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①從資金的補助政策及補償金額分析。新型農村合作醫療既突出了以大病為主,又充分體現了受益的覆蓋面;既讓大病的患者得到了充分的補助,又照顧了弱勢群體,努力控制使用目錄內的藥品及耗材,提高報銷比例,在一定程度上減少了由于支付能力低而造成的“小病扛、大病拖”的現象。擴大了受益的覆蓋面,讓廣大農民得到了更多的實惠。②新型農村合作醫療已經成了廣大農民健康保障的依托。為了滿足廣大農民對健康的迫切要求,國家正在大力推行各項醫療改革制度。努力縮小城鄉醫保的差距,預計實行城鄉基本醫療并軌運行,實現城鄉一體化的新型管理措施讓農民真真切切的從中受益,以滿足農民日益增長的健康保健的要求。③新型農村合作醫療緊隨著社會發展的腳步,管理的水平和措施都有待于提高和完善。由于新農合的參保對象是農民,農民的人數占我國人口的大多數,情況又紛繁復雜。所以,在管理方面,相對城市醫保要有一定難度。這就要求管理員要廣博眾彩,努力學習在這方面搞得好的省份的經驗,同時又要結合當地的實際情況,活學活用,提高員工的工作積極性和主動性。把相應的政策宣傳并應用到位,提高農民對現行的農村合作醫療的認知度。④農村合作醫療的信息化管理水平有待于提高。作為管理員,自身的硬件水平一定要與時俱進。對合作醫療經費的使用和報銷政策都要透徹的了解,掌握比較科學的信息管理系統,做到條條款款都應有理有據。積極做好科學調研工作,結合當地的實際情況,簡化報銷流程,盡量滿足農民對醫療服務的現實要求。同時,把這些先進的信息知識與技能,做成通俗易懂的科普小知識,在滾動字幕里不時的宣傳播放。讓農民能及時了解關于農村合作醫療的報銷政策及比例,做到心中有數。⑤努力提升醫院對農村合作醫療的醫療服務質量。把握好總體政策的方向,結合醫院的實際情況,大力配合國家的衛生部門對醫療服務機構統籌管理的趨勢,實行門診統籌與住院統籌相結合的補償模式。依據國家對省、市實施國家基本藥品目錄制度的工作部署和文件精神,實行全面配置和使用基本藥品目錄,強化并檢查考核。控制報銷比例到當地農村合作醫療政策所允許的人均費用與實報率的范圍。
2醫院對農村合作醫療病人的管理
①入院實行首問負責制:由于地區的差異,各地政府的財力有限,所以對各定點醫療機構的起付線標準也各不相同,本院的起付線標準一直是全市最高點。當然,設置起付線的初衷是為了能更合理的利用資源,讓有限的資源能充分利用到迫切需求的農民手中。介于這種高標準的起付線:1500元。比起所有的城市醫保都高出許多。這樣一個有明顯差距的高門檻兒,無疑給我院的管理人員和報銷人員帶來了巨大壓力。宣傳資料隨處都要要擺放是不用說的,接診醫生更要耐心的提醒病人,提前告知我院現行的農合起付線標準,讓農民在入院時就有個心理準備。同時,醫生要詳細記錄病人病例,細心審度農村合作醫療的藥品基本目錄,以便于農民報銷的需要。②住院工作人員在辦理病人的入院手續時,及時的做好各方面的詢問記錄。詳細的記錄病人的聯系方式,以確保報銷時的信息準確無誤。更便于管理部門的跟蹤回訪。③切實加強日常管理工作的監管,規范農村合作醫療的補償程序。住院期間,醫護人員應進一步核實患者的身份。做好床頭照的及時拍攝,并歸入病例檔案。以便相關工作人員能進一步的核實患者的身份,防止冒名頂替現象的發生,杜絕違法套取醫療費用。④提高服務質量,特殊情況給予特殊待遇。各科室及時把一些有困難的住院患者的信息反饋到報銷工作員手里,以便于報銷員給予病人特殊的便利服務。必要時,親臨病房做上門服務指導。
3加強規范和提升醫療的服務行為,實施監管有效的舉措
