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醫(yī)療保險考核辦法范文第1篇

現(xiàn)就2011年度由市人社局牽頭實施的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農民工技能培訓兩項民生工程（以下簡稱兩項民生工程）考核工作，根據(jù)《市人民政府關于2011年實施36項民生工程的通知》黃政〔2011〕25號）和省人力資源和社會保障廳、民生工程協(xié)調小組辦公室印發(fā)的關于印發(fā)〈2011年度人社部門兩項民生工程考核辦法〉通知》皖人社秘〔2011〕322號）要求。制定本辦法。

市人力資源和社會保障局民生工程協(xié)調領導小組負責兩項民生工程的組織實施和年度考核工作，第一條按照市政府與各區(qū)縣政府簽訂的目標責任書和市政府辦公廳印發(fā)的市2011年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》市2011年農民工技能培訓實施辦法》黃政辦〔2011〕12號）要求。局醫(yī)療保險科、職業(yè)能力建設科按照各自職責，具體抓好落實。

牽頭并統(tǒng)籌做好兩項民生工程的宣傳、信息、統(tǒng)計報送等基礎工作，第二條市人社局民生辦（設在醫(yī)療保險科）具體負責兩項民生工程的日常協(xié)調、聯(lián)絡。會同責任科室對基礎和日常工作進行考核。責任科室根據(jù)工作需要，可適時組織開展單項督查、考核。

由市、縣（區(qū)）分級負責。市人社局負責考核各區(qū)縣兩項民生工程實施情況。各區(qū)縣人社部門負責對所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道（社區(qū)）進行考核。第三條兩項民生工程的考核。

不列入市對各區(qū)縣的考核范圍。各區(qū)縣自行安排實施的有關人力資源、社會保障方面的民生工程項目。

考核各區(qū)縣兩項民生工程完成情況，第四條考核工作主要以市政府與各區(qū)縣政府簽訂的民生工程目標責任書所確定的工作目標和有關要求為依據(jù)。政策、資金、待遇落實情況和實施效果。主要內容包括：

1.市政府下達各區(qū)縣本年度兩項民生工程目標任務完成情況；

2.相關政策措施和工作制度的制定、執(zhí)行與落實情況；

3.組織領導、部門協(xié)調配合和內部工作機制落實情況；

4.醫(yī)保經辦、培訓機構和信息系統(tǒng)、基層平臺建設情況；

5.財政補助、補貼資金的位、發(fā)放和待遇支付情況；

6.統(tǒng)計月報、基礎臺帳和信息報送、政策宣傳等工作情況。

建立健全基礎臺帳，第五條兩項民生工程實行按月報送實施進展情況和通報、督辦等制度。各區(qū)縣人社局民生辦和相關科室應確定專人。按要求及時向市人社局民生辦和相關科室對口上報工作進展情況，市人社局民生辦負責匯總并及時報送市民生辦。同時，市和各區(qū)縣人社部門應定期或不定期編發(fā)工作簡報，加強信息交流和情況通報，加大對區(qū)縣工作指導和監(jiān)督檢查力度。

由市人社局民生辦會同相關科室進行考核。對各區(qū)縣兩項民生工程統(tǒng)計月報、基礎臺帳、信息簡報、宣傳報道、文件備案等工作情況，各地兩項民生工程統(tǒng)計月報和信息、宣傳材料的上報情況。分別給予相應的考核計分（分值等詳見附表）

確保各項政策措施在媒體、網絡上公開公示，各地應特別注重兩項民生工程社情民意的反映。盡可能讓廣大受益對象及時知曉獲悉；并確保群眾得到便捷、高效、優(yōu)質服務。兩項民生工程社情民意的調查由市統(tǒng)計部門統(tǒng)一負責，按市政府的規(guī)定2011年計入對各地的考核得分。

日常考核與年終考核相結合。第六條考核方式主要是各地自查和市局考核評分。

由市人社局責任科室負責，日常考核。主要根據(jù)平時所了解掌握的各地進展情況，結合業(yè)務工作，適時組織實地督查考核（重點抽查區(qū)縣和基層一線）可通過抽樣驗證、暗訪摸排、查閱資料和定期、不定期下發(fā)通報等方式進行，并依據(jù)局民生辦匯總統(tǒng)計的各地宣傳、信息報送等基礎工作情況，綜合評分。

安排在11月下旬進行。屆時，第七條年終考核。各區(qū)縣人社局對本地區(qū)一年來兩項民生工程實施情況進行一次全面自查、總結，形成書面材料，經區(qū)縣人民政府分管領導和人社局主要負責同志審定、簽字后，于11月20日前報市人社局民生辦。必要時，市人社局抽調相關人員組成考核組，實地督查考核。

市人社局將適時組織各區(qū)縣人社部門集中進行總結、互評，2011年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險單項的年終考核工作。互評的具體方式另行通知。

兩項民生工程單項考核的基準分均為100分，第八條按市政府《考核辦法》規(guī)定。其中人社局的考核分值占90%社情民意調查考核（市民生辦根據(jù)市統(tǒng)計部門的調查結果）分值占10%

