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商業健康險范文第1篇

美國的商業健康險，一部分是雇主為員工購買，另一部分是投保人主動購買。由公司雇主出資的部分，按人均計保費約為5570美元/年，按家戶計年均保費為15991美元。由投保人自主購買的部分，按人均計保費約為2998美元/年，按家戶計年均保費為6448美元。商業健康險匯聚的資金對推動美國醫藥研發進步和資助醫療設施建設發揮了重要作用。2015年6月25日，美國最高法院以6票對3票通過支持奧巴馬醫改的決議，標志著該法案得以持續合法實施。需要注意的是，全面評估該醫改的實際效果需要長時間的實踐觀察，而我們要做的只是找到其創新之處，在政策設計時進行參考：（1）擴大了醫保覆蓋面，給已投保人提供反歧視保護，控制醫療費用；（2）建立了保險交換機制；（3）在聯邦及州建立了三個風險分擔機制；（4）限制了健康險公司的保費用途；（5）管理式醫療保險產品促進醫保合作，共同壓制醫療成本，還續用了稅收激勵；（6）政府鼓勵的責任醫療組織（ACO,AccountableCareOrganization）有更強烈的控費動機來提供價格公平的醫療服務。

2對我國協調發展商業健康險

和社會醫療保險的啟示雖然壽險和健康險都屬于人身保險，但沿用壽險經營模式處理健康險業務的不足在于：風險本質不同；缺乏成熟的健康相關指標體系控制；缺乏成熟的聯合醫療產業經驗；保單處理導向而不是風險控制導向。在健康險的產品設計上，暴露的問題更加明顯：首先，健康險專用業務數據庫缺位，我國健康險萌芽于上世紀80年代，2000年后才逐漸有所起色，到現在頂多覆蓋了兩代人，即便是從歐美購買的疾患資料也無法把握東亞人種就疾患索賠的有效情報。第二，壽險公司推出的多是壽險-健康險聯合式的健康險品種，重在對結果的賠付，不符合“健康管理是健康險發展重點”的行業發展方向。比如招商信諾合資壽險公司2014年近50%的收入來源于健康管理。健康管理概念被引入醫療健康管理領域后，會促使投保人形成對自身健康管理更高的認識并提出更高的訴求。幫助客戶提高健康管理視域下的保健意識，使其少生病，而不是對生病后的理賠過程做出反應，這才是健康險行業發展的未來走向。第三，高賠付經歷，嚇阻了新型產品的開發。第四，健康險的過程控制基本為零，或是方法不正確。事前控制即核保存在的問題：一是，根據免體檢限額（FCL,freecoverlimit）自動接受了大量保單，但是并不清楚有多少份額適保。二是，核保人員醫學常識和審查指標有限。事后控制存在的問題：一是，被動理賠。由于大部分健康險，尤其是醫療險，從保險事故發生到確定風險強度有一定期間，由于過程弱控制，具體賠付金額受被保人影響很大。二是，滯后理賠。由于結算手段繁瑣落后，在醫療險上的投訴比例較大，不僅影響公司形象，而且對重復就醫也無法做出快速反應。2010年，奧巴馬醫改法案從稅優、財政補貼和懲罰等方面對雇主和個人購買商業健康保險提出了新要求，堪稱“胡蘿卜加大棒”。對雇主來說，雇傭超過50名員工的企業必須給員工辦醫保；政府對為員工購買醫療保險的小企業減稅；雇員低于25人的企業主動購買商業健康險可獲得政府資助。個人年收入低于43320美元、核心家庭年收入低于73240美元的，政府給予醫保補貼。對低收入家庭，只需付出家庭收入的10％就可購買到全額保險。可見該法案對投保人相當慷慨，這是“胡蘿卜”。對存在道德風險嫌疑，生病后臨時購買保險的，法案規定對其處罰；對于第一年沒有購買最基本醫療保險的違規者，罰金標準上漲到每年695美元或年收入的2%，這是“大棒”。美國商業健康險和社會醫療保險“雙管齊下”的啟示在于：一是我們有必要提倡一種“健康管理”的概念，重新審視商業健康險的社會地位，應把商業健康險作為中國金融和醫療保障領域的重要產業，完善稅優政策，提供多層多種的保障選擇，完善全民醫保體系。二是加強社保和商保合作，鼓勵私營保險業發揮社會管理功能。三是加強“醫”“保”合作，鼓勵保險公司持股私人醫院。四是建議適度“引狼”，鼓勵有實力、有擔當的資本和外資健康險公司參與進來，產生“鯰魚效應”。

