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腹股溝直疝護理診斷范文第1篇

[關鍵詞]腹股溝疝；腹腔鏡；腹膜外腹股溝疝補片植入修補術；優質護理干預

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）05-94-04

[Abstract] Objective To observe the application value of nursing intervention in the laparoscopic under the extraperitoneal inguinal hernia repair patch repair （PIHR） in patients. Methods 142 patients undergoing laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair in our hospital from February 2014 to December 2016 were selected and divided into two groups according to the randomized controlled trial （RCT）. 71 cases were divided into control group and treated with routine nursing care. 71 cases were divided into observation group and treated with high quality comprehensive nursing intervention measures on the basis of control group. The nursing intervention effects of the two groups were compared. Results The time of out - of - bed activity， feeding time， anus exhaust time and length of hospital stay in observation group were significantly shorter than those in control group （P

[Key words] Inguinal hernia； Laparoscopy； Extraperitoneal inguinal hernia patch repair； Quality care intervention

腹股橡蓿inguinal hernia，IH）是常見的普外科疾病，有斜疝和直疝，斜疝較常見。主要發生于患者的腹部，發病率男性高于女性，好發中青年人以及老年人，以老年男性最為常見，隨著病情逐漸地發展，則就減少腹壁強度，而引起嵌頓及較窄，加重病情[1-3]。腹壁薄弱、肺氣腫、前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）及便秘等諸多可導致腹壓升高因素均能夠引起腹股溝疝[4]。腹股溝疝若不能及時治療，能夠引起腸梗阻進一步惡化為腸壞死、穿孔甚至死亡，主要采取手術修復治療，傳統的修補術多為開放式手術，對患者的損害較大且恢復時間長，其復發率較高，原因可能是修補時未能發現隱匿的疝并發，嚴重威脅著患者的生命健康[5-6]。

腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補片植入修補術（peritoneal inguinal hernia repair，PIHR）操作方便，具有不易損傷神經、創傷小、切口疼痛輕、術后應激反應輕微、住院時間短、恢復快且復發率更低、術后并發癥少、顯著的美容效果等優點，配合優質綜合護理干預措施則是保證手術順利進行及術后快速康復的關鍵[7-9]。本研究通過護理干預在腹腔鏡下PIHR患者，有效的促進疾病的恢復，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2月～2016年12月期間我院收治的腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補片植入修補術患者142例，符合腹股溝疝診療指南（2014年版） 中診斷標準[10]，年齡18～80歲，無認知障礙，能夠進行有效溝通；均經本院倫理委員會研究決定，患者自愿簽署同意書。

排除標準：合并嚴重心、肝、腎、腦等重要器官功能障礙；有多次腹部手術史、需做腸管切除者；哺乳及妊娠婦女；腹腔鏡術中中轉開腹者，精神病患者，臥床不起患者。

手術方法：所有患者，全身麻醉下采用腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補片植入修補術手術方式實施手術，手術均由同一豐富經驗的醫療組醫師完成。

其中男111例，女31例，年齡20～80歲，平均（47.8±10.5）歲；身體質量指數（body mass index，BMI）為21～27kg/m2，平均（23.85±3.17）kg/m2；病程3個月～34年，平均（23.64±7.81）年；文化程度：初中≤27例，高中49例，中專41例，大專≥25例。斜疝127例，直疝15例。

按照隨機對照試驗（RCT）分為兩組，對照組71例給予常規護理，其中男56例，女15例，年齡19～78歲，平均（47.62±10.79）歲；BMI為20～26kg/m2，平均（23.17±2.96）kg/m2；病程3個月～35年，平均（23.46±8.04）年；文化程度：初中≤14例，高中24例，中專21例，大?！?2例。斜疝64例，直疝7例。觀察組71例在對照組的基礎上實施優質綜合護理干預措施，其中男55例，女16例，年齡21～80歲，平均（48.2±10.7）歲；BMI為23～27kg/m2，平均（23.98±3.02）kg/m2；病程3個月～35年，平均（24.18±8.23）年；文化程度：初中≤13例，高中25例，中專20例，大?！?3例。斜疝63例，直疝8例。

兩組性別、年齡、受教育情況、手術方式等均無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理，包括術前準備、禁食8h并禁飲4h，健康教育、心理干預、戒煙限酒、舒適環境、注意保暖、監測生命體征等，穩定血壓，術后6h進食半流質食物，術后告知患者肢體活動應該必須注意事項，出院后患者咨詢時給予健康指導。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上實施優質綜合護理干預措施。