醫(yī)療保險考核辦法范文第2篇

一、總體情況

年，全市金融系統(tǒng)緊緊圍繞市委九屆七次、八次全會和全市經濟工作會議確定的總體思路和目標任務，搶抓機遇，提升服務，全力支持地方經濟建設，各項工作取得了新的進展。年末，全市銀行業(yè)金融機構人民幣各項存款余額億元，比年初增加億元，同比增長；人民幣各項貸款余額億元，比年初增加億元，同比增長。存量存貸比為（全省排名第一位），比上年同期提高個百分點，高于全省平均水平個百分點；增量存貸比為（全省排名第三位），比上年同期降低了個百分點，高于全省平均水平個百分點。

年，銀行業(yè)金融機構累計投放重點建設項目貸款億元，占全部項目貸款累放的；累計投放城建項目貸款億元，占全部項目貸款累放的；累計投放中小企業(yè)貸款億元，同比增長；累計投放“三農”貸款億元，同比增長。“中國金融生態(tài)與產業(yè)調整論壇”簽約到位資金億元，到位率達。保險業(yè)金融機構累計保費收入億元，同比增長，各種賠款和給付億元，保險深度和保險密度不斷提高，分別達到和元/人，比上年增長和元/人，服務保障作用進一步增強。四家證券營業(yè)部股民開戶數(shù)達到戶，比上年同期增加戶，實現(xiàn)證券交易額億元，同比減少億元，實現(xiàn)利潤萬元，同比減少萬元。

人民銀行市中心支行認真貫徹落實國家貨幣信貸政策，強化信貸政策指導，堅持貨幣信貸總量調控與結構優(yōu)化并重，積極推進金融改革，全面提升金融服務，不斷推動金融創(chuàng)新，大力改善支付環(huán)境，切實加強誠信體系建設，為金融支持地方經濟發(fā)展起到了積極的指導作用。銀監(jiān)分局認真履行金融監(jiān)管職能，積極推進銀行業(yè)改革，強化風險防控能力，堅持監(jiān)管與服務并重，嚴格規(guī)范政府投融資平臺融資工作，科學處理銀行業(yè)防范風險和支持地方經濟發(fā)展的關系，為銀行業(yè)金融機構持續(xù)健康發(fā)展提供了良好的監(jiān)管環(huán)境。

二、銀行業(yè)金融機構情況

農業(yè)發(fā)展銀行分行充分發(fā)揮政策性銀行支持新農村建設的骨干作用，在做好糧油收購工作的同時，切實加大對農村基礎設施建設以及農業(yè)綜合開發(fā)項目的中長期貸款支持力度，實施全方位信貸支持戰(zhàn)略，特別是在洋河綜合治理項目融資方面勇于創(chuàng)新，積極跑辦，成功獲得授信，對于經濟社會發(fā)展具有深遠的意義。

工商銀行分行充分發(fā)揮城市金融骨干作用，加快經營轉型，突出結構調整，強化對內、對外兩個對接，各項經營指標穩(wěn)步提升，對實體經濟的支持作用明顯加大。同時，根據(jù)全市發(fā)展定位，超前謀劃，積極介入環(huán)首都綠色經濟圈建設項目，助推經濟社會的可持續(xù)發(fā)展。

農業(yè)銀行分行積極利用國家惠農政策，深入推進“兩卡一戶”，不斷拓寬“三農”服務領域，因地制宜制定新的服務“三農”管理制度體系，切實有效發(fā)揮了支持農業(yè)和農村經濟發(fā)展的作用。同時，該行加快經營戰(zhàn)略轉型，通過積極跑辦爭取，為中心城區(qū)“三年大變樣”建設提供了有力的信貸支持。

中國銀行分行準確把握市場定位，積極建立項目營銷長效機制，切實履行與市政府簽訂的銀政合作協(xié)議，有效支持了一批符合國家產業(yè)政策的重點項目。同時，充分發(fā)揮國際結算業(yè)務的優(yōu)勢，不斷推出貿易融資新產品，有效解決了進出口中小企業(yè)的資金需求。

建設銀行分行積極跟進全市重點項目和城市基礎設施建設，有效解決重點企業(yè)和項目的信貸資金需求，努力破解中小企業(yè)融資難題，在新型能源、教育衛(wèi)生等領域信貸支持作用明顯。

郵政儲蓄銀行市分行切實把握“服務城鄉(xiāng)居民和支持新農村建設”的市場定位，不斷完善運營機制，強化服務功能，拓寬信貸投放領域，自身業(yè)務發(fā)展日趨成熟，并且積極向上級行推介重點項目，成為支持地方經濟發(fā)展的新生力量。

市商業(yè)銀行作為地方金融機構，堅持“服務地方經濟、服務中小企業(yè)、服務市民百姓”的市場定位，切實提高發(fā)展質量，資產規(guī)模進一步壯大，通過設立域外分支機構加速拓展異地服務領域。該行秉承“走出去”的發(fā)展戰(zhàn)略，與全國同業(yè)建立信貸轉讓業(yè)務，積極引進域外銀行銀團貸款，有力支持了全市重點建設項目特別是主城區(qū)基礎設施建設項目的實施。

