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醫療保險獎懲標準范文第1篇

關鍵詞:醫療機構;醫療保險基金;醫療保障制度

1月21日,國務院審議通過《深化醫藥衛生體制改革的意見》,決定三年內各級政府投入8500億元,重點抓好基本醫療保障制度等五項改革。筆者所在的山東省萊蕪市包括城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療制度等關系全市人民醫療保障的各項制度早已全面執行,隨著醫療保險制度的發展與完善,醫療保險基金規模不斷擴大,醫療保險基金業務呈現多樣化、復雜化的趨勢,醫療機構作為各項醫療保障制度政策實施的重要載體,如何做好保險基金的管理工作,使現有醫療保險基金的使用管理規范化、制度化,使現有醫療保險基金在整個社會保障體系內發揮應有的作用,是我們醫療人員今后工作努力的方向。

醫療機構作為醫療保險支付環節的執行者,存在著種種道德風險。醫療保險經辦機構與參保人員之間存在著信息不對稱、參保人員就醫診療過程與結果的不確定性,政策制定時存在著一定的“空隙”等等,都為醫療機構在為參保人員提供醫療服務時存在違規行為提供了可能,使醫療保險基金的管理工作出現漏洞,不利于醫療保險基金的安全與完整,為解決這些問題,醫療機構應做到以下幾點:

一、提高認識,加強科室建設

為了保證廣大參保、參合人員享受基本醫療服務,同時保證醫療保險基金的安全運行,醫療機構應充分認識到自己所負的社會責任,在為參保人員提供優質高效的醫療服務的同時嚴格執行各項醫療保險規章制度,不斷提高醫療保險管理服務水平。為更好地執行各項醫療保險規章制度,應指定一名院級領導負責基本醫療保險工作,并成立相應的行政管理機構,配備專職管理人員,提供必要的辦公場所和設施。由該機構負責配合醫療保險經辦機構做好醫療保險工作,共同做好醫療機構醫療服務的日常管理工作;做好醫療機構醫務人員政策宣傳工作,提高醫務人員對醫療保險基金管理的認識,加強對醫務人員的職業道德教育,培養高尚的道德情操,診療和用藥過程中避免一切向“錢”看的不道德行為,倡導良好的醫德醫風,塑造“白衣天使”的良好形象,診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫療質量,盡可能地減少醫療保險基金支付金額。

二、建立健全各項規章制度

為更好地執行各項醫療保險規章制度,做到醫療保險管理工作有章可循,醫療機構應制定相應的規章制度并嚴格執行。

針對參保人員的門診治療和住院治療,醫療機構應專門制定醫療保險門診就醫管理規定和住院管理規定。門診管理包括醫療保險個人賬戶(醫保卡)的使用管理與特殊慢性病就醫管理規定。醫院應加強對經辦機構為其安裝的醫療保險刷卡機的管理,設專人對其進行管理,堅決杜絕利用門診刷卡機套取現金及冒名使用醫保卡現象的發生。特殊慢性病的門診就醫應設立專門的就醫科室,對使用特殊醫療證就醫的參保患者做好身份識別,杜絕冒名使用特殊醫療證行為的發生。堅持因病、因證施治,對不屬于特殊醫療證就醫范圍的診療及用藥應單獨開具處方,避免病證不符現象的發生,保證基本醫療保險門診費用的合理使用。住院管理規定,首先應建立嚴格的住院登記手續,做好參保患者身份識別,醫院醫療保險管理部門及有關科室工作人員要層層把關,做到人證相符、病證相符并嚴格執行簽字、蓋章等相關手續,堅決杜絕冒名住院和掛床住院現象的發生。其次要嚴格掌握住院標準,不得誘導參保人員住院,做到小病不住院,降低參保人員住院率,從而減少醫療保險基金的住院支付金額。參保患者住院期間,醫務人員應嚴格執行各項醫療保險管理規定,杜絕大處方、重復檢查、延長住院、分解收費、搭車檢查、搭車拿藥等不正當的醫療收費行為。為此醫療機構可制定相應的獎懲措施,例如,以上違規行為一經發現,便對相關科室及責任人員給予罰款、通報等懲罰措施。通過制定詳細嚴格的醫療保險管理規章制度,并做到嚴格執行,使醫務人員提高對醫療保險政策的認識,規范醫療服務行為,降低參保患者住院費用,從而降低醫療保險基金的報銷支付金額。