1.2.2.1 健康教育 護士與患者及家屬之間建立起和諧的關系，保持病室清潔整齊，空氣新鮮，溫濕度適宜，并介紹主管醫師、責任護士及科室主要成員，讓患者對自身疾病有初步認識，向患者介紹手術治療的目的、方法及預后；對患者的血糖和血壓及時的常規監測，完善術前相關檢查，包括血尿便常規、血糖、胸片等。指導患者練習在床上使用便器排便。

1.2.2.2 心理護理 患者最擔心手術能否順利成功以及術后能否早日盡快康復，會產生緊張、憂慮、恐懼等負面情緒，這就要求護士與患者進行有效溝通與交流，同患者講解手術的重要性、必要性以及手術成功的一些案例，讓患者保持良好的心態，樹立戰勝疾病的信心，改善睡眠質量，積極配合治療，確保手術順利進行。

1.2.2.3 飲食指導 多食清淡的流質食物，高蛋白、多維生素、富含纖維素、易消化的普通飲食，禁食產氣及刺激性食物等，少量、多餐，進食新鮮水果、蔬菜、水果等粗纖維類，根據患者的自身情況適量飲水，保持大便通暢。對吸煙喝酒患者術前進行勸導，盡量做到圍手術期不抽煙不喝酒，吸煙者術前4周一定要開始徹底的戒煙，防止術后肺部并發癥[11]。

1.2.2.4 疼痛和護理 術后平臥6h，保持舒適，有效地放松腰背部肌肉，并且減少腹股溝區切口張力與減少腹內壓，減輕切口疼痛。運用音樂療法、幽默笑話或故事等分散注意力，患者疼痛程度較重給予鎮痛劑，提高患者的舒適度，有利于切口愈合。

1.2.2.5 并發癥的護理 保持傷口敷料外觀干潔，術后囊下墊棉墊，防止出現陰囊血腫，護士應該密切注意切口有無滲血滲液，一定要保持切口清潔和干燥，按時換藥，預防感染并盡早地促進愈合。盡早讓患者下床活動，幫助患者給予按摩肌肉，以促進血液循環，防止肌肉萎縮，避免肺部感染及雙下肢靜脈血栓的形成。

1.2.2.6 出院指導 出院前按照患者的恢復情況制定個性化的復診計劃及康復方案。囑咐患者出院后生活應有規律，注意休息，不可以過度緊張與勞累，始終要保持愉悅心情。消除一切腹壓增高因素，避免疝復發。12周內避免進行重體力勞動，電話定期隨訪，給予各方面的指導，注意保暖，以防受涼而引起咳嗽。如果發生異常病情應及時到院隨時就診。

1.3 觀察指標

（1）觀察并記錄兩組術后恢復情況及并發癥；（2）護理滿意度：采用本院自制量表進行調查問卷，非常滿意：≥95分，基本滿意：85～94分，不滿意：

1.4 統計學處理

采用SSPS18.0 軟件包計算分析，計量資料以（）表示，兩組術后恢復情況采用t檢驗，兩組術后并發癥與護理滿意度采用χ2檢驗，以P

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況比較

觀察組患者術后下床活動時間、進食時間、排氣時間、住院時間均顯著地短于對照組（P

2.2 兩組術后并發癥比較

觀察組總并發癥發生率為2.74%（2/71）顯著地低于對照組43.66%（31/71），兩組比較差異有統計學意義（χ2=33.200，P

2.3 兩組護理總滿意度比較

觀察組總滿意度為98.59%顯著地高于對照組85.92%（χ2=7.982，P

3 討論

腹股溝疝是臨床中常見疾病，治療方式有手術治療與藥物保守治療，手術是治療腹股溝疝目前最為理想的方法，治療的原理主要是對疝囊的高位結扎以及對腹壁缺損或薄弱部位的修補加強[12-13]。有專家研究報道，傳統疝修補術復發率高達10%～15%，由于開放式前入路手術途徑的一個缺點造成的[14]。腹腔鏡應用在腹股溝疝修補開始于20世紀90年代，符合現代微創醫學手術理念，具有療效肯定、安全有效、創傷小、瘢痕小、疼痛輕、術后恢復快、抗感染能力強、并發癥及復發率低等優點， 迅速在普外科廣泛的應用。腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補片植入修補術是一種腹膜前修補技術，該術式主要因為其不進入腹腔，術中則就不會損傷腹腔內臟器， 腹腔鏡修補術因其微創性及高效性而被逐漸接受，而成為當前普外科臨床醫師進行腹股溝疝修補常用術式之一。手術的成功不僅要求醫護人員具備準確、嫻熟的操作技術及豐富的經驗，而更加需要護理人員的有效配合，優質綜合護理干預是治療和康復的關鍵。