省農聯(lián)社辦事處不斷創(chuàng)新信貸新產品，積極服務“三農”和縣域經濟發(fā)展，全力解決金融服務空白鄉(xiāng)鎮(zhèn)問題，對提升農村金融服務水平發(fā)揮了重要作用。同時，緊緊圍繞城鎮(zhèn)面貌“三年大變樣”的整體部署，支持了高速公路、集中供熱等城建重點項目，為經濟快速發(fā)展提供了有力的信貸支持。

按照考核辦法的有關要求，對上述家銀行業(yè)金融機構的考核指標進行了量化評分，考核得分結果附后。

三、保險業(yè)金融機構情況

年，全市保險業(yè)金融機構根據(jù)市場變化積極調整產品結構，各項指標快速增長，經營情況持續(xù)向好。《市保險行業(yè)機動車輛保險自律公約》和《市保險行業(yè)人身保險自律公約》的相繼出臺，對于進一步維護全市機動車輛保險和人身保險健康發(fā)展，保障市場公平有序競爭起到了積極作用。人保財險市分公司、平安財險中心支公司和太平洋財險中心支公司不斷加大對重點項目的支持保障力度，為在建風電、高速公路等重點工程提供保險保障近億元，建筑工程意外險保障金額達億元；人保財險市分公司和中華聯(lián)合財險中心支公司積極擴大能繁母豬、奶牛以及玉米保險的覆蓋面，全年累計賠款萬元。中國人壽分公司和太平洋壽險中心支公司積極開辦城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險，繼續(xù)拓展農村小額貸款人意外傷害保險、城鎮(zhèn)居民職工大病醫(yī)療保險業(yè)務，累計實現(xiàn)保費收入萬元，同比增長,有 鎮(zhèn)居民職工得到大病醫(yī)療保險保障；壽險中心支公司首創(chuàng)的“城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險”業(yè)務，有力推動了“全民醫(yī)保”目標的實現(xiàn)；財險中心支公司、財險中心支公司、保險中心支公司、財險營銷服務部、財險營銷服務部、平安壽險中心支公司、泰康人壽中心支公司及其他家成立時間短未列入考核范圍的保險公司，堅持行業(yè)自律，規(guī)模不斷擴大，業(yè)務快速發(fā)展。

按照考核辦法的有關要求，對上述家保險業(yè)金融機構的考核指標進行了量化評分，考核得分結果附后。

四、證券業(yè)金融機構情況

醫(yī)療保險考核辦法范文第3篇

關鍵詞：醫(yī)保總額控制 公立醫(yī)院 績效管理

我院在績效管理方面進行了策略的調整，通過一年來的實踐探索，醫(yī)療保險總額控制工作達到了試點要求，提升了醫(yī)院在醫(yī)保總額控制下醫(yī)院的績效管理水平和醫(yī)保基金的使用效率，為醫(yī)保總額控制在兵團醫(yī)療機構的推廣提供一些實踐經驗和參考依據(jù)。

一、醫(yī)院醫(yī)保總額控制試點的背景

2012年11月14日，人力資源和社會保障部等三部委聯(lián)合印發(fā)《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》人社部發(fā)〔2012〕70號，和兵團《關于印發(fā)兵團基本醫(yī)療保險付費方式改革工作方案的通知》精神，指出進一步深化醫(yī)療保險付費方式改革，做好醫(yī)保總額控制管理。支付制度改革是公立醫(yī)院改革的必然要求，隨著公立醫(yī)院改革逐步進入深水區(qū)，及加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”方案在醫(yī)院的嚴格實施，公立醫(yī)院如何從關注醫(yī)院效益向提升醫(yī)療服務內涵的轉變，在嚴格控制上漲的醫(yī)療費用，同時保障醫(yī)療質量安全和技術進步，主動降低醫(yī)療服務成本，提高醫(yī)療資源的利用效率和社保基金的收支平衡，實現(xiàn)病人、醫(yī)院、政府三方受益的預期效果。作為2013年首批加入兵團試點的二級綜合醫(yī)院，針對醫(yī)保總額控制試點工作任務重、要求高的特點，我院經過近一年的摸索與實踐扭轉了以往社保嚴重超額現(xiàn)象，達到了試點要求。

二、醫(yī)保總額控制的概念和意義

目前我國基本醫(yī)療保險費用結算辦法分三種：按服務項目付費、按病種付費及醫(yī)保總額控制。

“醫(yī)保總額控制”：是根據(jù)醫(yī)院前三年的歷史數(shù)據(jù)計算出人均醫(yī)療費用，在兼顧政府、社保、醫(yī)院多方利益下，由相關部門在對醫(yī)療機構進行評估后，制定科學、客觀、合理的標準，按此費用標準向醫(yī)院支付定額的醫(yī)療費。