3政策建議

3.1改變我國保險的籠統分類法，提高健康險公司的專業程度。在定價基礎和專業管理上，健康險與壽險、意外傷害險區別還是很大的，在美國健康保險市場份額比財產保險、壽險還大，社會走向發達的過程就是健康險快速發展的過程。美國商業健康保險與壽險是兩回事，而我國只是籠統地將保險分為人身保險、壽險和責任險（或再加信用險），這種粗獷的分類法在將來恐怕不適應保險生產力發展的要求。遵循發展規律，專業化經營，樹立專業化的經營理念、經營策略，輸入專業化運作人才、精算體系和核保核賠體系，才能在私人領域更有效地與政府的社會醫療保險相配合，又不擠占政府資源。

3.2加強健康險行業監管和適度引入“健強險”及懲罰措施。美國醫改方案中對保險公司的監管比以往嚴厲，規定保險公司不得以客戶既往病史為由拒保或收取高于原始一定比例的保費。強制雇主投保，擁有50位以上全職員工的公司必須為雇員購買團體健康險，否則按每員工2000美元罰款(豁免前30個員工)。該法案最受爭議的是據說有違反美國憲法嫌疑的“個人責任”條款，個人強制購買健康險，否則就面臨罰款。罰款標準每年各異，如2014年家庭每個成年人95美元或者其收入1%的最大值，2015年為325美元或收入2%的最大值，2016年為695美元或收入2.5%的最大值，對未成年人的罰款標準是成人的50%，每個家庭的罰款上限是2085美元。奧巴馬醫改法案對具體操作、賞罰額度量化得非常清晰，懲罰機制提高了人們不買健康險的成本。而我國的醫改方案比較泛化，原則性、規范性的語言較多，我們沒有必要像美國那樣罰得過死，但附有懲罰機制的健康強制保險也是我國未來發展的方向。

3.3建立第三方仲裁委員會，保質保量控制醫藥費用。奧巴馬醫改方案中提出要建立聯邦醫療服務監管委員會，對醫療服務效果及發生的支出進行審核。我國的醫療保險是費用報銷型的后付制，病人在看病時首先自付全部的費用，然后再拿著賬單找保險公司報銷，保險公司實際上非常孤立，沒有參與醫療和用藥。由于病人對醫療服務的價格缺乏彈性，加上醫生串謀“藥代”、醫療器械銷售人推銷藥品、過度治療的沖動（尤其是私立醫院），導致多做不必要的檢查、多開貴而無當的藥物等，使得醫藥費用居高。我們有必要引入一種比較顛覆式的思維，去建立一個中立的、有法律效力、但干預實際業務極少的第三方仲裁委員會。它既不會站在醫療機構的謀利角度盡可能供給過多醫療服務導致醫療費用居高，也不會站在保險公司的角度力圖壓縮醫療成本，而是站在中立者的角度不偏不倚地“再平衡”醫療機構的費用支出，在不造成醫療資源浪費前提下，同時保證醫療服務質量，有效降低醫療費用，甚至在一定程度上減少醫患糾紛的發生率。

商業健康險范文第2篇

關鍵詞：商業健康保險,專業化經營,醫療保障制度,賠付率,發展空間

一、我國商業健康保險的發展空間

一個國家商業健康保險的經營和發展與該國醫療保障制度密切相關，從理論上說，一個國家的公共醫療保障制度，即國家醫療保障制度和社會醫療保障制度，對商業健康保險會產生一定的“擠出效應”。但實踐表明，即使在公共醫療保障制度保障水平較高的國家和地區，也仍存在商業健康保險的發展空間。

1.國家醫療保障制度。在國家醫療保障制度安排下，國家通過財政預算撥款作為醫療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫療保障制度的國家，由于公共醫療保障制度對商業健康保險的“擠出效應”，該國的商業健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫療保障制度提供的服務質量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫療保障之外還另外購買商業健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫療保障制度，國民享受免費的醫療保險，但商業健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。