①從點點滴滴做起,提高農村合作醫療的報銷比例。醫院農村合作醫療的現實情況是起付線高!為了合理的利用有限的資金,我們從提高比例上入手,盡量使用國家基本藥品目錄內的藥品;使用中蒙醫、藥的部分,讓補償比例可以按規定提高;使用低值耗材,降低農民醫藥費用花銷的總額度。時時刻刻能想著,“怎樣才能提高農合患者的補償比例”,力求控制好人均費用與實報率。②利用好僅新農合報銷政策獨有的優厚政策。“住院當日在門診的檢查費用,可以納入住院費用一起報銷”只要是有助于提高報銷比例的政策,都要宣傳到位。接診室、住院部、各科室,只要是患者能接觸到的地方,都要有明確標示。避免患者因不知情而造成遺漏。③報銷處的管理員要定期不定期的幫助醫務科的相關工作人員巡查醫務人員的醫療服務行為。檢查報銷員對住院病人的報銷手續。嚴格落實我院的“五查五核實”制度:查病人、查病情、查病歷、查處方、查清單兒。并及時辦理留檔,每月按期公示,接受社會各界的監督。在樓內的各種傳媒設施上進行新聞、短訊的宣傳與報道新農合的現行運行情況。
4嚴格財務管理制度
醫院的農村合作醫療報銷補償金額是由醫療機構自己先墊付補償后,再逐月向衛生局申請撥付。為了能保障已經墊付出去的款項能準確無誤的入賬,報銷員、稽核員都應讓賬目調理分明,保證收入與支出都能賬賬相符。避免出現滯留、截留或挪用等現象。
5醫院新農合的信息化建設已取得重大突破
農村合作醫療異地住院報銷流程如下:
1、帶患者身份證、兩張一寸彩色照片,新農合醫療證到縣農村合作醫療管理辦公室辦理轉診備案手續。
2、出院后,憑患者本人身份證,新農合醫療證,病例復印件,住院結算單,住院費用清單,轉診備案手續到合作醫療管理辦公室報銷。
3、住院時一定要和醫生說辦了農保,這樣才會辦理相關手續,出院時要索要病歷本,醫藥費清單等憑證,并妥善保管。
(來源:文章屋網 )
農村醫療衛生相關工作是我國衛生工作關注的焦點和難點,醫療衛生工作也緊密聯系著生產力和經濟的發展。我國農村醫療仍然處于發展階段,還存在許多問題。衛生資源不是均勻配制的,醫療保障相應制度不夠健全,服務質量方面也要提高。
1農村醫療衛生現狀
城鄉醫療衛生資源差異比較大。衛生資源和物質基礎是醫療衛生服務開展的前提,衛生系統人才、衛生設備、國家撥給衛生項目基金等都是先決條件。醫療衛生資源配置極度不均衡,城鄉差異很大。農村地區只有引進人才,加大培養力度(引進人才要嚴格把關,包括理論知識和實際操作等),才能解決醫療資源配置不均衡的問題。另外,引進的人才要做好人才利用。每周進行報告,形成學習小組,更新醫學知識。醫院要把簡單簡易的、可以自制的醫療工具以及基本醫療原理步驟進行推廣,這樣既可以降低醫療成本又可以解決危急困難。
據調查,山東省北部地區有醫院或者衛生院的鄉(鎮)的要占到96.4%。而北部地區中村內有醫院或者衛生院距離1~3公里的占29.8%;4~5公里的占22.4%;6~10公里的占29%;10~20公里的占9.7%;20公里以上的占1.7%。有衛生室的村子占到81.7%,有行醫資格證書醫生的村子占91.5%,有行醫資格證書接生員的村占23.9%,可以看出農村醫療服務機構建設急需加強。距最近的醫療衛生機構還需要5公里以上的路程或者用時超過30分鐘,這些都說明很嚴重的問題。事實證明,收入水平高低與醫療機構的遠近有直接聯系,收入水平越低的村子,距離最近的醫療地點越遠,耗時最長。
由于經濟的發展和社會的進步,醫療費用也隨之提升。而農村收入大多靠務農,再加上醫療花費,造成許多農民入不敷出。交通閉塞,資源配置不均衡,村里許多醫療點是個人行為。出現了就醫難,就醫費用高,亂收費等現象。
2阻礙農村醫療發展的原因
農村醫療費用相對比較高、農村合作醫療制度并不完善、醫療衛生服務效率低下是農村居民看不起病,看病變得貧窮的主要原因。分析醫療發展制約因素要從政府、醫療衛生服務供應方和需求三方面入手,缺一不可。醫療相關產品具有公共性質,而醫療服務具有復雜性,醫患信息互相之間不對稱存在,都是醫療工作者誘導需求的因素,目的是刺激消費,實現利益最大化。政府應加大資金籌備,才能發展農村醫療。
要落實醫療服務體系的建立,提高服務效率。要加大流行病、傳染疾病的防治工作。全面消除傳染病給大家帶來的恐慌和危害。對于健康教育也不容忽視,加強農民對疾病的自我保健意識。要將安全、價格合理的醫療服務提供給農民,滿足農民的基本醫藥需要。中央財政以及地方財政應進一步增加公共衛生體系建設投入,科學、高效地管理和績效考核制度是提高醫療效率的主要途徑。另外要努力提高農村醫療衛生的服務水平,建立健全藥品供應及監管系統,將農村醫療做大做好做規范,加大傳染病等疾病防治,鼓勵社會關注并扶持農村醫療事業。