為了有效地遏止醫(yī)療機構開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務項目等弊端，切實減輕患者負擔，解決看病難、看病貴的問題.在確定總額支付額度時應參考區(qū)域內經濟發(fā)展和物價指數(shù)增長，及醫(yī)院的實際發(fā)展和住院人數(shù)增長等多方面因素，實行動態(tài)平衡管理，同時建立政府、社保機構、醫(yī)院的多方協(xié)商機制，確定每年的預算總額和實際撥付額度，才能有效調動醫(yī)療機構的積極性同時保證醫(yī)療質量和安全。

我院總額預付制度是通過總額管理、超額和社保機構按比例分擔，按月審核支付，年終考核清算的混合式社保支付政策。

三、醫(yī)院實踐醫(yī)保總額控制的方法

我院自2013年初作為兵團首批試點醫(yī)院，院領導給予了充分重視和支持，分管工作的副院長親自組織落實，經過緊張有序的學習、預算與論證后，于2013年4月總額預付制正式在全院運行。

（一）科主任負責制

階段性組織臨床科室主任座談會，學習、宣傳、解讀醫(yī)保總額控制制度，廣納善言、群力群策討論如何科學、客觀的落實醫(yī)保總額控制指標，全院上下同心協(xié)力共擔重任。

（二）全院積極參與

深入科室一線多次組織績效管理考核的座談會，廣開言路認真聽取一線醫(yī)生的心聲，多方位綜合分析、評價基礎上不斷修正和完善績效考核方案。

（三）高效使用醫(yī)保基金，保證醫(yī)療質量與安全

及時調整并優(yōu)化了診療流程，完善了績效考核指標和權重，增加了平均住院日、病房周轉率、藥品比例、人均住院費用等考核指標，在主動降低醫(yī)療服務成本的同時保障醫(yī)療質量與安全，切實減輕病患的負擔。

四、醫(yī)院醫(yī)保總額控制試點的成果

立足我院，從公立醫(yī)院的角度出發(fā)，總結我院一年來醫(yī)保總額控制改革的實踐探索，本文采集了2013年1～12月以來我院的綜合運營數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均來自醫(yī)院醫(yī)保辦、醫(yī)療質量管理辦，數(shù)據(jù)均有專人錄入，雙人核查，以保證數(shù)據(jù)的準確有效，同時利用excel表進行計算、比照，分析與評價。

（一）醫(yī)保基金的使用效率明顯提高

我院2013年較2012年門診就診人數(shù)增加了27325人次，增長率11.8%。2012年度住院總人數(shù)11854人次，2013年度13545人次，住院人次增加了1691人次，增長率14.27%，較上年同期有明顯增長；2013年在住院人次增加1691人次的同時，醫(yī)保支付的醫(yī)保費用卻在下降，較2012年減少了43.3萬元，2012年我院醫(yī)保超支1091.2萬元，2013年醫(yī)保超支146.1萬元；綜上所述2013年我院醫(yī)保總額預付試點成果顯著，提高了醫(yī)保基金的使用效率和醫(yī)院管理水平。

（二）住院費用明顯減少

我院在2013年較同期住院人數(shù)增加1691人次情況下，2013年總的住院費用6662.1萬元，較2012年7169.8萬元，住院總費用減少了507.7萬元，增長率-7.08%；2013年人均住院費用4946元，較2012年人均住院費用5533元，人均住院費用減少了587元，增長率-10.61%。我院2013年在醫(yī)護人數(shù)少，病房緊張的情況下，不斷縮短住院天數(shù)，提高病房周轉率，不僅保證了當?shù)厝找嬖鲩L的住院患者的就醫(yī)需要，同時切實減輕了病患的負擔。

（三）藥品比例明顯降低，人均醫(yī)保報銷比例增長

我院藥品比例占總費用2012年38.8%，2013年34.4%，2013年較上年同期增長-11.5%，其中2013年甲類藥品占藥比較同期增長18%，有顯著性增長；人均醫(yī)保報銷比例2013年達到78.6% ，較2012年同期增長5.8% 。我院2013年在保證日常醫(yī)療質量和安全的同時提高了醫(yī)療效率，保證了社保基金的有效使用，減輕了看病難看病貴的社會矛盾。

五、構建臨床科室的長效溝通機制和社保基金內部分配制度

臨床科室是醫(yī)保基金的使用者，應構建臨床科室的長效溝通機制，通過績效考核辦法激勵約束，同時對各科室每月醫(yī)療質量與醫(yī)保費用使用實時監(jiān)控，按月通報與約談，使各臨床科主任在做好科室日常醫(yī)療質量管理的同時做好醫(yī)保基金的運營管理，在日常診療過程中合理使用和管理醫(yī)保費用的全新醫(yī)療理念。

