的增長(zhǎng)，計(jì)入百分比也應(yīng)提升，退休人員雖不涉及個(gè)人繳費(fèi)，而記賬百分比卻應(yīng)設(shè)置成最高檔次。

4．3強(qiáng)化醫(yī)療個(gè)人賬戶的監(jiān)督管控

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文第5篇

一、調(diào)查結(jié)果

筆者隨機(jī)調(diào)查了皖北地區(qū)具有代表性的三家大型綜合醫(yī)院（為防止因調(diào)查給醫(yī)院帶來(lái)負(fù)面影響，保證調(diào)查順利進(jìn)行，筆者已向醫(yī)院承諾不公布醫(yī)院的名稱）的門(mén)診病人600例，同時(shí)調(diào)查了醫(yī)院院方醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室、財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)、部分科室和病案室。

此次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷600份，回收有效答卷539份，有效率為89.8%。調(diào)查對(duì)象中，皖北地區(qū)居民占調(diào)查對(duì)象總數(shù)的100%，調(diào)查對(duì)象年齡為頻數(shù)分布。在539份有效答卷中，公費(fèi)醫(yī)療患者占樣本總數(shù)的2.6%，醫(yī)療保險(xiǎn)患者占樣本總數(shù)的27.3%，自費(fèi)患者占樣本總數(shù)的70.1%。

對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的總體印象：在有效答卷中，87.0%的人認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)較2000年醫(yī)療改革前變貴了；8.7%的人認(rèn)為與原先水平一樣；4.3%的人認(rèn)為比以前變得便宜了（醫(yī)療費(fèi)用占家庭總支出的比例見(jiàn)圖1、圖2）。

由圖1可知，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的居民一年醫(yī)療費(fèi)用支出占家庭總支出15%以下的人數(shù)是總樣本的88.4%，而自費(fèi)居民在這一支出范圍內(nèi)的人數(shù)比例僅為77.3%，低了11.1個(gè)百分點(diǎn)。而從圖2可知，醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)中統(tǒng)籌費(fèi)用平均占67.37%，自付費(fèi)用平均占32.63%。

關(guān)于居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度：滿意者及基本滿意者占53.1%，不滿意者占46.9%。其中不滿意的主要原因是藥品種類(lèi)及醫(yī)藥費(fèi)限制太死及住院困難。

關(guān)于參加醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性：在自費(fèi)居民患者中，有11.1%不知道醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，其中以農(nóng)村居民占大多數(shù)，有88.9%了解或聽(tīng)說(shuō)過(guò)醫(yī)保體制。自費(fèi)居民愿意立即加入醫(yī)保的占52.1%，持觀望態(tài)度的占25.2%，另外22.7%不愿意參加。

二、討論

1.醫(yī)療保險(xiǎn)著實(shí)減輕了皖北地區(qū)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2004年統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2003年全國(guó)居民醫(yī)療費(fèi)用支出占家庭總支出的7.3%，但是由于皖北地區(qū)城市化進(jìn)程較慢，農(nóng)村居民較多，醫(yī)療負(fù)擔(dān)占家庭總支出的15%以下就意味著該家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)較輕，支出較少。因此筆者對(duì)醫(yī)保患者和自費(fèi)患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)占家庭總支出的15%以下的人數(shù)比例進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和比較。從圖2可以看出，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的居民一年醫(yī)療支出占家庭總支出15%以下的人數(shù)是總樣本的88.4%，而自費(fèi)居民在這一支出范圍內(nèi)的人數(shù)比例僅為77.3%，低了11.1個(gè)百分點(diǎn)。由此可見(jiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)體制降低了皖北地區(qū)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保險(xiǎn)節(jié)省下的支出可以用于滿足居民在其他方面的需求，提高了居民的福利程度。同時(shí)也遏制住了醫(yī)療改革前的那種一人公費(fèi)，全家吃藥，沒(méi)病裝病，濫用企業(yè)錢(qián)財(cái)?shù)膲娘L(fēng)氣，提高了社會(huì)的公平程度。但在受訪的自費(fèi)居民中，對(duì)待疾病的普遍態(tài)度是能忍則忍，實(shí)在無(wú)法忍受病情的折磨才到醫(yī)院就診，而這時(shí)候小病也拖成了大病，治療時(shí)反而比病情早期的治療費(fèi)用要多得多。