三、加強監督檢查

醫療機構應自覺接受并主動積極配合各級醫療保險經辦機構的監督檢查工作。在參保患者住院后兩個工作日內,醫療機構醫療保險管理部門應到參保患者所住病房檢查該病人醫保證與病人是否相符,再次確認病人身份,進一步杜絕冒名住院及掛床住院現象的發生。在參保患者住院期間,醫院醫療保險管理部門應定期對其住院治療情況進行監督檢查,通過查閱住院病歷、輸液記錄等資料,對患者住院治療過程進行全程監督,杜絕串換藥品、分解收費、搭車拿藥、搭車檢查現象的發生。

醫療保險獎懲標準范文第2篇

堅持政府主導推進的原則。提高基金抵御風險的能力；堅持以人為本的原則，精心組織、穩步實施；堅持醫療保險基金共濟的原則。提高醫療保險服務管理水平，方便參保人員就醫。

二、目標任務

從2010年起在全省范圍內全面啟動城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作。醫療保險實行內部封閉運行管理的企業按要求納入醫療保險社會統籌，2011年6月底前規范和完善市級統籌工作。目前。并按規定向統籌地區醫療保險經辦機構繳納醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇。

三、統籌內容

市級統籌要實現“六統一”即統一繳費標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一預決算管理、統一經辦模式、統一信息系統。市級統籌要在全市執行統一的城鎮職工基本醫療保險政策。

統一繳費標準。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則。統一用人單位和職工個人繳費比例；統一大額醫療費用補助籌資標準。統一核定醫療保險繳費基數。

統一待遇水平。統一醫療保險個人賬戶劃撥比例、統籌基金起付標準、自付比例、最高支付限額和門診特殊疾病病種等主要政策；統一大額醫療費用補助政策和補助標準；統一醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的統籌基金支付標準。

統一基金管理。統一征收醫療保險費。醫療保險基金納入市級社會保險基金財政專戶。全市統一使用醫療保險基金。市級財政部門要設立醫保基金財政專戶，實行收支兩條線管理。縣級醫療保險經辦機構可設立基金收支過渡戶。縣級醫療保險經辦機構征收的醫療保險費要按時上解市級社會保險基金財政專戶。強化基金管理，建立工作目標考核機制，確保基金安全完整。

統一預決算管理。市級財政、人力資源和社會保障部門要根據社會保險基金財務制度和上級業務部門有關規定。明確市、縣兩級人民政府對基金缺口的彌補責任，統一編制、報送、批復、調整醫療保險基金收支預決算。強化基金預算管理。對基金預算內形成的收支缺口，由市級醫療保險經辦機構統一安排和市人民政府解決；對縣級未完成收入預算和違規使用醫保基金等形成的基金缺口，由縣級人民政府解決。

統一經辦模式。市級統籌實行市、縣兩級醫療保險經辦管理。要建立分工協作的工作機制和參保地與就醫地經辦機構共同監管、相互制約、相互協調的就醫和醫療費用管理模式。建立統一規范的經辦業務流程、內部考核辦法和費用結算辦法，明確市、縣兩級經辦機構的責任。執行統一的定點醫療機構、定點零售藥店資格準入、退出和服務協議管理標準。通過政府購買服務的方式進一步充實醫療保險經辦力量，提高經辦服務能力。

統一信息系統。結合“金保工程”和社會保障“一卡通”實施統一醫療保險信息系統。實現參保人員就地就醫、持卡結算，建設覆蓋全市各級經辦機構、社區業務辦理平臺、定點醫療機構和定點零售藥店等方面的信息網絡平臺。逐步實現省內信息共享和費用結算“一卡通”目標。

四、工作要求

確保擴面、征繳等任務的完成。一各市人民政府要建立工作任務考核、獎懲激勵和約束機制。

二要加強醫療保險費的征繳管理。實行市級統籌后。負責醫療保險費的征收管理。用人單位負責向經辦機構直接繳納醫療保險費，縣級經辦機構仍是醫療保險費征收的主體。代扣代繳個人繳費部分。財政負擔的用人單位繳費部分，由同級財政部門按照規定的繳費基數和繳費比例列入部門預算，按時撥付到用人單位，再由用人單位向醫療保險經辦機構繳納，不得由財政部門直接扣繳或統一繳納。

