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2003年7月,患者劉某誤食農藥中毒,被家人發現后送至某醫院進行救治。入院后診斷為:除草劑或有機磷中毒,無法確診。醫院給予劉某清水洗胃、輸液、抗感染、保護胃黏膜、吸氧等治療后,將其轉到病房進行觀察。第2天,劉某病情加重,該醫院對其進行了雙胸腔閉式引流術,并用呼吸機輔助呼吸,但劉某病情仍進一步加重,最終發展至多臟器功能衰竭,經搶救無效死亡。
患者親屬遂到法院,要求法院判令該醫院賠償醫療費、喪葬費、交通費以及精神損害賠償等各項損失。
在審理的過程中,法院委托醫學會進行了醫療事故技術鑒定。醫學會做出了醫療事故技術鑒定書,認為:①某醫院診斷治療正確,治療行為無過失:②某醫院對劉某的搶救積極,但在不清楚劉某所服為何種農藥時,沒有進一步組織會診予以明確以采取相應對策;③某醫院對該農藥中毒的認識不足,未能及時履行告知義務,存在一定的過錯。
法院判決
法院經過審理,對醫學會的醫療事故技術鑒定書的證明力予以確認,認定某醫院的治療雖然不構成醫療事故,但存在明顯過錯。根據某醫院過錯的程度,法院判決某醫院對某甲的家屬給予一定數額的賠償。
律師點評
本案主要涉及以下兩個問題:一是某醫院的治療行為是否構成醫療事故;二是如果醫院的治療行為不構成醫療事故,醫院是否可以免責。
構成醫療事故的要件
根據《醫療事故處理條例》第二條,認定醫療事故,必須具備以下5個條件:①醫療事故的行為人,必須是經過考核和衛生行政機關批準或承認,取得相應資格的各級各類衛生技術人員。②醫療事故的行為人必須有診療護理工作中的過失。③必須是發生在診療護理工作中,也包括為此服務的后勤和管理。④給病人造成危害的結果,必須符合法律規定,不符合法律規定的,不能認定為醫療事故。⑤危害行為和危害結果之間,必須有直接的因果關系,否則不能認定為醫療事故。
應當說,本案糾紛符合第①、③、④的條件;但是,根據現有的醫療技術水平,任何中毒都有一定的死亡率,因此,劉某誤食農藥才是致使其死亡的直接原因。況且,醫院的治療盡管存在著一定的過錯,但其治療流程符合診療護理規范、常規。所以,醫學會認為該醫院的治療行為不構成醫療事故是正確的。
醫療差錯也要賠償
醫院是具有專門知識的專業機構,相對于不具備專業知識的患者及其家屬顯然負有更加嚴格的注意義務,而違反注意義務就是醫療過錯。根據目前的法學理論解釋,醫療過錯分為醫療事故和醫療差錯兩種:如果醫院的治療行為達到《醫療事故處理條例》規定的,為醫療事故;如果醫院治療行為沒有達到《醫療事故處理條例》規定的,為醫療差錯。
《醫療事故處理條例》第50條,我們可以發現,無論是哪一項賠償,在考慮以上列舉的2個因素的同時,還涉及一個非常重要的因素,就是賠償計算的參照系,即確定了患者的醫療事故等級、醫療機構的責任之后,應該依據什么樣的標準來計算賠償額。
《醫療事故處理條例》第50條共涉及3個參照系,即:上一年度職工年平均工資、事故發生地居民年平均生活費、戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準。不同的賠償項目,在計算時應參照不同的參照系。具體分述如下:
1. 誤工費、陪護費的計算,以“上一年度職工年平均工資”為參照系。即:患者有固定收入的,按照本人因誤工減少的固定收入計算,對收入高于醫療事故發生地上一年度職工年平均工資3倍以上的,按照3倍計算;無固定收入的,按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。患者住院期間需要專人陪護的,按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。