醫(yī)保定額的內部分配需科學、合理，每月對績效考核數(shù)據(jù)嚴格監(jiān)控與趨勢分析，避免超定額或失控狀況，在全院一盤棋的統(tǒng)一原則下，在尊重既往歷史數(shù)據(jù)的前提下，充分考慮科室的內在發(fā)展動力和近年來的發(fā)展變化，及時發(fā)現(xiàn)基金使用不足或過度使用問題，并反饋給相關科室及時調控，區(qū)別對待內科、外科以做到社保基金的高效合理使用。

六、科學客觀的評價科室社保基金定額超支并區(qū)別對待

從我院一年來的試點結果分析，基金超定額有兩方面的因素，正常超定額、惡性超定額。

（一）正常超定額

如科室開展新技術、或收治疑難重癥患者時，科室雖然進行了有效控制，但科室醫(yī)保定額絕對量不足，導致超定額。

（二）惡性超定額

個別科室醫(yī)療行為控制不力，定額使用不合理超出科室醫(yī)保控制額度。

我院對于醫(yī)保超定額也采取區(qū)別對待，對正常超定額，在實際調研與參考醫(yī)院每月醫(yī)療質量、安全監(jiān)測項目指標 （病歷質量管理、藥品質量管理、輸血管理、不良事件管理、臨床路徑管理、單病種管理、醫(yī)保費用管理、護理質量考核、院感目標檢測與多重耐藥菌感染分析與反饋） 基礎上對醫(yī)保數(shù)據(jù)客觀綜合分析，與相關部門一起分析原因，并申請在額度上適當增加；對惡性超定額進行科主任約談、醫(yī)療質量管理通報等有力措施，同時每月與績效考核直接掛鉤，按比例扣罰科主任績效工資，以引起各臨床科室的重視，進一步規(guī)范并引導醫(yī)保險基金的合理有效使用。

七、加強成本管理，健全核算體系

隨著醫(yī)療行業(yè)衛(wèi)生體制改革的深入，及加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”方案的實施，成本核算在醫(yī)療服務價格制定、成本控制及績效考核評價中扮演重要角色，科學的成本核算體系可以根據(jù)成本核算提供數(shù)據(jù)、資料，在成本控制中有據(jù)可依，減少醫(yī)療資源的浪費，從而科學評價成本運行合理性，制定符合醫(yī)院發(fā)展的績效管理考核評價體系，避免出現(xiàn)醫(yī)院片面追求經濟效益，而缺乏對于醫(yī)院運營管理風險和醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展的精確評估，實現(xiàn)優(yōu)質、高效、低成本的醫(yī)院運營管理模式。

八、醫(yī)保總額控制有效推動績效管理

醫(yī)保支付制度改革帶來的是政府與醫(yī)院之間、醫(yī)院與科室之間的一場雙贏博弈，醫(yī)保支付制度改革的核心是有效的控制醫(yī)療費用過快增長，同時借助醫(yī)保總額控制進一步規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)保資金的利用效率。

我院一年來的試點過程中，對績效考核辦法不斷完善，對相關考核指標盡可能科學精細，比如：在藥費、耗材費用的使用中有嚴格的簽字審批流程和指標監(jiān)控，對各項指標多維度綜合分析；在參照科室前三年的平均指標基礎上，同時考慮到科室的實際發(fā)展對平均住院日、病房周轉率、人均住院費等指標科學設計，賦予不同指標的不同權重分值，對指標的完成情況進行獎勵與懲罰，獎罰分明，形成科室醫(yī)保基金良性運轉的局面。

九、討論

（一）科學健全的補償機制

醫(yī)保支付制度改革是完善公立醫(yī)院補償機制的關鍵 ，目前衛(wèi)生投入嚴重不足（2013年我院的政府投入僅占人員經費支出的35 %），醫(yī)院目前仍然依靠醫(yī)療服務收入，進行代償性補償，醫(yī)保資金已經成為公立醫(yī)院的主要補償途徑。醫(yī)保總額控制在未來的有序前行，還需要建立更加全面、科學、客觀的政府補償機制，才能保證高效的醫(yī)院運營管理。

（二）建立良好的磋商機制

醫(yī)保總額控制的定額管理，對醫(yī)療診斷、治療新技術的開展和實施、疑難危重病人的救治，以及對醫(yī)院學科建設發(fā)展有一定的影響。

醫(yī)院應對醫(yī)療診斷、治療新技術的開展和實施，以及疑難危重病人的救治建立檔案，進一步完善與醫(yī)保機構良好的磋商機制，逐步轉換由被動撥付的角色進入到主動事前磋商申請的角色中來，通過談判磋商使醫(yī)保撥付更加合理，為對醫(yī)療診斷、治療新技術的開展和實施申請額外補償，或建立獨立的社保補償機制。

（三）衛(wèi)生資源進一步優(yōu)化配置

醫(yī)保支付制度改革的同時，政府應加大一級、二級醫(yī)院醫(yī)療資源配置（硬件、軟件）的投入力度，加強繼續(xù)教育，提高一級、二級醫(yī)院的診療質量，最大限度的保證各類疾病患者合理分流到基層醫(yī)院，使更多普通患者獲得方便、經濟的診療，重癥疑難患者有機會得到及時合理的診治，才能在一定程度真正解決看病難看病貴的問題。