2.社會醫療保障制度。在社會醫療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區。在社會醫療保障制度安排下，社會醫療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業健康保險仍然存在很大的發展空間。

3.商業健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫療保障，其他人群通過購買商業健康保險提供醫療保障。如美國，美國的醫療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫療保險的結合體。除了老人和—些特殊群體，大多數美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業健康保險來提供醫療保障。美國是典型的以推行商業健康保險為主的國家，商業醫療保險覆蓋人群超過總人口的60%，商業健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。

由此可見，無論是在實行國家醫療保障制度或是社會醫療保險制度的國家，還是以實行商業健康保險制度為主導的國家，商業健康保險都存在較大的發展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。

我國的商業健康保險同樣具有巨大的發展空間，據中國保監會公布的數據，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業健康保險能達到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業健康保險費收入將達到739億元，可見我國商業健康保險的發展潛力巨大。

二、我國商業健康保險的經營狀況及其國際差距

(一)我國專業健康保險公司的經營狀況

2003年，保監會出臺《關于加快健康險發展的指導意見的通知》，提出健康保險專業化經營的理念，要求保險公司建立專業化的經營組織，引導行業健康快速發展。2004年人保健康、平安健康等五家專業健康保險公司獲準籌建，健康保險專業化經營邁出實質性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業化健康保險公司先后開業。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優勢，但由于人保基本沒有經營健康保險的經驗和數據積累，經營難度較大。

平安健康保險公司將推出第三方管理服務等新型服務，引入“管理型醫療”模式。在產品上將會突破傳統健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統健康險產品。平安健康保險公司將充分利用集團現有的保險成本優勢、渠道優勢、綜合服務優勢等，提高健康保險業務的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態，實力尚未顯示。

其他專業健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業人才和經營經驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰略”，經營難度很大。

據保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經營商業健康險業務的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經在大規模地停止商業健康保險業務并欲逐步全面退出。

上述8家主要經營商業健康保險的保險公司的財務經營狀況表明，經營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業健康保險經營狀況不太好，但這并不意味著商業健康保險本身就必然經營不好，而是我們的風險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經營的成功經驗，做好數據分析、風險控制、產品開發、客戶服務、信息系統等基礎性工作，我國的商業健康保險必將大有可為。

三、推進專業化經營，提高我國保險公司健康險水平

導致我國商業健康保險發展困境的關鍵在于專業化經營的缺乏。專業化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進行專業化卻是目前最應該探討的問題，各保險公司應采取綜合措施，不斷推進專業化經營，來提高我國保險公司的健康險水平。

1.要建立專業化經營的組織架構。專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康保險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。事實上，各種經營模式都各有其優勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標準模式。保險公司應根據其規模、發展目標、市場定位和戰略，選擇適合自己的經營模式，而且我國各地區之間發展不平衡，也應該鼓勵市場的多樣性，關鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術開發、業務管理、產品開發等的權限和職能，徹底改變健康保險業務依附于壽險業務的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業技術工具。要進一步發揮行業的力量，著手制定疾病表。

3.建立專業化的信息管理系統。專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。傳統的壽險業務管理系統集中解決的是業務流程、人機界面、系統集成等商用系統的共性問題。由于健康保險業務的復雜性、保險事故發生的頻繁性，需要有效的過程管控系統，單純的業務流程管理已遠遠不能適應健康保險的風險管控需要。公司可以通過自主開發或引進信息管理系統，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的核保、核賠管理系統和數據統計分析系統，滿足業務發展和服務的需要。

商業健康險范文第3篇

關 鍵 詞:商業健康保險;專業化經營;醫療保障制度;賠付率;發展空間

中圖分類號:F840-684文獻標識碼:A文章編號:1006-3544（2006）04-0063-03

一､我國商業健康保險的發展空間

一個國家商業健康保險的經營和發展與該國醫療保障制度密切相關,從理論上說,一個國家的公共醫療保障制度,即國家醫療保障制度和社會醫療保障制度，對商業健康保險會產生一定的“擠出效應”｡但實踐表明,即使在公共醫療保障制度保障水平較高的國家和地區,也仍存在商業健康保險的發展空間｡