2．醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力度不夠，覆蓋面太窄。

在調(diào)查中不知道醫(yī)療保險(xiǎn)制度的居民高達(dá)11.1%，這說(shuō)明當(dāng)?shù)卣谛麄麽t(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)，工作還有盲點(diǎn)，還不細(xì)致。在了解醫(yī)保的自費(fèi)居民當(dāng)中，也存在著兩種截然不同的態(tài)度：其中有47.9%的居民對(duì)醫(yī)保存在憂慮，態(tài)度冷淡，主要是擔(dān)憂諸如參加醫(yī)保后醫(yī)保基金管理上是否存在缺陷，會(huì)不會(huì)限制自己的就醫(yī)活動(dòng)（去指定的醫(yī)院看病才能有醫(yī)保補(bǔ)貼），以及藥品種類(lèi)限制過(guò)死，很多藥無(wú)法從醫(yī)保得到補(bǔ)貼等情況帶來(lái)的麻煩；另有52.1%的居民認(rèn)為應(yīng)當(dāng)立即加入醫(yī)療保險(xiǎn)，但他（她）們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容、范圍一無(wú)所知。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，自費(fèi)患者占總樣本的70.1%，其中67%為農(nóng)村病人。這說(shuō)明廣大農(nóng)民不僅缺乏衛(wèi)生常識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，而且由于醫(yī)療資源分布的嚴(yán)重不平衡、城鄉(xiāng)差距等導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不公平，廣大農(nóng)民的醫(yī)療無(wú)保障。

3.居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)不滿意的主要原因及其存在的隱患。

調(diào)查顯示，居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意或基本滿意者占53.3%，其中不滿意的主要原因是藥品種類(lèi)及醫(yī)藥費(fèi)限制“太死”，且住院困難。從3家醫(yī)院得到的調(diào)查數(shù)據(jù)中也證實(shí)了這一點(diǎn)。在目前常用的1433種藥品中，醫(yī)保甲類(lèi)藥品占18%，其相應(yīng)藥品價(jià)格占這些藥品價(jià)格總和的11.37%，這說(shuō)明醫(yī)保患者可予以高比例報(bào)銷(xiāo)的藥品，不僅種類(lèi)少，而且價(jià)位便宜。不難推測(cè)，如果患者病情稍復(fù)雜一些，醫(yī)保限定范圍內(nèi)的藥品就遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足其治療需求，患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)也減少甚微。另外，據(jù)調(diào)查，皖北地區(qū)各市醫(yī)保中心往醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院拔款不按病種而是按住院“人數(shù)”，這樣就導(dǎo)致一些醫(yī)院挑選醫(yī)保病人，只許那些病情輕，預(yù)計(jì)治療用藥少的病人住院，而對(duì)那些病情復(fù)雜、疑難的危重病人推諉、拒收，導(dǎo)致病人住院困難，甚至出現(xiàn)有些醫(yī)院拉人無(wú)病住院“騙保”現(xiàn)象。病人住院難，患病后不能得到救治，勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)患之間的矛盾及醫(yī)療糾紛，造成一些醫(yī)療隱患。

4．醫(yī)療保險(xiǎn)給醫(yī)院帶來(lái)了什么。

調(diào)查結(jié)果顯示，2002-2005年間皖北地區(qū)3家大醫(yī)院平均每年每家醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用約4571514.82元。在醫(yī)療市場(chǎng)逐漸商品化的今天，醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用從某種意義上來(lái)說(shuō)就等于把社會(huì)（政府）與醫(yī)保患者之間的矛盾轉(zhuǎn)稼給了醫(yī)院。以致某些醫(yī)護(hù)人員把醫(yī)保患者當(dāng)成“包袱”、“負(fù)擔(dān)”，影響了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度，這也為醫(yī)患之間的矛盾升級(jí)埋下了隱患。