一、檢查考核原則
(一)做到客觀公正、真實反映定點醫院開展新農合各項工作。
(二)采取年度考核和不定期抽查相結合的方法,力求考核全面規范。
(三)統一標準,分級進行檢查考核和上級抽查,合理確定考核結果和考核等級。
二、檢查考核依據、內容和標準
(一)根據市農村合作醫療工作領導小組《關于我市新型農村合作醫療實行中醫藥門診優惠的通知》(江合醫領組〔*〕17號)和《市工作制度》規定和要求,檢查考核執行開展中醫藥服務和中醫藥優惠工作情況。
(二)根據市衛生局《關于印發*市農村合作醫療住院雙向轉診管理實施方案的通知》(江衛〔*〕369號)規定和要求,檢查考核定點醫療機構執行新農合住院雙向轉診制度情況。
(三)根據《*市新型農村合作醫療住院承諾制度》(江衛〔*〕380號)規定和要求,檢查考核定點醫療機構執行先搶救后交費原則和嚴格按規定收費等情況。
(四)根據《*市新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行辦法》(江衛〔*〕158號)(以下簡稱《暫行辦法》)規定和要求,檢查考核定點醫療機構執行該《暫行辦法》第十三條所規定的情況。
(五)根據《*市新型農村合作醫療定點醫院工作制度》(江衛〔*〕247號)規定和要求,檢查考核定點醫療機構設立管理機構和落實分管領導和具體工作人員情況;制定和完善醫療機構內部新農合工作管理制度和開展檢查工作情況;執行住院管理制度、出院管理制度、信息公布制度、工作報告制度和宣傳工作制度等工作情況。
(六)根據省、市衛生部門要求開展新農合住院即時補償工作有關文件要求,檢查考核定點醫療機構配備住院收費硬件(電腦、打印機等設備)、住院收費軟件、新農合即時補償軟件(按省統一要求)和安裝上網設施的落實情況以及實施新農合住院即時補償工作情況。
檢查考核內容和標準具體執行《*市新型農村合作醫療定點醫療機構工作檢查考核標準》(詳見附件)。
三、檢查考核辦法
(一)分級檢查考核。各市(區)衛生局負責檢查考核本轄區縣、鎮級及其他定點醫療機構;*市衛生局負責檢查考核市直定點醫療機構,抽查全市定點醫療機構。
(二)檢查考核形式。每年檢查考核至少一次,采取定期或不定期進行,具體由各級衛生行政部門根據工作安排確定。檢查考核要組成專門小組,抽調有關部門、單位的領導、管理人員和專家參加。
(三)檢查考核方法。聽取定點醫療機構工作情況匯報,查閱有關工作文件和資料,按照《*市新型農村合作醫療定點醫療機構工作檢查考核標準》現場逐項檢查考核,向受檢單位反饋檢查考核情況。縣級檢查考核和結果要在本轄區通報并抄送市衛生局;市級檢查考核結果在全市通報并抄報市人大、市政府等。
四、表彰與懲罰:
(一)等級評定。檢查考核等級分為優秀、良好、較差、差。得91分以上評為優秀;得75—90分評為良好;得60—74分評為較差;得60以下評為差。各項等級作為對醫療機構年度工作檢查考評依據。
(二)通報表彰(表揚)和批評。各級衛生行政部門對評為優秀的定點醫療機構給予通報表彰,對評為良好的給予通報表揚,對評為較差的給予通報批評。
(三)懲罰。檢查考核中有下列情況之一的,由批準機關給予撤銷新農合定點醫療機構資格,2年內不得重新申請:
1、檢查考核評為差等級的;
2、將未參加新型農村合作醫療的人員的醫藥費用由新型農村合作醫療保障基金支付的;
3、將應當由個人負擔的醫藥費用變為由新型農村合作醫療保障基金支付的;
4、為參合人員開假病歷、掛名住院和假住院收費單據,冒領新型農村合作醫療保障基金的;
5、擅自提高收費標準,擅自增加收費項目收費的;
6、采取其他不正當手段獲取新型農村合作醫療保障基金的;
7、經各級農村合作醫療經辦機構檢查,仍不按規定執行農村合作醫療雙向轉診和承諾制度的;
8、按《*省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》(*年版)和《*省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》規定,自費藥品、自費檢查項目的使用占醫藥總費用的比例,鄉鎮衛生院、村衛生站(室)超過10%,縣級醫療機構不超過20%,市級以上定點醫療機構不超過30%(急診和搶救除外)的;