三縣級歷年結余的城鎮職工基本醫療保險基金。市、縣兩級政府要加大清欠工作力度，要在認真清理的基礎上全部劃轉市級醫療保險基金財政專戶。對歷年欠繳的醫療保險費。采取有效手段予以清繳。

五、組織領導

醫療保險獎懲標準范文第3篇

一、總體要求和基本原則

（一）從20*年起，將城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外的城鎮居民（包括少年兒童和中小學生）全部納入城鎮居民基本醫療保險，在全省建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。同時鼓勵有條件的地方探索門診醫療費用統籌方式，切實解決城鎮居民基本醫療保障問題。

（二）建立城鎮居民基本醫療保險制度，必須堅持以大病醫療統籌為主，重點解決住院和門診大病醫療費用；堅持從經濟發展水平和各方面承受能力出發，合理確定籌資標準和保障水平；堅持個人繳費和財政補助相結合；堅持以收定支，實現基金收支基本平衡；堅持因地制宜、分類指導，穩步推進城鎮居民基本醫療保險制度建設。

二、做好資金籌措工作

（三）城鎮居民基本醫療保險以省轄市市區和縣（市）為單位進行統籌。縣城以上城鎮的居民參加城鎮居民基本醫療保險，按每人每年不低于150元的標準籌資，具體標準由各統籌地區根據當地財政狀況、居民經濟承受能力和醫療消費水平確定。各地可根據本地經濟發展情況和醫療消費水平變化，適當調整籌資標準。居住在鄉鎮的城鎮居民，參加新型農村合作醫療，并享受相應的政府補貼政策。

（四）城鎮居民基本醫療保險參保費用實行個人繳費和財政補助相結合，財政補助向困難人群傾斜，補助比例由各統籌地區確定。對符合供養條件的直系親屬和職工的獨生子女參加城鎮居民基本醫療保險，職工所在單位應給予補助。享受最低生活保障的家庭成員、家庭困難的重度殘疾人員參加城鎮居民基本醫療保險，其參保費用主要由財政負擔。財政補助以統籌地區地方財政為主，省級財政對經濟薄弱地區給予適當支持，具體辦法由省勞動保障廳、財政廳另行制定。

三、嚴格規范基金監管

（五）城鎮居民基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有節余的原則建立，實行收支兩條線管理。建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、財務會計等制度，促進基金管理的規范化、制度化。合理確定基金的支付范圍和比例，加強醫療費用支出管理，提高基金使用效率。建立基金風險防范和預警分析機制，增強基金的抗風險能力。

（六）城鎮居民基本醫療保險基金要專款專用，不得擠占挪用。各地要定期向社會公布城鎮居民基本醫療保險基金收支、結余情況，主動接受社會監督。加強經辦機構內控制度建設，有效控制基金管理風險。強化對基金的財政監督、審計監督，嚴肅查處違紀違規行為。省財政、勞動保障等部門要對地方承擔資金落實情況和省級補助資金使用管理情況進行監督檢查。

四、努力提高服務水平

（七）城鎮居民基本醫療保險業務由各級勞動保障部門醫療保險經辦機構具體承辦。各級經辦機構要進一步強化職能，切實提高經辦服務效能。加大干部教育培訓力度，提高經辦人員隊伍的政治業務素質。積極推進社區勞動保障工作平臺和管理服務信息系統建設，拓展社區醫療保險服務功能，做好城鎮居民參保登記、個人繳費、政策咨詢和就醫管理等經辦服務工作。

（八）各地要把推進城鎮居民基本醫療保險與加強社區衛生服務機構建設緊密結合起來，完善和細化定點醫療機構協議管理辦法，充分利用社區衛生服務資源，將符合條件的社區衛生服務機構納入定點范圍。進一步完善就醫導向機制，逐步實行社區首診和雙向轉診制度，引導參保人員“小病和康復在社區、大病救治進醫院”。積極優化城鎮居民基本醫療保險結算支付辦法，探索建立醫療保險服務管理監督和獎懲機制，努力為參保人員提供方便快捷的服務。