三、建議

1．加大宣傳力度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)制度在皖北地區(qū)的覆蓋面。

從以上分析，我們可以看出醫(yī)保對(duì)皖北地區(qū)居民緩解醫(yī)療負(fù)擔(dān)大有好處，但在調(diào)查中，仍有70.1%的居民患者是自費(fèi)患者，這說(shuō)明這項(xiàng)造福于百姓的醫(yī)療保障體系覆蓋面還相當(dāng)小。另外調(diào)查還反映了一部分居民對(duì)醫(yī)保制度本身存在的不完善之處感到擔(dān)憂，11.1%的居民甚至不知道這項(xiàng)體制，這不僅需要政府加大宣傳力度并將工作做得更加細(xì)致，也要求相關(guān)工作人員進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，就醫(yī)療保險(xiǎn)的目的、意義及參加人的權(quán)利、義務(wù)等挨家挨戶地進(jìn)行宣傳和動(dòng)員，尤其是廣大的農(nóng)村地區(qū)。皖北地區(qū)農(nóng)業(yè)人口占絕大多數(shù)，而且沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)和合作醫(yī)療保險(xiǎn)的居民居多。因而在農(nóng)村地區(qū)宣傳和推廣醫(yī)療保險(xiǎn)是提高醫(yī)保覆蓋面的當(dāng)務(wù)之急。

2．注意防止由道德風(fēng)險(xiǎn)激發(fā)的居民投機(jī)醫(yī)保的傾向。

在農(nóng)村合作醫(yī)療推行方面，由于信息不對(duì)稱，普遍存在逆向選擇的現(xiàn)象，身體健康狀況較差的人比較樂(lè)意加入合作醫(yī)療，自認(rèn)為身體很健康的人則不愿意加入，而現(xiàn)階段在發(fā)動(dòng)農(nóng)民參加合作醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)沒(méi)有體檢的規(guī)定，也沒(méi)有設(shè)置等待期，有可能助長(zhǎng)了農(nóng)民有病才參加合作醫(yī)療的心理。為了盡可能地減少這種情況的發(fā)生，政府應(yīng)該加大宣傳講解力度，盡可能增加參加群眾的絕對(duì)數(shù)量，在我國(guó)現(xiàn)階段政府財(cái)力不是很充裕的情況下真正實(shí)現(xiàn)這項(xiàng)制度的“互助共濟(jì)”，用大家的錢(qián)為大家提供保障，并且隨著參保人員絕對(duì)數(shù)量的增加，可以有效地減少一些居民的投機(jī)心理，也使得觀望的群眾對(duì)這項(xiàng)政策的連續(xù)性少一些顧慮。

3．進(jìn)一步細(xì)化、完善醫(yī)保實(shí)施方案及政策。

在調(diào)查中，許多居民及院方均建議醫(yī)保中心按不同病種拔付醫(yī)療費(fèi)用，廢除現(xiàn)在按人頭拔款的方法，這樣才能真正體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的價(jià)值和公平性，遏制部分醫(yī)院變相投機(jī)騙保，解決醫(yī)保病人就醫(yī)難問(wèn)題。

另外，有關(guān)醫(yī)保患者用藥品種、價(jià)格限制過(guò)死問(wèn)題，政府應(yīng)該組織人員調(diào)研，找出一些切實(shí)可行的辦法，例如，能否通過(guò)加大政府投資，同時(shí)適當(dāng)提高特殊病種患者支付比例等措施，拓寬用藥品種，既能最大限度地降低醫(yī)保患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能保證患者該用的藥能及時(shí)用上，不延誤治療。