對此，政府要進一步建設梯度的醫(yī)療服務體系，完善一級、二級、三級醫(yī)療就診規(guī)范流程和相應的醫(yī)保報銷制度，在政策指導下合理有序的分流病人，實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置和最大利用率，保證社保基金的高效運轉。

十、結束語

醫(yī)保支付的改革對公立醫(yī)院的發(fā)展是一個契機，在醫(yī)保總額控制的要求下，不斷提升醫(yī)療服務管理水平和質量，不斷加強績效管理，有助于激發(fā)醫(yī)療機構的管理創(chuàng)新活力，提升內在管理質量和效率，與政府和患者一起，共同維護醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻：

醫(yī)療保險考核辦法范文第4篇

【關鍵詞】醫(yī)療保險;精益管理;醫(yī)療機構;醫(yī)保管理

隨著醫(yī)療保險服務的規(guī)范化以及醫(yī)改的持續(xù)不斷深化，醫(yī)療質量和效率對醫(yī)院核心競爭力產生重要影響，并直接影響醫(yī)院的未來和發(fā)展，給醫(yī)院管理帶來巨大的挑戰(zhàn)。因此，運用精益管理理念加強對醫(yī)院醫(yī)保的管理具有重要意義。

1精益管理理念起源

精益管理是一種思想，是不斷追求更高管理水平、用最小成本為社會創(chuàng)造更大價值的理念［1－2］，是由日本豐田公司提出的，源自于“管理從生產線細化開始”的思想［3］，該思想有兩個目的:一方面探尋能提高產品的品質;另一方面探尋又能降低生產成本的可能性，不斷改進生產的每一個細節(jié)，大力推進精益生產方式。2000年前后國外醫(yī)院將精益原則引入醫(yī)院管理，得到普遍認同［4］，并開始探索使用精益理論改進醫(yī)療服務質量、提高技術水平并降低醫(yī)療服務成本等的運營和管理工作。

2我院醫(yī)保管理面臨的困境

外部環(huán)境方面，徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院雖是集醫(yī)療、教學、科研為一體的大型省屬綜合性教學醫(yī)院，在本地區(qū)規(guī)模較大、技術水平較高、核心競爭力較強、輻射范圍較廣，但徐州地區(qū)三級醫(yī)院較多，醫(yī)療資源豐富，市場競爭十分激烈。內部環(huán)境方面，醫(yī)保住院費用高、違規(guī)現(xiàn)象突出、醫(yī)保拒付額度較大;這就要求我院轉變觀念，不僅要提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，還要合理控制醫(yī)療費用［5］，獲得更多醫(yī)保病人支持，才能在今后的醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地。

3精益管理理念謀劃醫(yī)保管理新思路

面對我院醫(yī)保管理面臨的嚴峻形勢，結合我院醫(yī)保管理實際情況以及2018年6月新一屆院領導班子提出醫(yī)院高質量轉型發(fā)展目標，確立了醫(yī)院醫(yī)保管理的新思路:(1)堅持以病人為中心，強化保障目標。醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中必須堅持“以病人為中心”的宗旨［6］，為保障住院病人的權益，嚴格執(zhí)行醫(yī)保的各項規(guī)章制度。(2)對醫(yī)保費用采取精細化管理的措施。切實履行醫(yī)保政策各項規(guī)定，不斷完善建立科學、簡便、有效且易于操作的醫(yī)保費用管理制度、質量評價和持續(xù)改進體系。(3)立足當前，謀求長遠，提高醫(yī)院核心競爭力的關鍵是加強內涵建設。在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中嚴格執(zhí)行當前醫(yī)保制度及各項規(guī)定的同時，注重扶持新技術、新項目，不斷提高診治疑難重癥的能力。

4具體措施

4.1發(fā)動宣傳，提高認識制定

《醫(yī)保辦為臨床一線服務制度》，醫(yī)保辦組成醫(yī)保對口宣傳小組，宣傳、服務包干到組，并主動下到科室服務。2019年至今，科室工作人員深入臨床講解醫(yī)保政策400多場次。通過50余場次院周會、持續(xù)院內網絡、官方微信等多種方式公布最新動態(tài)及醫(yī)保重大事項;邀請市醫(yī)保局及省內醫(yī)保管理專家積極開展醫(yī)保管理講座、輔導和答疑9次;針對醫(yī)保政策執(zhí)行好的臨床科室，邀請其在全院大會進行經驗分享。