五、切實加強組織領導

醫療保險獎懲標準范文第4篇

1堅持以人為本的原則

對從事城鎮醫療保險檔案管理人員要不斷地進行思想教育，讓他們時刻記住自己的工作關乎民生，關乎社會，這種工作特點是既要懂得黨的政策，又要做好具體的業務工作，管理者要對檔案管理員有明確的分工，建立崗位目標責任制，對每個人要有每個人的職責規范章程。，思想上高度重視，檔案管理工作操作上雖然簡單，但是責任重大，有時一個字或一個數的疏忽，會給國家或參加醫療保險者帶來不可估計的損失，這就要求城鎮檔案管理人員在業務上精益求精，以高度負責的態度做好城鎮醫療保險的檔案管理工作。

1.1把好選人關

傳統觀念做醫療保險檔案管理的是一些專業知識相對薄弱的人員，可是信息時代這些人就不適應這項工作了，對已在崗的檔案管理人員要求他們不斷學習新知識，提高自己的工作能力，適應新形勢下的工作需要，不要倚老賣老，對不能適應這項工作的要調離崗位;對新參加的工作人員要實行崗前培訓，進行入職教育培訓。在選用人員時一定要精選那些責任心強、業務能力強的人。因為這項工作性質就要求管理員要精心、細心。對一些工作責任心不強，做事馬馬虎虎的人決不能從事這一項工作，因為這是城鎮居民治病和救命的錢，必須把這項工作做好。

1.2業務學習經常化、制度化

要經常組織對城鎮醫療保險的檔案管理人員進行業務學習，因為城鎮醫療保險的檔案管理工作是一項新業務，目前為止，還沒有形成完整的理論體系，因為這個制度是一個新制度，人們只有在工作中不斷地完善，不斷地創新，才能形成有價值的管理經驗，做為基層檔案管理員經常學習是非常必要的。所謂制度化，就是規定一定時間，到時間必須組織學習，如每周一次的學習，要制定出一個目標計劃，每周的學習內容、時間、地點、要達到的效果。

1.3考核業務學習要量化

對業務學習不僅要學，還要結合業務實際進行考核，制定考核標準，對考核的目標，要實行獎懲制度，按優良中差分等，對優的給以獎勵，對差的給以懲罰，這樣就能激勵管理員的學習積極性，如果業務學習沒有這些措施，那只能是一種形式，起不到什么效果，做為領導要以身作則，實行考核要實行公平、公正原則。

2確保信息資料準入原則

城鎮醫療保險的檔案管理人員要加強數據資料的收集、整理、審核、更新錄入管理工作。為保證數據庫各類數據和有關資料的可靠性、完整性和安全性，各單位要嚴格數據庫管理制度，明確規定數據庫的結構格式、把關審核的責任、錄入處理工作的程序等，切實搞好數據的搜集、審核、處理和錄入的正確性。

3完善制度

加強網絡安全管理，信息標準和網絡管理制度建設是信息化建設的重要保證，要依據國家有關法律法規和上級部門的技術要求，結合工作實際，不斷加強和完善網絡管理、數據庫管理、設備管理、安全保密等有關工作程序的管理，特別是對管理權限一定要嚴格控制，一般工作人員不能輕易改動，建立建全各種規章制度、技術規范，使信息化建設工作逐步走上科學化、規范化、制度化的軌道。要有計劃、分層次地對各類在職人員及領導干部進行信息技術、計算機技能、網絡知識和保密知識的培訓，提高運用信息技術和裝備的能力。

4明確分工

強化城鎮醫療保險檔案的管理責任，確保城鎮醫療保險檔案信息化管理順暢運行。要加強組織領導，強化管理機構，具體組織實施好城鎮醫療保險檔案各項工作，爭得電信部門的大力支持，確保通信線路安全暢通。選派責任心強、懂計算機技術的專業骨干人員負責信息資料、數據的搜集、整理、傳遞和本單位網絡設備的管理和維護，實行嚴格的責任制，防止網絡使用管理不當，造成設備損壞、數據丟失、資源浪費，甚至發生泄密事故。

5結論

醫療保險獎懲標準范文第5篇

一、本辦法適用于市醫療保險經辦機構與各用人單位、各定點醫療機構和各定點零售藥店之間結算參保人員的醫藥費用，不包括離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人等的醫療費用。

二、參保人員購買藥品和門診醫療費用（包括一般門診、門診特殊病種、門診特殊檢查和特殊治療、急診和異地就診所發生的費用），應按實與定點醫療機構、定點零售藥店結付；參保人員因住院發生的醫療費用只按規定支付個人自付部分，其余由醫療保險經辦機構與醫療機構結算。參保人員應及時將醫療費用票據及有關附件交至用人單位，由單位將有效票據及有關附件匯總后，于次月10日前報送醫療保險經辦機構結算。具體程序如下：