1.國家醫療保障制度｡在國家醫療保障制度安排下,國家通過財政預算撥款作為醫療保險資金的主要來源,為國民提供幾乎是免費的醫療保障,如英國､加拿大｡從理論上說,實行國家醫療保障制度的國家,由于公共醫療保障制度對商業健康保險的“擠出效應”,該國的商業健康保險將受到很大程度的抑制｡但由于國家醫療保障制度提供的服務質量不高､等待期長等缺陷,許多國民在國家免費提供的醫療保障之外還另外購買商業健康保險,以提高其健康保障水平｡例如,加拿大實行國家醫療保障制度,國民享受免費的醫療保險,但商業健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右｡

2.社會醫療保障制度｡在社會醫療保障制度安排下,通過立法強制實施,保險基金主要來自雇主和雇員,國家財政給予補貼,如德國､日本､臺灣地區｡在社會醫療保障制度安排下,社會醫療保險雖然覆蓋面廣,但往往保障水平不高,商業健康保險仍然存在很大的發展空間｡

3.商業健康保險制度｡在這種健康保障制度安排下,政府只為特定人群(如老年人､殘疾人､低收入者､軍人)提供醫療保障,其他人群通過購買商業健康保險提供醫療保障｡如美國,美國的醫療保險制度是一種政府健康保險計劃､私營健康保險計劃和管理型醫療保險的結合體｡除了老人和一些特殊群體,大多數美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業健康保險來提供醫療保障｡美國是典型的以推行商業健康保險為主的國家,商業醫療保險覆蓋人群超過總人口的60%,商業健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%｡

由此可見,無論是在實行國家醫療保障制度或是社會醫療保險制度的國家,還是以實行商業健康保險制度為主導的國家,商業健康保險都存在較大的發展空間,其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%｡

我國的商業健康保險同樣具有巨大的發展空間,據中國保監會公布的數據,2005年全國人身險保費收入3697億元,健康保險費收入只有307億元｡如果我國的商業健康保險能達到壽險的20%,按2005年的壽險保費計算,商業健康保險費收入將達到739億元,可見我國商業健康保險的發展潛力巨大｡

二､我國商業健康保險的經營狀況及其國際差距

(一)我國專業健康保險公司的經營狀況

2003年,保監會出臺《關于加快健康險發展的指導意見的通知》,提出健康保險專業化經營的理念,要求保險公司建立專業化的經營組織,引導行業健康快速發展｡2004年人保健康､平安健康等五家專業健康保險公司獲準籌建,健康保險專業化經營邁出實質性步伐｡2005年以來,人保健康､平安健康､昆侖健康和瑞福德健康四家專業化健康保險公司先后開業｡

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經營理念,即不僅提供事后補償,還將為客戶提供個性化的健康服務,包括健康咨詢､健康維護､就診管理和診療服務等,目的在于改善客戶健康狀況,有助于保險公司降低賠付率和產品價格,增強競爭力｡人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優勢,但由于人保基本沒有經營健康保險的經驗和數據積累,經營難度較大｡

平安健康保險公司將推出第三方管理服務等新型服務,引入“管理型醫療”模式｡在產品上將會突破傳統健康險的模式,為客戶提供如眼科與牙科保健､老年看護等非傳統健康險產品｡平安健康保險公司將充分利用集團現有的保險成本優勢､渠道優勢､綜合服務優勢等,提高健康保險業務的盈利能力｡以目前的形勢來看,平安還處于“潛龍未動”狀態,實力尚未顯示｡

其他專業健康險公司,昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收,但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業人才和經營經驗,也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰略”,經營難度很大｡

據保險公司的資料顯示,我國各家保險公司經營商業健康險業務的綜合賠付率均超過盈利平衡點,部分已涉足商業健康保險的公司也漸生退意,有的甚至已經在大規模地停止商業健康保險業務并欲逐步全面退出｡

(二)國外健康險的經營狀況

與之相對應,國外眾多的以經營健康險為主業的公司卻取得了不俗的業績｡2002年,國外共有8家以經營健康險為主業的公司入選《財富》500強,這些公司的經營狀況為我國健康保險的發展提供了有益的啟示｡