4.2完善醫(yī)院醫(yī)保管理體系，提議成立醫(yī)院醫(yī)保管

理委員會并創(chuàng)新性成立醫(yī)院醫(yī)保專家委員會醫(yī)保管理委員會自成立以來，就我院醫(yī)保工作實際情況，制定適合我院的醫(yī)保管理目標，制定醫(yī)保績效考核辦法，包括總額考核辦法、單病種考核辦法、醫(yī)保政策執(zhí)行的獎懲辦法等，完善規(guī)章制度、考核指標，確立醫(yī)保扶持政策，引導優(yōu)先收治急危重癥病人，鼓勵開展四級手術等，保證國內、省內領先技術項目各專科能夠正常開展，讓更多的疑難雜癥在徐州本地能夠解決，從而維護好、守護好本地區(qū)百姓健康。醫(yī)院醫(yī)保專家委員會負責研究政策、提出建議進行病歷檢查及病歷點評等，定期召開專家委員會會議，醫(yī)保專家委員會自成立以來共檢查病歷9000余份，查出違規(guī)項目包括乙類限制性藥品的不合理使用、輔助用藥的不合理使用、單病種臨床路徑高效執(zhí)行、重復檢查檢驗項目等。同時在國內創(chuàng)新性開展醫(yī)保住院ICU病歷點評多次。

4.3科學分析、精準管控

醫(yī)院建立《醫(yī)保運行定期評價制度》，規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計，及早進行數(shù)據(jù)科學分析、發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理中存在問題并采取措施為規(guī)范醫(yī)療行為提供一手數(shù)據(jù)資料，并將分析結果及時反饋科室，為醫(yī)保基金管理上了一道安全閥門。

4.4信息化手段作支撐，管控醫(yī)保難點

針對當前突出、難點問題，醫(yī)院出臺《徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院乙類限制性藥品管理辦法》并聯(lián)合醫(yī)務處出臺《徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院輔助藥品管理辦法》，根據(jù)管理辦法設置計算機系統(tǒng)提醒、控制及審批功能，加強院科兩級負責管理，充分調動臨床科主任積極性，發(fā)揮科主任用藥管理的責、權、利，取得顯著成效。

4.5再造流程，方便患者

為減少排隊，方便患者，提升就醫(yī)體驗，醫(yī)院于2019年9月31日將醫(yī)保辦窗口、財務處窗口合署辦公，實現(xiàn)醫(yī)保、住院一站式服務，同時完善信息系統(tǒng)自助服務功能，患者通過自助機即可實現(xiàn)自費轉醫(yī)保，最大限度方便醫(yī)保患者，并為醫(yī)院節(jié)約用房近100平方米。

5成效

5.1床位周轉加快，住院費用大幅下降

實行相應措施后，我院各類醫(yī)保患者2019年平均住院日為8.2d，與2018年9.7d相比下降1.5d;其次，2019年我院各類醫(yī)保次均費用出現(xiàn)不同程度下降，市區(qū)職工下降2996.42元，下降18.20%，市區(qū)居民醫(yī)保下降2497.12元，下降20.45%，2019年各類醫(yī)保醫(yī)療費用下降情況分別見表1、表2、表3。

5.2單病種、日間手術開展人次顯著提升，單病種醫(yī)院墊付顯著下降

2019年職工醫(yī)保單病種開展人次占比34.65%，與上一年度相比增加11個百分點，2019年居民醫(yī)保單病種開展人次占比43.03%，與上一年相比增加14.5個百分點，同時單病種因超病種限額產生醫(yī)院墊付顯著下降(見表4、圖1)。醫(yī)保日間手術自2019年1月實施以來逐月增加，由2019年1月的僅42人次增加到目前的每月近600人次，2019年共計開展5400余人次。

5.3醫(yī)保其他指標運行情況

2019年我院人次人頭比下降1.50%;每百人次門診經診斷需要住院治療的比率與去年同期相比降低了2.60%，完全符合醫(yī)保要求。同時2019年各類醫(yī)保患者藥品占比下降6.00%，輔助藥品下降25.00%，耗材占比下降2.00%，合理治療、合理用藥規(guī)范性大幅度提高。

5.4醫(yī)保結付情況

2019年醫(yī)院在市區(qū)職工、居民醫(yī)保結算中第一次獲得獎勵，并高達8千萬元，同時根據(jù)徐州市醫(yī)保單病種結算辦法:單病種實行定額結算，結余歸己，超支醫(yī)院墊付，結余大于醫(yī)院墊付時產生凈結余。2019年醫(yī)院單病種產生凈結余3375.13萬元。2019年醫(yī)保統(tǒng)籌資金實際回收金額與往年相比并沒有因控費而降低，相反實際回收統(tǒng)籌基金與往年相比增加超過1億元，根據(jù)醫(yī)保局公布的2019年我院醫(yī)保綜合結付率市區(qū)職工102.63%(2018年為76.00%)，居民醫(yī)保99.6%(2018年為75.00%)，居全市最高水平，與往年相比大幅提高。通過采取以上一系列控制費用的措施使醫(yī)院藥品及耗材成本明顯降低，同時也提高了醫(yī)保收入的含金量。總之，在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中應堅持正確的價值觀導向，并運用精益管理的思想，不斷提高為臨床一線、為廣大患者服務的能力，從而促進醫(yī)院在質量、效益、內涵等方面的提升，并提高核心競爭力。