如果腹股溝疝術后護理不當則能夠顯著增加術后的復發風險，如手術切口的處理、增加疼痛感、腹腔壓力的控制不當等。切口感染和腹壓升高可明顯增加疝修補術后復發的風險。吸煙能夠明顯地增加腹股溝疝術后復發的風險，這最有可能是由于臨時缺氧改變了結締組織中膠原蛋白成分造成的[15]，吸煙造成結締組織過度退化主要因為吸煙的刺激可以導致中性粒細胞和巨噬細胞的強烈反應，且吸煙能夠顯著地影響切口愈合并對結締組織成分造成破壞[16]。有研究證明，術前術后主動戒煙能夠明顯地減少腹股溝疝術后并發癥的風險[17]。

本研究通過對腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補片植入修補術的患者再常規護理基礎上進行優質綜合護理干預措施，健康教育、心理護理、飲食指導、疼痛和護理、并發癥的護理、出院指導等，讓患者保持樂觀情緒及良好的心態，降低了患者治療過程中的痛苦，增加機體抵抗力，并主動的積極配合治療。

本研究結果表明，觀察組患者術后下床活動時間、進食時間、排氣時間、住院時間均顯著地短于對照組（P

綜上所述，為患者個性化的提供全程的優質護理服務，有效的確保了護理質量與安全，所有的患者均順利痊愈康復出院，極大地提高了患者及家屬的滿意度，增強了醫院的知名度。

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腹股溝直疝護理診斷范文第2篇

關鍵詞：改進；無張力疝修補術；腹外疝；

據統計，腹外疝病的發生率不斷增長，已成為影響人們生命健康的一個重要病癥。腹外疝不能自愈，臨床主要采用手術方法進行治療[1]。傳統疝修補術治療中常給患者帶來疼痛嚴重、并發癥高等問題，且具有較高的復發率，而改進無張力疝修補術治療一定程度上解決了這些問題。我院為觀察改進無張力疝修補手術治療腹外疝的效果，對比分析傳統疝修補術與改進無張力疝修補術的治療效果，總結如下。

1對象與方法

1.1研究對象

56例我院從2012年6月到2013年5月隨機性選取的腹外疝患者，均分為兩組，對照組28例，男25例，女3例，最大年齡76歲，最小年齡20歲，平均年齡為40±2.4歲，斜疝22例，直疝6例。觀察組28例，男26例，女2例，最大年齡72歲，最小年齡18歲，平均年齡為38±2.1。斜疝21例，直疝7例。所選取的患者均符合中華醫學會疝以及腹壁外科學組疝分型標準。排除嚴重呼吸系統疾病、心腦血管疾病。比較兩組患者的基本資料情況，差異無統計學意義，P>0.05，可用作對比分析。

1.2方法

對照組患者采用傳統的疝修補術治療，即對患者采用傳統的patch平片腹直肌后筋膜前放置法進行手術修補：腰麻或連續硬膜外麻醉后，于平行腹股溝韌帶上方斜切口，游離疝囊，補片放于腹直肌后間隙，補片上部處于腹直肌與肋、內斜肌中間，下端與cooper韌帶處固定，縫合固定補片周邊，之后逐層關閉縫合切口。觀察組采用改進的Lichtenstein無張力疝修補術法治療，即在麻醉實施后，于恥骨結節處向外側延長并作出一個大小合適的切口，一般所做的切口長度為50mm左右，保證充分顯露恥骨結節以及內環；切開腹外斜肌腱膜，切口向上游離到到聯合肌腱處，向下游離到腹股溝韌帶處；采用Bassini法游離精素，同時顯露出游離疝囊。；采用Mysr0mesh以及Bard補片，根據腹股溝管內側角形狀裁剪補片對側；之后向上將精索牽開，并采用不可吸收線固定補片圓角在恥骨上腹直肌前鞘，并將腹直肌前鞘與補片重疊15mm；在內環附近縫合補片下緣以及腹股溝韌帶處，之后在補片外側端做出一個合適的切口，顯露上下尾片，采用止血鉗夾住上尾片，從精索下方將其拉出，使精索位置處于上下尾片之間；之后原位固定補片上緣，進行固定縫合，縫合腹外斜肌腱膜，關閉切口。