9、違反醫政、藥政有關法律、法規的。
五、要求
(一)不同收入階層的農村合作醫療覆蓋率存
在差異從我國農村合作醫療的覆蓋率方面來看,我國農村不同收入階層的覆蓋率存在差異,可以將我國農村居民的收入情況分為五個階層,分別為高收入階層、中高收入階層、中收入階層、中低收入階層以及低收入階層。根據研究結果顯示,我國農村低收入階層的居民在農村合作醫療的參合率方面普遍較低,而且低收入階層居民參與其他保險的比例也相對較低。相反,中高收入階層以及中收入階層農村居民農村合作醫療的覆蓋率相對較高,參與其他保險的比例也相對較高,這就說明我國農村合作醫療的受益在不同收入階層存在不公平性,低收入階層的受益性較低。
(二)我國農村合作醫療在補償公平性方面存在問題
從農村合作醫療補償公平性方面探究受益公平性可以從多個方面進行論述,主要包括農村居民的職業情況和流動性情況、農村居民的融資能力、農村居民的住院天數以及農村地區的不同區域補償政策等。具體來說可以從以下幾個方面進行分析:第一,農村居民的職業情況以及流動性情況。可以體現在農村非農務工的數量上,它可以在一定程度上抑制我國農村居民在醫療需求上的釋放,一個家庭中非農務工的數量越多,得到農村合作醫療補償的實際金額就越少,補償比從某種程度上呈現出“U”型。第二,農村居民的融資能力。如果農村居民的實際融資能力較強,說明農村居民的社會關系較好,反之,若融資能力較差,在一定程度上說明農村居民的社會關系較差。農村居民中融資能力較強者,主要是依靠自身的家庭儲蓄以及通過別人幫助進行資金的籌集,而農村居民中融資能力一般的居民社會關系一般,資金的籌集能力不穩定,融資能力較差的居民則資金籌集能力較差。研究結果顯示,農村居民中融資能力較差者通常是身體健康情況較差者,在農村合作醫療的人均補償實際金額以及補償率方面,與融資能力強的居民相比相對較低。第三,農村居民的住院天數。農村居民生病住院天數越多,所承擔的住院費用也會越高,從而獲得的農村合作醫療補償金額也相對較高,但是從某種程度上來說,農村合作醫療的實際補償率卻較低。第四,農村地區的不同區域補償政策存在差異。不同地區有不同的農村合作醫療補償政策,比如實行農村合作醫療低起付線并且高補償比政策的農村地區,農村合作醫療的受益性較高。
二、我國農村合作醫療受益公平性的改進措施
(一)提高農村居民低收入人群的農村合作醫療覆蓋率
對于我國農村合作醫療來說,沒有參與合作醫療的農村居民,一方面喪失了享受到我國政府對農村合作醫療的補助機會,從另一方面來說,也失去了我國農村合作醫療給農村居民帶來的保障性權益。從調查研究結果可以看出,低收入人群的農村合作醫療參合率相對較低,雖然從某種程度上來說,我國農村合作醫療是一種低參保費用的保障性制度,農村居民每年的參合費用很少,但是對于家庭情況相對困難的收入人群來說仍然是一項經濟負擔。國家政府要針對這一情況,采用有效措施,確保家庭情況困難者參與農村合作醫療,從根本上提高我國農村居民的整體農村合作醫療覆蓋率。
(二)從我國農村合作醫療利用率上提高受益公平性
從農村合作醫療的利用率上來看,農村居民中的低收入人群在農村合作醫療的門診利用率以及農村合作醫療住院利用率都比其他收入人群的利用率高,農村合作醫療的利用程度與政府的補貼成正比,說明低收入人群的農村合作醫療受益公平性得到進一步改善。但是也要在此基礎上,提高其他收入人群的農村合作醫療利用率,實現我國農村合作醫療的受益公平性,充分發揮我國農村合作醫療的實際價值。
(三)從我國農村合作醫療的補償政策上提高受益公平性
要想確保農村合作醫療受益公平性,可以從農村區域補償政策上進行改善,最大限度實現城鄉合作醫療制度的有效銜接,完善不同區域農村合作醫療規章制度的科學化轉移接續,使農村居民中外出務工者享受到穩定的合作醫療保障。嚴格控制寬松報銷制度下農村合作醫療的不公平性,盡量提高農村合作醫療的補償比,不斷強化監管。提高農村合作醫療補償報銷制度的透明度,從而實現農村合作醫療的受益公平性。
三、結語