上述8家主要經營商業健康保險的保險公司的財務經營狀況表明,經營健康保險不僅不一定虧本,甚至可以進入世界500強｡盡管目前我國有些公司的商業健康保險經營狀況不太好,但這并不意味著商業健康保險本身就必然經營不好,而是我們的風險控制能力薄弱｡只要充分借鑒其他國家健康保險經營的成功經驗,做好數據分析､風險控制､產品開發､客戶服務､信息系統等基礎性工作,我國的商業健康保險必將大有可為｡

三､推進專業化經營,提高我國保險公司健康險水平

導致我國商業健康保險發展困境的關鍵在于專業化經營的缺乏｡專業化是健康保險的必由之路,這一點已在保險界形成共識,但如何進行專業化卻是目前最應該探討的問題,各保險公司應采取綜合措施,不斷推進專業化經營,來提高我國保險公司的健康險水平｡

1.要建立專業化經營的組織架構｡專業化經營的組織架構有多種形式,可以是專業健康保險公司,也可以是集團下的專業子公司,還可以是公司內的一個業務管理系列｡事實上,各種經營模式都各有其優勢和不足(見表2),沒有適合所有保險公司的標準模式｡保險公司應根據其規模､發展目標､市場定位和戰略,選擇適合自己的經營模式,而且我國各地區之間發展不平衡,也應該鼓勵市場的多樣性,關鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術開發､業務管理､產品開發等的權限和職能,徹底改變健康保險業務依附于壽險業務的狀況｡

2.要建立專門的核保和核賠體系｡鑒于健康保險的風險控制特點,各保險公司應建立專門的健康保險核保和核賠體系;制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法;加快研發和使用健康保險專用的核保､核賠手冊等專業技術工具｡要進一步發揮行業的力量,著手制定疾病表｡

3.建立專業化的信息管理系統｡專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺,而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要｡傳統的壽險業務管理系統集中解決的是業務流程､人機界面､系統集成等商用系統的共性問題｡由于健康保險業務的復雜性､保險事故發生的頻繁性,需要有效的過程管控系統,單純的業務流程管理已遠遠不能適應健康保險的風險管控需要｡公司可以通過自主開發或引進信息管理系統,建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統,特別是完善健康保險的核保､核賠管理系統和數據統計分析系統,滿足業務發展和服務的需要｡

4.完善的專業管理制度體系的建設｡首先,公司要加強內控制度的建設;其次是要建立專業的精算體系,注重積累精算數據,加強精算評估,科學厘定產品費率,防范產品開發風險;最后,還要提升精算師在經營管理中的地位與作用｡

5.建立完善的健康保險產品體系｡開發適合群眾需要的健康保險產品,關系到保險公司能否在健康保險體系中發揮其應有的作用及發揮作用的程度;關系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業空間｡隨著保險公司經營經驗的積累和外部條件的逐漸成熟,逐步開發在保單中增加保證續保的條款等｡有條件的公司,要積極探討長期護理保險､失能收入損失保險､全球醫療保險等險種的開發｡

參考文獻:

[1]陳滔.我國商業健康保險的經營和發展戰略[J].財經科學，2003，（3）:26-30.

[2]孫祁祥，鄭偉.中國社會保障制度研究[M].北京:中國金融出版社，2005.

[3]Hussey P.， Anderson，G.F.A comparison of single-and multi-payer health insurance systems and options for reform.Health Policy[J]， December， 2003， pp. 215-228.

[4]史曉濱.論在信息不對稱狀況下健康險的管理[J].保險研究,2005，(2):31-33.