1.3觀察指標

詳細統計兩組的手術操作時間、恢復活動時間、住院時間、并發癥發生情以及疾病復況，并進行指標對比分析。

1.4統計學分析

數據資料采用SPSS13.5軟件實施分析處理，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗， P

2結果

2.1兩組患者的手術時間、術后恢復生活時間、住院時間對比

觀察結果表明，觀察組的手術時間、術后恢復活動時間、住院時間均少于對照組，比較有差異有統計學意義，具體見表1：

表1.比較兩組患者的各項指標情況

2.2并發癥以及復發率

兩組所有并發癥經對癥治療均順利緩解或治愈。觀察組的并發癥發生率為7.1%（2/28），對照組患者的并發癥發生率為10.7%（3/28），兩組并發癥發生了比較無顯著性差異，無統計學意義（P>0.05）；兩組復發率比較亦無顯著性差異，無統計學意義（P>0.05）。具體見表2：

表2.兩組患者的并發癥以及復況（n/%）

注：*：與對照組比較，X2=0.219，P=0.639>0.05，差異不明顯，比較無統計學意義。：與對照組比較，X2=1.018，P=0.313>0.05，差異不明顯，比較無統計學意義。

3討論

腹外疝為一種基層醫院外科常見多發病，分析其發病原因主要是因腹股溝有缺損，腹腔內臟器在缺損處外凸向體表，而形成的疝[2-3]。腹外疝主要分為直疝和斜疝，直疝多發于老年男性，斜疝多發于青壯年男性以及兒童，且斜疝發病率遠遠高于直疝，一般斜疝占各類疝的60%左右，直疝約占15%左右。腹外疝發生后，極易并發排尿異常、尿道狹窄、經常性脫肛、便秘等相關性疾病，會影響患者的正常生活質量以及正常工作。無張力疝修補術是近些年被廣泛應用于臨床的一種手術方法，該手術是將人工生物材料制作成補片，對缺損組織進行修補，治療過程中，不會對周圍組織產生張力，且縫補后固定效果良好，不會影響其他正常的生理組織結構。相較于傳統的疝修補術，該手術方法操作更加簡單、對患者造成的創傷更小。本組研究觀察組采用人工生物新材料應用改進的Lichtenstein手術進行修補，可有效減少感染發生，減少身體不適感，優化治療效果[5]；對照組腹外疝傳統無張力修補術是借助于patch平片進行無張力修補，治療效果良好。無張力疝修補術可對腹股溝管正常的解剖結構予以保持，與現代解剖學的生理學基礎相符，即可對缺損疝環予以修補，同時又可促使后壁腹橫筋膜抗力增加[4]，可從生理學及生物學的角度解決疝氣復發問題，與現代疝外科手術原則相符，具有并發癥少、給患者造成的痛苦小、患者恢復快等優點，且治療后復發率較低。在為觀察組患者治療時，我院對無張力山修補術予以改進，采用Lichtenstein手術進行治療，術中將腹外斜肌腱膜自其下方腹內斜肌淺面予以游離，這一寬度可容納補片的長度為6-8cm，而這種補片可將腹內斜肌嚴密覆蓋，且可超出Hesselbach三角上緣2-3cm，可取得更為明顯的治療效果，且可減少術后并發癥的發生，進一步降低患者術后復發率。本次研究表明，采用改進Lichtenstein手術行無張力疝修補，手術操作時間、術后恢復正常生活時間、住院時間均少于傳統的疝修補術，組間對比有明顯差異，P0.05，差異尚不顯著，或與本組研究樣本數較少等因素有關。

綜上所述，改進的Lichtenstein手術治療腹外疝，修補術應用效果更為顯著，不僅可縮短手術時間、促進患者身體健康的早日恢復，且應用安全可靠，治療效果更好，從而顯著提高患者生命質量。

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腹股溝直疝護理診斷范文第3篇

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組39例均為男性，年齡60～82歲，平均年齡71歲。斜疝37例，直疝2例。嵌頓時間5～70h。主要表現為腹股溝區不可回納性腫塊伴疼痛，部分嵌頓時間較長者還有不同程度的腹痛、嘔吐等，提示嵌頓物為腸管且有絞窄的可能，但無彌漫性腹膜炎的表現。所有患者均合并COPD。