2. 傷殘生活補助費、精神損害撫慰金的計算,以“事故發生地居民年平均生活費”為參照系。即:根據傷殘等級,按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算,自定殘之月起最長賠償30年;但是,60周歲以上的,不超過15年;70周歲以上的,不超過5年。精神損害撫慰金按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算,造成患者死亡的,賠償年限最長不超過6年;造成患者殘疾的,賠償年限最長不超過3年。
一、醫療事故的界定
1、界定醫療事故概念的意義
對概念的界定是研究問題的起點,只有在明確概念的茂盛上,才有判斷、推理乃至理論體系。對醫療事故的概念界定也是如此。除此以外,對醫療事故的概念進行理論探討的意義還在于:醫療事故概念關系到醫療事故立法中法律適用范圍問題,如果概念不清,將來法律適用范圍也不清,會給執法工作帶來極大困難;醫療事故的概念是構建醫療事故相關法律制度的基礎,只有明晰概念,才能明白醫療事故的范圍,也才能進一步地進行相關法律制度的構建。
2、醫療事故的立法概念
20__年4月15日頒布的《醫療事故處理條例》對醫療事故的概念做了這樣的規定:“本條例所稱醫療事故,是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中,違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,過失造成患者人身損害的事故。”親頒布的《處理條例》較之以前實施的《處理辦法》有了很大的改進,將醫療事故的界定在范圍上有所擴大,有利于保護更多受害者。
3、醫療事故與相關概念
在司法實踐中還存在“醫療差錯”的概念,是指沒有造成醫療事故但確有損害后果的情況,由于這種情況的出現,有學者認為醫療事故并非嚴格意義上的法律概念,主張用“醫療過失”代替“醫療事故”的概念,并將“醫療過失”劃分為“醫療事故”與“醫療差錯”。我個人認為,這種觀點是十分可取的,理由如下:
使用過失概念與民法理論統一。根據我國民法的基本理論,民事主體承擔民事責任是以過失的存在為必要條件的,而不是以“事故”為條件的。
引入“醫療差錯”的概念有助于充分保障未產生醫療事故但確實存在損害后果的患者的合法權益。
一些發達國家均彩“醫療過失”概念,我國使用此概念有助于我國法律制度與國際法律制度的接軌。
二、醫療事故鑒定制度
我國目前醫療技術鑒定體制存在諸多弊端,對此改革的呼聲一直很高,時至今日,我個人認為爭論的焦點主要集中在鑒定的主體及鑒定的證據效力等方面。
1、關于鑒定的主體
《處理條例》第二十條規定“衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故的爭議的申請后,對需要進行醫療事故技術鑒定的,應當交由負責醫療事故技術工作的醫學會組織鑒定,攻患雙方協商解決醫療事故爭議,需要進行醫療事故技術鑒定的,由雙方當事人共同委托負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。”新頒布的《處理條例》將醫療事故法定鑒定機構由以前的“醫療事故鑒定委員會”修改為“醫療事故鑒定醫學會”,二者雖稱謂不同,但在裨實質上區分不大,仍是由衛生行政部門決定鑒定組織,并未改變以前鑒定組織存在的弊端,如:鑒定醫學會的組成主要由衛生行政部門指派,由醫療人員組成。這種人員結構明顯違背法理,即糾紛應由中立的第三方裁判。醫療人員與衛生行政機構及醫療單位有千絲萬縷的聯系,在鑒定中可能會有意無意地偏袒醫方,將某些本屬醫療事故的事件鑒定為醫療事故;由于鑒定機構既非司法鑒定部門,又非行政機構,使鑒定結論的性質不清,鑒定結論做出后,患方無法依現行的法律制度提看書訴訟 。
解決現存鑒定主體的弊端,就要從根本上改變現行鑒定體制。取消現存的醫療事故鑒定醫學會,將醫療事故鑒定納入現有的司法鑒定體制之下,即通過衛生部與司法部的考核賦予某些條件比較好的司法鑒定機構醫療事故鑒定資格。當醫療糾紛發生時,由法院或醫患雙方啟動鑒定程序,由于司法鑒定處于居間地位,和醫、患雙方當事人不存在利害關系,有利于當事人根據有關程序法的規定提出回避的申請,確保鑒定的獨立和公正,對醫療單位行使有效的監督,更好地保護患者一方的合法權益。