商業健康險范文第4篇

關鍵詞：促進；健康保險；建議

中圖分類號：F84

文獻標識碼：A

原標題：論促進我國商業健康保險發展的策略

收錄日期：2013年2月5日

在許多國家的保險業構成以及國民醫療保障體系構成中，商業健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國經濟結構和社會結構發生重大調整，人們的保健意識也逐漸增強，健康保險作為這種新的消費需求的重要載體，正日益受到人們的青睞。雖然我國城鎮職工基本醫療保險制度已基本建立，但是社會醫療保險的保障程度較低，通過健康保險提高國民的醫療保障水平具有直接的現實意義；要切實推動我國商業健康保險的良性發展，就必須把研究和發展有機地結合起來，切實解決制約商業健康保險發展的問題。

一、商業健康保險的理論基礎及現實意義

（一）理論基礎。健康保險的發展經歷了漫長的歷史過程，從以傳統的補償型健康保險為主，到以有效控制醫療費用為主，最后到以客戶為中心，提供健康信息、預防保健、疾病管理和病歷管理的健康管理。

我國的健康險最早始于1982年，為中國人民保險公司推出的醫療保險險種，此后，隨著國內保險市場的逐漸成熟和社會保障制度改革的不斷深化，中國商業健康保險業務開始全面展開，短短的幾年之內，中國平安保險公司、中國太平洋保險公司和其他中外保險公司已經在最初定額給付的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康保險產品。

健康險定義具體在不同國家、不同公司的實際情況各有差異。在我國，《保險知識讀本》中定義健康保險為：“以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償的一種人身保險。”中國保險監督管理委員會2000年所發的《關于印發的通知》（保監發[2000]42號）則作了如下分類：“按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。”2006年6月12日中國保險監督管理委員會主席辦公會審議通過的《健康保險管理辦法》則如下定義：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。”

（二）商業健康保險的保障優勢及其社會職能。由于我國當前的社會醫療保險制度還不很健全，中國的商業健康保險有著重要而又特殊的地位和作用。具體保障優勢：一是有效分散風險；二是提供多樣化和個性化服務產品；三是合理控制費用；四是提高管理效率；五是提供精算技術支持；六是預防疾病發生。商業健康保險的強大社會職能：一是有利于健全社會保障體系，完善社會主義市場經濟體制；二是有利于支持醫療衛生體制改革，促進公共衛生服務體系的形成；三是有利于滿足健康保障需求，提高人民生活質量；四是有利于增強消費信心，拉動消費，促進國民經濟發展。

二、我國商業健康保險現狀

（一）有利的發展環境。改革開放20多年來，我國居民的生活水平得到顯著改善。從1991年至2011年，國內生產總值增長了20.65倍，人均GDP增長17.54倍，為居民收入增長提供了巨大的推動力，加速了人們對享受醫療保健、尋求身心健康需求的釋放。

1998年12月，國務院在認真總結近幾年來醫改試點經驗和教訓的基礎上，頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，指出：“超過最高支付限額的醫療費用可以通過商業性醫療保險等途徑解決。”2002年12月，中國保監會下發《關于加快健康保險發展的指導意見》，提出了加快發展健康保險業務、加強健康保險專業化經營和管理的原則要求。2006年9月1日起施行的《健康保險管理辦法》，對其經營管理、產品管理、銷售管理、精算要求和再保險管理做出了明確規定。以上都為健康保險的騰飛奠定了基礎。2012年8月，國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監會等六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會[2012]2605號），將原城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險合并為城鄉居民醫療保險，并在此基礎上就開辦大病醫療保險從開辦模式、資金來源、保障程度等方面進行了詳細規定，目前各省、自治區、直轄市都在分頭制定各自的實施方案。

（二）中國商業健康保險存在的問題。雖然中國商業健康保險已經有相當規模的保費收入和逐年高企的增長速度不容置疑，但仍面臨以下問題：一是政策層面的支持力度不夠，法律體系不夠健全；二是行業內外對健康險的認識都還有待提高；三是專業能力缺乏，保險公司架構的不完善，專業性、獨立性的健康險經營模式尚未形成，行業監管的能力有限。

三、促進我國商業健康保險發展的策略

正是由于我國商業健康保險在快速發展的情況下，仍存在著多個層面的不足和問題，同時還面臨著保險市場對外開放的巨大壓力，所以促進我國商業健康保險的發展必須求真務實，實事求是。