1.2　COPD的診斷標準

COPD是由于通氣功能障礙和通氣／血流比例失調導致缺氧和二氧化碳潴留的一組慢性氣道受阻疾病的統稱，包括慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫，患者具有慢性氣道阻塞所引起的病理生理改變。COPD患病率較高，尤其在50歲以上的人群中可達15％以上。本組患者每年咳嗽、咳痰3個月以上，連續2年以上。平素休息或輕體力勞動下有氣短、胸悶、呼吸困難等不適。體格檢查：桶狀胸、肺部過清音、心濁音界縮小、肺下界和肝濁音界下移。均已被醫院診斷為COPD。

1.3　治療方法

所有患者均采用持續硬膜外麻醉，術前使用預防性抗生素，18例病人術前留置胃腸減壓。手術材料均采用美國巴德公司生產的BARD疝環充填補片(單絲聚丙烯編織結構)，手術方式為疝環充填式無張力疝修補術。術后全部使用抗生素，兼對COPD進行治療，包括抗炎(抗菌藥使用二聯以上，其中需包括抗葡萄球菌、抗厭氧菌等)、化痰、吸氧、舒張支氣管、強心利尿等。

1.4　治療結果

本組39例全部治愈?；颊咝g后2d可正?；顒印Ｐg后疼痛3例，1例術后出現陰囊積液，經穿刺抽液后治愈。39例中，25例嵌頓物為大網膜，14例為小腸，未發生小腸絞窄壞死病例。隨訪0.5～3年未見復發病例。

2　護理

2.1　術前護理

2.1.1　患者評估人院后進行人院教育的同時進行評估，了解患者的臨床癥狀、生活習慣、生活自理能力，入院后的心理反應，有無焦慮、恐懼、情緒不穩定、不合作以及對疾病的認識程度，家庭經濟狀況，針對每例患者的心理、生理特點，制定護理計劃，作好充分的術前準備。

2.1.2　心理護理嵌頓性腹股溝疝是外科急腹癥之一，常見于老年人。當疝內容物長時間不能回納時，可發生絞窄壞死、腹膜炎，嚴重者可導致死亡。因此，嵌頓疝一經診斷即應急診手術。疝環充填式無張力疝修補術是一項新技術，對手術成功率及安全系數，患者及家屬存有疑慮，需要耐心向患者及家屬做好解釋工作。適當介紹手術方法、時間及預后情況等，以取得患者信任，配合治療。

2.1.3　術前準備　根據檢查情況緊急處理水、電解質及酸堿失衡，使用抗生素，持續低流量吸氧等對COPD處理。入院即刻起開始禁食、禁飲，根據病情給予胃腸減壓。備皮，會皮膚的準備尤應注意，需剃凈，但不可刮傷皮膚。進行藥物過敏試驗，防止過敏反應的發生，使用前需詳細詢問用藥史及過敏史。

2.2　術后護理

2.2.1　臥位護理　無張力疝修補術一般術后平臥6h，麻醉反應期后即可下床活動，體弱病人臥床時間可延長，協助床上活動，完成基礎護理。傳統手術后3～6d方可離床活動，而疝環充填式無張力疝修補術主張術后早期活動，降低了切口感染及術后腸黏連發生率。平臥時膝下墊一軟枕，使髖關節微屈，從而減少切口張力，有利于切口愈口，并能減輕疼痛。

2.2.2　呼吸道護理術后低流量吸氧1～2L/min，平均吸氧時間2～4d。COPD的患者目前主張每日吸氧10～15h，氧流量1～2L/min，提高血氧分壓。COPD患者只要將氧濃度控制在25％～29％范圍內，每天吸氧10～15h，既能改善組織缺氧，也能防止因缺氧狀態解除而抑制呼吸中樞。同時每2h翻身、叩背1次，指導患者有效咳嗽，對咳嗽無力、痰液黏稠者每日沐舒坦霧化吸入2次。因本組患者均行急診手術，術前沒有足夠的時間完成指導呼吸肌功能鍛煉，所以在術后6～12h，對39例患者指導呼吸肌功能鍛煉?？s唇呼吸：閉口經鼻吸氣，然后通過縮唇，像吹口哨緩慢呼氣4～6s，每次鍛煉15min，逐漸增加鍛煉時間；腹式呼吸：可采用臥位、坐位或立位，一手放于腹部，胸部盡量保持不動，呼氣時則對抗手的壓力將腹部鼓起，同時注意吸氣要用鼻深吸氣，呼氣時則縮唇緩慢呼氣，呼氣時間要比吸氣時間長1～2倍，5次/min，逐漸增加至2～3次/d。本組15例患者術后使用鎮痛泵，減輕了切口疼痛對咳嗽的影響。密切觀察呼吸情況，每1h監測呼吸頻率、節律、深淺度及氧飽和度，并聽診肺部呼吸音，注意有無呼吸困難及低氧血癥發生，必要時血氣分析1～2次/d。