2、醫療事故鑒定結論的證據效力
我國《民事訴訟法》將證據分為書證、物證、鑒定結論等七種,且該法第七十二條第一款規定:“人民法院對專門性問題認為需要鑒定的,應當交由法定的鑒定部門鑒定,沒有法定鑒定部門的,由人民法院指定的鑒定部門鑒定。”由此可見《民事訴訟法》規定的鑒定結論必須是發生在訴訟過程中,且必須是“人民法院認為需要鑒定”而決定鑒定的。所以訴訟前當事人雙方提請有關鑒定部門所作出的鑒定結論不是訴訟中的“鑒定結論”,它不具有鑒定結論的效力,應屬于一種“書證”;而在訴訟過程中,人民法院委托醫療事故鑒定醫學會對有關問題所作的鑒定結論,才具有鑒定的效力。
既然未經過人民法院委托而進行的醫學鑒定所得出的鑒定結論只是一種書證,那么它就不是人民法院審理醫療賠償糾紛案件的唯一依據,而只是證據的一種。因雌民法院在審理此類案件時,對當事人提供的鑒定結論,應綜合其他證據進行分析、判斷,以事實為根據,以法律為準繩,公正地
處理案件,不能受醫療事故鑒定結論的局限。 三、醫療事故的舉證責任
實踐中,醫療事故的舉證責任是非常復雜的。根據我國民事訴訟制度中“誰主張,誰舉證”的原則,醫療事故應當由患者方承擔舉證責任,但由于醫療行為的特殊性以及我國有關醫療衛生法規的規定 ,例如患方不提提取病歷,患者在接受治療過程中無法知道醫療行為的意義等,使患方承擔的舉證責任無法實現。所以在司法過程中,經常由法院或衛生行政機關到醫療單位懼或調查證據;但在調查或懼證據過程中,醫方常常不予配合,經常出現有意玩意丟失或修改病歷的情況。當這種情況發生時,訴訟或鑒定無法進行,患方無法得到鑒定結論或者損害賠償,對患方顯失公平。對此,主要有兩種解決方案:一是繼續這種舉證制度,二是改變現狀,由醫方就某些事實負舉證責任。比較二者,我個人贊成后一觀點,理由如下:
醫方掌握患者的全部病歷。治療過程中,醫療行為是醫方有目的、有意識的行為,醫方也非常了解這些醫療行為的醫學意義,因此,由醫方對醫療行為舉證相對容易;醫療行為的專業性強。患者處于弱小的、無知的地位,他只知道自己受到傷害的事實,卻委難證明這種傷害與醫療行為有確切的因果關系;患者在接受治療時常處于無知狀態。在這種狀態下,根本不可能拿出證據證明醫方有違義務的行為,要求患方舉證,無疑等于在案件未審理時就判決患方敗訴。
四、醫療事故賠償
《醫療事故處理條例》第五十條對醫療事故損害賠償的項目和標準作了較詳細的規定,醫療事故賠償包括:醫療費;誤工費;住院伙食補助費;陪護費;殘疾生活補助費;殘疾用具費;喪葬費;被扶養人生活費;交通費;住宿費;精神損害撫尉金。
從該條例的規定可看出我國對損害賠償采取的是較精確的計算方法,這比較適合中國的實際;另外,該條例增加了可以由醫療機構進行一次性寂償的規定,是立法上的突破,但目前一次性補償普遍存在數額偏低的情況,有待于司法解釋對其重新進行調整,以增加醫療機構對受害患者的賠償數額,保護處于弱勢地位的患者。
目前隨著《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》的實施,醫療事故精神損害賠償成為賠償制度中的一個熱點問題,法院在確定此精神損害賠償時應結合有關法律規定數額、案件的具體情況及法地現實生活水平加以綜合判定。
五、醫療事故的解決
(一)醫療費:按照醫療事故對患者造成的人身損害進行治療所發生的醫療費用計算,憑據支付,但不包括原發病醫療費用。結案后確實需要繼續治療的,按照基本醫療費用支付。
(二)誤工費:患者有固定收入的,按照本人因誤工減少的固定收入計算,對收入高于醫療事故發生地上一年度職工年平均工資3倍計算;無固定收入的,按照醫療事故發生上一年度職工年平均工資計算。
(三)住院伙食補助費:按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準計算。
(四)陪護費:患者住院地期間需要專人陪護的,按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。