（一）各單位應按照會計憑證裝訂要求，將本單位參保人員的醫藥費報銷憑證裝訂成冊。

（二）各用人單位按參保人員報銷的憑證匯總填報費用報銷單，將參保人員發生的醫療費用按報表項目分類匯總統計。報銷單只填申報數，一式四份，一份與憑證裝訂，兩份送醫療保險經辦機構，一份單位留存。

（三）參保單位將裝訂成冊的憑證及匯總的個人醫藥費報銷單按規定時間送醫療保險經辦機構。經辦機構一般應在5個工作日內辦理結付手續。如有疑問，最遲不得超過15個工作日。

（四）醫療保險經辦機構不直接受理參保人員個人報銷醫藥費票據。

三、市醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算費用堅持"以收定支、收支平衡、略有節余"和"保障職工基本醫療"的原則。統籌基金在試運行階段實行"總量控制、按月支付、按季結算、病種定額、抽查考核"的辦法。

（一）"總量控制"是指市醫療保險經辦機構按當年預計收繳金額扣除劃入個人帳戶的金額后，其中的95％為結算住院醫療費用的預算總額（包括急診住院、門診特殊病種和異地就診等費用），5％為風險儲備基金。

（二）"按月支付"是指各定點醫療機構每月10日前將上月參保人員住院費用支付匯總表報市醫療保險經辦機構，經辦機構在接到報表之日起5個工作日內辦理結付手續。如有疑問，最遲不得超過15個工作日。

各單位定點醫務所（室）定期將本單位參保人員在本醫務所（室）所發生的醫藥費匯總表報送醫療保險經辦機構，經辦機構在接到報表之日起5個工作日內辦理結付手續。如有疑問，最遲不得超過15個工作日。

各定點醫療機構、醫務所（室）當月的醫療費用應符合基本醫療藥品目錄、診療項目目錄、支付范圍目錄的規定，并應注明參保人員自付的起付段標準費用、起付段標準以上個人按比例負擔的費用和統籌基金應支付給定點醫療機構的費用等。

市醫療保險經辦機構當月結付統籌基金費用包括支付給各定點醫療機構、企事業單位醫務所（室）的費用和各用人單位報銷的費用。各定點醫療機構的住院費用按實際發生額的70%結算（不含個人承擔的費用）。

（三）"按季結算"是指市醫療保險經辦機構將統籌基金全年結算住院醫療費用的預算總額按季分解，在每季度末對本季度統籌基金支付的費用進行分析處理。每季度前二個月的費用按70%結付，第三個月在支付現金報銷的費用后，將本季度可結付預算總額的余額與應支付給各定點醫療機構和企事業單位醫務所（室）的本季度醫療費用相對比，結合病種定額，如可結付余額較多，按實結算，余額部分轉入風險儲備金；如可結付余額較少，按比例結算給各定點醫療機構，差額部分由各定點醫療機構自行承擔。

（四）"病種定額"是指對一些常見病種規定一個費用定額。根據臨床實際情況，參照各醫院前二年的住院費用，結合醫療收費標準調整和與醫藥有關的物價變動等因素，由衛生行政部門和醫療保險經辦機構共同制定一套常見病種定額表，并依據實際情況進行調整。按季結算時，超額不補，結余歸己。對臨床罕見病例，應視具體情況區別對待，合理費用應按實結付。

（五）"抽查考核"是指在按季結算的同時，醫療保險經辦機構組織專門人員對定點醫療機構送達的全部住院費用資料進行抽查審核，抽查比例不得少于30%，對于不符合考核標準的情況，應按比例予以核減。

各定點醫療機構經認可的門診分部季度醫療費用情況納入其總部考核范圍。

四、各定點零售藥店每月初將上月參保人員實際購買的處方藥和非處方藥登記表送交醫療保險經辦機構。

五、定點醫療機構應堅持"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費"的原則，進一步規范醫務人員的醫療服務行為；制定相關制度，明確分管領導，確定專（兼）職人員，加強內部管理，杜絕違規現象的發生。

定點醫療機構如發生違規行為，一經查實，由市醫療保險經辦機構扣除相應的違規費用；性質嚴重的，按有關規定實施處罰。