2.2.3　生命體征、腹部體征的觀察術后動態監測心率、心律、血壓的變化，有異常及時報告醫師處理。本組3例術后出現頻發室早，1例快室率房顫，經及時處理好轉。密切觀察陰囊及切口有無滲血，因陰囊比較松弛，且位置較低，滲血易積聚于此處。術后24h內在切口部位放一小沙袋(約0.5kg)，以防止切口出血和陰囊血腫形成。為避免陰囊內積血和促進淋巴回流，術后可應用“T”字托帶將陰囊托起，或以小枕抬高陰囊。及時更換浸濕敷料，防止切口感染。胃腸減壓患者需保持引流通暢，防止胃管發生扭曲、堵塞，觀察并準確記錄引流液的量、顏色及性質。本組18例行胃腸減壓患者均在術后1～2 d，腸蠕動恢復、排氣后拔除胃管。

2.2.4　飲食護理本組21例患者術后6～12h進流質飲食，如米湯、稀藕粉、菜汁、水果汁等易消化清淡飲食。第2天進半流質飲食，第3天病人腸功能已恢復，進軟食以后逐漸過渡為普食。18例患者術后第2天開始進流質飲食。

2.2.5　出院指導①囑患者出院后加強營養，以利于切口愈合，可多吃粗纖維食物，如韭菜、芹菜、卷心菜、粗糧、豆類、各種水果等，保持大便通暢。②出院后注意休息，可適當活動及參加體育鍛煉，如做保健操、打太極拳、散步等。生活可以自理，養成良好生活習慣，適當的運動不僅可促進健康，還能改善病人的情緒。一般3個月內避免重體力勞動。③注意保暖，避免感冒而加重COPD的病情。如有嚴重咳嗽、排尿及排便困難者應及時治療，防止腹內壓增高引起疝復發。

腹股溝直疝護理診斷范文第4篇

【關鍵詞】 臨床路徑； 病案管理； 對策

隨著新醫改的不斷深入，對解決“看病難看病貴”這個我國衛生的大問題的研究也成為持續的熱點。臨床路徑作為一種新型的醫療模式，具有規范醫療行為、提高醫療質量、加強醫患溝通、降低平均住院日與醫療費用等優點，順應了我國衛生醫療改革的需要，得到了政府越來越多的重視，它必將成為未來醫療模式發展的方向［1］。由于病案信息貫穿于患者在醫院就診的各個環節，同時臨床路徑的開展為病案管理人員提出了新的要求。為了適應新的醫療模式，避免醫療資源的浪費，提高服務質量，病案管理人員要采取相應措施保證病案的完整化、規范化。

1 臨床路徑的概念

臨床路徑（Clinical pathways, Cp）是一種新型的醫療質量管理模式，是指對一種疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法。最終起到規范醫療行為、減少變異、降低成本、提高醫療質量的作用。臨床路徑的主要成效有：（1）縮短患者的平均住院日和候手術日；（2）降低患者的住院費用；（3）規范診療護理手段，提高醫院綜合管理水平；（4）提高患者對疾病的認知程度和對醫護人員的信任感；（5）通過變異分析促進醫療質量的改進；（6）改善患者的健康狀況；（7）增強患者的參與意識，提高患者的滿意度。臨床路徑作為一種先進的醫療質量管理模式，代表著一種全新的醫院管理理念，它的引入必將導致現有醫院醫療行為模式的改革［2］。2009年全國醫改工作會議會議上，衛生部部長陳竺要求“分批逐步制定臨床路徑”，要求大力推廣臨床路徑工作。同年，衛生部醫政司共組織臨床專家編寫了22個專業112個病種臨床路徑，先后以衛生部文件形式下發，其中有些疾病的編碼需要進行6位數的擴展，以保證臨床路徑疾病編碼的正確。2010年衛生部又分批研究制定了常見病、多發病和費用高的診療項目的臨床路徑100余種。截止2011年5月，衛生已經了200多個病種的臨床路徑。