(五)殘疾生活補助費:根據傷殘等級,按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算,自定殘之月起最長賠償30年;但是,60周歲以上的,不超過15年;70周歲以上的,不超過5年。
(六)殘疾用具費:因殘疾需要配置補助器具的,憑醫療機構證明,按照普及型器具的費用計算。
(七)喪葬費:按照醫療事故發生地規定的喪葬費補助標準計算。
(八)被扶養人生活費:以死者生前或者殘疾者喪失勞動能力前實際扶養且沒有勞動能力的人為限,按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算。對不滿16周歲的,扶養到16周歲。對年滿16周歲但無勞動能力的,扶養20年;但是,60周歲以上的,不超過15年;70周歲以上的,不超過5年。
(九)交通費:按照患者實際必需的交通費用計算,憑據支付。
(十)住宿費:按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差住宿補助標準計算,憑據支付。
(十一)精神損害撫慰金:按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的,賠償年限最長不超過6年;造成患者殘疾的,賠償年限最長不超過3年。
7月23日18時患者左足不能活動,感覺消失,疼痛劇烈,左下肢有濃烈腥臭味,且有氣泡產生,予傷口拆線引流,見傷口內肌肉組織壞死,予雙氨水及生理鹽水沖洗傷口,醫院建議患者轉上級醫院治療。沈玉得在城陽醫院治療共花醫療費3847.94元。
2005年7月24日,沈玉得因左膝部外傷,于術后約40小時,因傷口大量滲血惡臭約16小時轉住江蘇省人民醫院。經江蘇省人民醫院檢查:沈玉得左側大腿近端下方見約5cm×5cm皮膚缺損,局部皮膚發黑,挫傷嚴重,左大腿腫脹明顯,膝關節外側及小腿側皮膚裂開長約25cm,肌肉發黑惡臭,小腿及足腫脹明顯,小腿后方挫傷嚴重,足部皮膚蒼白。血常規WBC38.6×109/LRBC4.51×1012/LN92%。入院診斷為中毒性休克;左下肢壞疽。急診在全麻下進行左大腿中上段截肢術。
堂上爭辯——
原告被告各執一詞
沈玉得怎么也沒有想到,自己因車禍被撞傷腿到醫院治療,到頭來卻把腿治沒了。年紀輕輕就失去了一條腿,將來的生活可怎么過呀!面對這突如其來的沉重打擊,沈玉得如萬箭穿心,一度痛不欲生。他認為這都是醫院不負責任治療不當造成的。他一怒之下,將城陽醫院告上法庭。
沈玉得訴稱,我因被撞傷左腿,而到被告處治療。由于被告的醫務人員嚴重不負責任,治療措施不當,致使我左腿嚴重感染而被高位截肢,故要求被告賠償原告醫療費66321.78元,交通費2400元,住院伙食補助費1008元,護理費17040元,誤工費35355.866元,被撫養人生活費28536元,殘疾賠償金63312元,精神撫慰金30000元,殘疾輔助器具費224895元,營養費10000元,鑒定費7500元,訴訟費2000元,合計488368.64元的40%即195347.456元。
被告城陽醫院卻拒不承認自己治療有錯,他們辯稱,我院對原告病情診斷明確,治療方法正確,處理及時,不存在原告所訴情況,原告左大腿上段截肢是因嚴重的原始損傷及特殊細菌感染造成的,與我院醫療行為無關,不同意原告的訴訟請求。
法庭上,原告、被告各說各的理,互不相讓。
庭審焦點——
醫院治療是否得當
醫院的治療過程是否得當?這無疑成了雙方爭議的焦點。由于雙方爭議太大,沈玉得主動申請省、市醫學會鑒定。
先經宿遷市醫學會鑒定不屬醫療事故,爾后,沈玉得又申請江蘇省醫學會鑒定,經法院委托江蘇省醫學會鑒定,分析意見為:1.醫方在沈玉得的診療過程中,診斷明確,治療方法基本正確。2.患者目前的左大腿上段截肢與嚴重的原始損傷及特殊細菌感染有關,與醫方的診療行為無因果關系。3.醫方在診療過程中,對臨床表現所體現的嚴重細菌感染認識不足,術后觀察、處理不仔細,不及時。結論為不屬醫療事故。沈玉得傷經法醫鑒定為五級傷殘,需安裝假肢。
法院判定——
醫院分攤25%經濟損失