（一）國家對健康保險行業給予大力支持和正確引導。一要做好行業發展規劃，樹立長期發展戰略。要明確戰略與社會職能和行業利益是否一致，戰略是否能帶來長期的經濟效益，做出投資、收購、合并以及經營方式等戰略選擇；二要營造寬松的外部經營環境。給予商業健康保險應有的社會地位；在財稅政策方面給予支持，提高商業健康保險的社會認同感，引導公民健康意識；三要探尋以專業化經營為主體、多種經營模式并存的行業體系；進一步促進現有保險公司健康保險的專業化經營，盡快設立專業化的健康保險公司，同時適度發展合作社性質的健康保險組織。

（二）緊隨國際保險業發展潮流，借鑒國際健康保險業經驗。一要處理好外延式發展與內涵式發展的關系。注重內涵式發展，在其承保能力允許的范圍內，注重業務的質量，保持保費規模的穩定增長；二要建立與國際慣例相一致的保險制度，在保險合同、主要條款、產品定價等方面應當遵循國際慣例；三要建立與國際慣例相吻合的市場環境，做到保險公司的組織形式多元化，評估機構專業化、市場化，市場規則透明化和公正化；四是引入國外醫療保險成熟條款，如協調給付條款、慣常合理費用條款、既存狀況條款、止損條款，等等。

（三）商業健康險行業自身實現專業化經營管理與運作。首先，要實現服務與管理的專業化；必須調整內部組織和業務流程，創新管理技術和模式，不斷提高管理服務的質量和效率，努力使價值鏈中的所有功能都能夠了解、服務和滿足顧客，每一個環節貼近市場。實現全程質量管理；實現管理服務技術的標準化，在承保過程、服務過程、理賠過程上實現精細化管理。在具體的實踐中，要充分利用現代化信息技術，要與醫療組織進行信息聯網，分步搭建健康管理平臺。其次，行業內部誠信體系建設專業化。要完善我國健康保險法律法規建設，建立剛性的誠信管理制度和信息采集及披露制度，不斷完善《保險公司管理條例》，研究制定《商業醫療保險管理暫行辦法規定》、《商業健康保險管理辦法》等，為健康保險的專業化經營創造良好的法律環境。再次，實現道德風險控制的專業化。一方面保險公司與醫療機構應盡快形成“利益共享，風險共擔”機制，形成利益共同體；此外，還要通過一系列硬指標規范醫院、保險公司的行為，建立完善健康險的專業化標準體系和醫療風險管理體系、技術指標體系、風險控制體系等形成一個“硬約束”體系，從而有效控制風險。最后，還必須實現產品營銷策略專業化以及人才資源專業化。一是做好產品效益評估、產品開發、需求研究；二是應該雙管齊下，有計劃、有步驟地引進和儲備一批優秀管理人才，建立醫療保險各類人員的專業評聘體系、專業培訓體系和考核系統。

主要參考文獻：

[1]張肖敏，醫療保險基本理論與實踐[M]，世界醫藥出版社，1999

[2]蔡仁華，中國醫療保障制度改革實用全書[M]，中國人事出版社，1998

[3]陳風志，城鎮職工醫療保險制度改革實用手冊[M]，地震出版社，1999

商業健康險范文第5篇

關鍵詞：商業健康保險費率厘定風險控制專業化經營

中國保監會在2000年頒發的42號文件中對商業健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發生為給付條件的保險；醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發展空間。據專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業健康保險的發展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。

一、國內商業健康保險的現狀及問題

上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。

綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：

產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。

健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保證續保且保證保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。

保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。

二、大力發展商業健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：

1.國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。

2.國家要給予商業健康保險更多的優惠政策

根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太小；社會基本養老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。

3.要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制

在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，全面的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

4.加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。

5.加強行業自律，制止不正當競爭

在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。

6.積極進行商業健康保險專業化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：

目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。

隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。

參考資料：

1.曾卓、李良軍，商業健康保險的定義及分類研究，保險研究，2003

2.陳滔，中國商業健康保險經營和發展戰略，財經科學，2003

3.姚壬元，我國商業健康保險經營形式的探討，廣東商學院學報，2003

4.王慧，淺談我國健康保險市場的發展潛力，上海保險，2004

5.馮珂、黃林，國內商業健康保險專業化任重而道遠，上海保險，2004

6.邱鵬，長期護理保險：我國健康保險市場未來的發展點，上海保險，2004