參考文獻

［1］魏巍，徐茂云，崔曉寧．精益管理思想在病案質量管理中的應用［J］．醫(yī)學研究生學報，2016，29(9):973－975．

［2］祝賀．從管理學角度看家庭醫(yī)生式服務［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33(6):946－947．

［3］梁棟，江志斌，耿娜，等．精益思想下的醫(yī)院創(chuàng)新管理［J］．工業(yè)工程與管理，2016，21(6):124－129．

［4］羅杰，許大國，羅芳，等．我院開展精益管理的實踐與體會［J］．中國醫(yī)院管理，2011，31(9):36－37．

［5］姚勝男，王筱慧，喬麗名，等．總額預付制下公立醫(yī)院醫(yī)保費用控制策略［J］．醫(yī)院管理雜志，2014(5):451－452，484．

醫(yī)療保險考核辦法范文第5篇

為加強對醫(yī)療機構和醫(yī)療保險工作的領導，我院成立了以院長xxx為組長，相關科室負責人為成員的工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保工作目標任務的落實。組織全院醫(yī)護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。加強自律管理、自我管理。

一、強化機制管理，樹立規(guī)范醫(yī)療行為意識

我院積極完善和健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。 我們制定了醫(yī)療質量、護理、院感等安全管理方案，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

加強了醫(yī)療服務質量和醫(yī)療安全教育，使醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。舉辦“醫(yī)療質量安全”等培訓，對全員進行質量安全教育，加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。

二、嚴抓制度落實，規(guī)范一線臨床醫(yī)療行為

1、嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，每周組織護士長及護理人員學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。每周組織護士學習相關業(yè)務知識，努力提高護理技能。

2、嚴格執(zhí)行國家《醫(yī)院感染管理辦法》，認真組織醫(yī)院醫(yī)務人員學習各類傳染病知識，積極參加疾控部門組織的業(yè)務培訓，認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，并及時與醫(yī)療廢棄物公司簽訂協(xié)議，定期回收，禁止重復使用和回流市場。

3、加強藥品管理，嚴禁使用假劣、過期、失效以及違禁藥品，并對藥品供應商資質手續(xù)嚴格把關。加強臨床醫(yī)務人員合理用藥知識培訓與教育，促進臨床合理用藥。定期對醫(yī)務人員進行合理用藥知識培訓、考核，并將考核結果納入醫(yī)院績效考核。抗菌藥品使用嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，使用率符合要求。

4、、加強基礎業(yè)務再教育培訓，規(guī)范合理使用各項輔助檢查，科學管理，避免不必要重復檢查、過度檢查。根據(jù)患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導患者再行其他同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復實施檢驗檢查。   

三、加強自律管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)

為加強對醫(yī)療保障工作的領導，我院成立了以院長xxx為組長的醫(yī)保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務的落實。組織全院醫(yī)護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。

嚴格按照我院與醫(yī)保局簽定的《城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進行醫(yī)療服務，并制定《xxx醫(yī)院基本醫(yī)療保險基金管理制度及考核辦法》，加強內部管理，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保證醫(yī)保基金的安全運行。

1、嚴格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療、醫(yī)療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質量。

2、醫(yī)護人員應“以病人為中心，以質量為核心”的，不斷優(yōu)化就醫(yī)流程，掌握基本醫(yī)療保險報銷相關政策、規(guī)定，盡到告知義務，為就診病人提供優(yōu)質、便捷、低廉、高效的醫(yī)療服務。

3、參保病人就診時，首診醫(yī)務人員應認真核對身份、信息，層層把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對于交通事故、打架斗毆、工傷、自殺等非醫(yī)保基金支付范圍的就醫(yī)病人，管床醫(yī)生要嚴格審查，并在病歷上按規(guī)定如實記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。

4、診療過程中，因病情需要須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料等自費項目時，必須征得病人或家屬同意并簽字認可。

5、嚴格按《省基本醫(yī)療保險藥品目》及《服務協(xié)議》有關備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實際配備好醫(yī)保目錄內中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。

6、臨床用藥應與主要診斷和病歷記載一致；不得在醫(yī)囑外開藥，不得搭車開藥和超限量開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。

7、嚴格執(zhí)行物價收費標準，嚴禁隨意增加項目、自立項目、分解項目、重復收費、亂收費，收費清單與醫(yī)囑、記錄、處方等相符。不得將超指標內容分解收費名目或轉嫁成自費項目；嚴禁將報銷范圍外的藥品、診療項目竄改名目收費套取國家醫(yī)保基金。

四、自查中存在的問題：

(一)部分醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對患者病情評估制度不健全，對手術治療病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑記錄不及時，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不及時、藥品及一次性高低值耗材等自費項目向患者解釋不夠清楚。

(四)個別醫(yī)務人員的醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。

(五)專業(yè)技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

(六)科室管理不夠，問題發(fā)現(xiàn)后不能經常性督促整改和落實，造成問題時有發(fā)生。

五、整改措施：

(一)進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。

加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《病歷書寫規(guī)范》、《十八項核心制度》等規(guī)定，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。