2 臨床路徑與病案管理者的關聯性

2.1 收集、審核臨床路徑的信息資料 在臨床路徑工作中，病案管理人員負責收集、審核臨床路徑患者信息資料，提供臨床路徑開展前各病種資料，如病例數、病種平均住院日、人均住院費、人均藥費等。匯總臨床路徑開展后的各類評價指標的統計分析工作等。

2.2 國際疾病分類編碼的審核和指導 國際病癥分類質量不僅影響臨床路徑病種的選擇，而且直接影響臨床路徑病種資料統計分析數據的準確性。因此，國際疾病分類編碼質量是臨床路徑管理的重要保障。病案管理者參與臨床路徑病種分類、正確指導和審核國際疾病分類編碼的應用。

3 病案管理人員在臨床路徑中存在的問題

3.1 參與臨床路徑管理工作的意識淡薄 臨床路徑是一種可以合理調配醫療資源、控制醫療費用，以及提升醫療服務品質的有效的管理方法，是以“患者為中心”服務理念的具體實現。但長期以來，由于病案管理專業發展不均衡、醫院領導重視不夠，病案管理人員投身現代醫院管理的積極性不高，意識淡薄。

3.2 編碼人員水平參差不齊 由于病案不受重視的歷史性因素，目前很多醫院還存在著非病案專業從事國際疾病分類工作的現象，這些人員缺少規范的ICD-10的培訓及繼續教育，不完全了解國際疾病分類構架、編碼規則的情況下過分依賴計算機字典庫。加之病案管理人員人更換過于頻繁等原因，工作中經常發生編碼的混亂、錯誤。

3.3 疾病分類編碼質量直接影響臨床路徑病種的資料的準確性

3.3.1 主要診斷選擇錯誤 ICD-10主要診斷選擇的原則是患者本次住院治療的疾病中危害身體健康最嚴重的、花費醫療精力最多的、住院時間最長的疾病。第一，編碼人員僅根據醫師填寫在病案首頁中的診斷順序摘錄，如：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。↖CD-10:I25.105）、不穩定性心絞痛（ICD-10:I20.001），將冠心病（ICD-10:I25.101）作為主要診斷，而將本次住院治療的主要情況特異性更強的不穩定性心絞痛（ICD-10:I20.001）作為次要診斷。第二，只看病案首頁填寫的診斷，不認真查看病案內容，如：2009年對某醫院18例肺炎（ICD-10:J18.901，病原體未特指）出院患者進行了復習病案內容并重新編碼，結果：2例：新生兒的細支氣管炎癥，應歸類于（ICD-10:21.901）；1例：提及肺炎是早產兒的并發疾??；11例是細菌、真菌、病毒或混合性感染的肺炎；4例編碼正確。

3.3.2 編碼規則掌握不好，過分依賴計算機字典庫，又不重視對字典庫的維護 如：上消化道出血（ICD-10:k92.8）、乙肝后肝硬化（ICD-10:K74.6）、門靜脈高壓癥（ICD-10:K76.6）、食道靜脈曲張破裂（ICD-10:I85），實際上按編碼原則得到編碼為：ICD-10:K74.6+I98.3*（肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血）。

3.3.3 遺漏診斷編碼 臨床路徑病種分類的基礎是患者的主要診斷，有無并發癥及合并癥等均影響著疾病相關診斷的分組。若醫生病案首頁的診斷填寫不全，編碼人員只依賴病案首頁摘錄，不審讀病案內容漏錄其他診斷，或編碼人員責任心不強，都能影響相關疾病診斷的正確分組。

3.3.4 疾病分類編碼錯誤 疾病診斷相關分組的合理性取決于病案摘錄及疾病編碼的質量，因此，主要診斷選擇及疾病編碼準確與否對相關疾病診斷分組至關重要。應該合并編碼的診斷分開編碼，如：高血壓Ⅲ期（ICD-10:I10）、高血壓性心臟病（ICD-10:I11.9），實際編碼為：（ICD-10:I13.2）。不注意損傷編碼，手術部位不同、方式不同，其手術編碼也不同，如：腹股溝疝修補術，有直疝、斜疝、單側、雙側等不同的編碼，編碼的不同直接影響相關疾病診斷的分組。同時，由于住院病案數量不斷增加，病案管理人員工作壓力過大，這些因素都直接影響疾病分類編碼的質量。

4 對策

4.1 強化內涵建設，提高編碼準確率 病案管理中主要診斷的正確選擇、疾病編碼的準確性、手術編碼的準確性等都有賴于病案管理者的專業知識、編碼技能、和工作態度。臨床路徑工作的實施是以明確診斷依據為基礎的，因此，病案管理人員必須具備較強的臨床醫學知識和專業技能。嚴格執行國際疾病分類標準，認真學習各方面需要的六位編碼原則。遇到疑難疾病編碼，要認真閱讀病案內容并及時和醫生溝通。編碼人員對每一個進入路徑的疾病名稱都必須清楚地了解其來龍去脈。了解進入路徑病種的原因、病理和臨床表現，了解進入路徑病種的手術的部位、方式、入路和疾病性質。熟練掌握和應用國際疾病分類手冊（ICD-10），手術操作分類手冊(ICD-9-CM-3)，嚴格按操作程序和編碼原則，規范的進行疾病編碼和手術操作編碼，務必使進入路徑的病種在疾病編碼和手術操上保證100%的準確率。隨著臨床路徑應用的不斷發展和擴大，加強病案管理人員、尤其是欠發達地區病案管理人員的國際疾病分類知識專業培訓、和有關醫學知識培訓迫在眉睫，只有不斷提高病案管理人員的專業素質和編碼的水平，使其掌握疾病、手術操作發展的動態信息和病案編碼的新理論、新方法，并盡可能讓具備國際疾病分類技能認證合格者從事疾病分類編碼工作，才能保證臨床路徑的正確實施。另外，由于國際疾病分類編碼庫不健全、不規范的問題嚴重影響了臨床路徑病種的編碼質量。因此，應充分發揮地區病案管理委員會的作用，積極協調節地區醫院之間以及本地區與中國醫院協會病案管理專業委員會之間的聯系，保證國際疾病分類信息的及時傳達和補充。定期參加地區病案管理委員會會議，及時更新國際疾病分類編碼數據庫，保證地區范圍內編碼庫的一致性。只有保障臨床路徑病種資料的統一性，才能保障臨床路徑資料的準確性。

4.2 強化服務意識，保障臨床路徑的順利實施 在工作中對病案管理人員進行統一思想和認識，提高責任感和法律意識的教育。臨床路徑工作的開展，使現代醫院的建設在觀念、結構、職能以及管理與服務模式上都發生了深刻的變化［3］。病案管理工作者們應該更新病案管理理念，變被動服務為主動服務，工作中積極主動，遇到疑難疾病編碼時要仔細翻閱病案并與臨床醫生溝通；在病案科內建立臨床路徑管理小組，病案室主任任組長，讓病案質控人員和編碼人員積極主動地參與到醫院臨床路徑管理工作中；建立循證醫學的觀點，建立和完善科室臨床路徑管理規章制度，學習并掌握先進的臨床路徑管理理論及方法，并與日常的病案管理工作相結合，結合自己醫院的具體情況，科學地篩選有效資料，為醫院開展臨床路徑工作提供可及性的病案管理服務項目，保障臨床路徑工作的順利實施。

4.3 加強臨床路徑病案的各個環節和終末質量控制 臨床路徑標準住院流程與臨床路徑表，對病案的內容提出了更豐富、更準確的要求。必須對實施臨床路徑的病案開展針對性的病案質量控制。同時加強臨床醫生國際疾病分類知識和病案書寫質量的監控，保證病案信息的真實性、準確性、及時性，為臨床路徑提供最佳的決策依據和醫療質量監控。

總之，在臨床路徑實施中，有許多方面需要病案管理人員發揮建設性作用，這就要求每一位病案管理者不斷更新自身的工作思路和知識結構，不斷提高自身的專業素質和綜合能力，加強繼續教育學習，發揮好自身專業的優勢和獨特作用，以適應臨床路徑的需要。

參 考 文 獻

［1］ 武洪濤,楊振君.病案信息在臨床路徑病種篩選中的應用［J］.中國病案,2006,7(增刊):35-36.

［2］ 薛軍,劉振顯,黃先濤.臨床路徑概述［J］.醫學臨床研究,2008,25(9):1695-1698.