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醫療保障管理辦法范文第1篇

【中圖分類號】 G 478.2 R 197.1

【文章編號】 1000-9817(2007)02-0188-01

【關鍵詞】 社會保障；衛生保健提供；院校；學生

【作者簡介】 楊輝(1967-)，男，湖北武漢人，在讀碩士，主要 從事公共衛生管理工作。

【作者單位】 湖北大學校醫院，武漢 430062。

隨著社會主義市場經濟深入發展和政府職能的轉變，我國政府正逐漸構建各項社會保障 體系，其中面向社會各階層成員的醫療保障制度也得到了充分重視，備受國民關注。高等院 校大學生這一特殊群體是未來生產力的主力軍，在法律意義上已屬于成人，但尚未獨立參與 并服務于社會。目前，高校學生醫療保障體系雖然對這一群體起著一定的保障作用，但也存 在一些問題，且這些問題有逐漸對社會、家庭產生負面影響的趨勢。若不予以足夠重視，高 校大學生醫療保障就有被排除在構建社會醫療保障體系之外，成為不被關注的盲點，存在逐 漸邊緣化的危險。

1 高校學生醫療保障制度現狀

1.1 學生醫療費來源構成 目前，我國正規高校入學統招生每人每年享受省 、部級財政撥款40～60元，按計劃招生人數劃撥到各院校，作為學生在校學習期間生病就 醫的醫療基金；為了使學生在校學習期間得到更好醫療保障，各高校還積極引導和鼓勵每個 學生，以每年30～40元標準一次性投入商業醫療保險，即健康平安保險，這是學生日后 就醫費用報銷的又一主渠道；第三是來自各高校自有經費撥款補貼或其他方式籌措的專項資 金。此3項共同構成學生在大學期間就醫費用的來源。

1.2 學生公費醫療管理體制現狀 由于學生公費醫療管理不屬于所在地 的衛生、民政、財政或社保管理范疇，而由所在不同行政級別的教育部門或所在學校管理， 學校又直接交給其衛生職能部門(校醫院)管理，以實行其兩大功能：治病和藥費報銷。

一般來說，每個高校都制定了針對學生的公費醫療管理辦法，對享受公費醫療學生看 病程序、費用報銷比例作了詳細規定，這是構成學生在校期間醫療保障的核心內容。常規 情況是，學生生病后，首先到本校設立的醫院就診，常見多發病就在校內處理，其費用直接 由學校墊付報銷，學生本人支付10%～20%，就醫過程結束。若患有重大疾病，校醫院 因條件的限制處理不了，則轉到學校對口協作醫院進一步治療或手術，其費用由保險公司和 學校共同承擔。保險公司賠付50%左右，學校承擔50%左右。在總費用不封頂的情況下，個人 承擔10%以內。從這個程度上講，計劃內統招生基本能得到醫療保障。

2 醫療保障機制存在的問題

2.1 非統招生沒有得到醫療保障的覆蓋 就目前全國各高校而言，每個學校 都 存在數以千計不同形式的非統招生，他們享受不到政府的醫療費用撥款，所在學校又不對 他 們進行醫療費用補貼。有風險意識的學生會自覺或由家長代為投一份商業住院保險。實際情 況 是，學校主要引導和指導普通統招生投商業保險，甚至把商業保險與公費醫療報銷直接掛鉤 ，從而間接推動統招生投商業保險的積極性；但對非統招生關 心較少，導致該人群的投保積極性不高，達不到50%。非統招生的學 費本身就高，再由此承受高額醫療費，條件不好的家庭是難以負擔的。而靠國家撥 款和學生商業保險資金來源明顯不能滿足需求，各高校承擔醫療費逐漸增加，而且呈一 種迅猛增加的勢態，增大了辦學的壓力。

2.2 疾病治療質量低下 面對公費醫療 缺口，各高校只能修改公費醫療管理辦法，加大自負比例和確定封頂數額，限制公費醫療支 出 ，由此帶來的是學生家庭費用支出加大，學生就醫質量下降，如有的學生為減少支出，需要 住院的轉而要求門診治療；慢性病久拖不治，常年處于亞健康狀態；本來急性闌尾炎手術后 正常7 d出院，僅4 d就提前出院休養等。結果是因病返貧、因貧綴學，直接關系到學生本 人學業和前途。

2.3 大學生醫療保障的邊緣化逐漸凸現 大學生作為一個特殊的群體， 在已經成為法律意義上的成人之后，在參加社會工作創造財富之前這段時間 內的醫 療保障問題必須解決好，僅僅靠在校內的“公費醫療管理辦法”獨自封閉運行，長此以往， 是沒有出路的。必須盡快將其納入全社會醫療保障范圍，否則就有邊緣化的危險。

3 建議

筆者認為，應從以人為本、保護人才資源、樹立科學發展觀的高度出發，通過以下幾個途 徑 解決高校學生醫療保障體系中不足的問題：(1)加大校內醫院建設投入，使學生常見病、多 發病能得到較好的治療，減少因轉院而增加的支付費用，這是以較少投入取得較好效果 的直接途徑。(2)盡管學生處于生命旺盛期，身體相對強壯，仍應加強學生 的醫療保健及其健康教育工作。如學生從入學到畢業之間2次體格檢查是否能在中 間增加1次，組織各類疫苗進行預防注射，培養良好的生活習慣等。(3)擴大學生保險覆蓋面 ，特別是非統招生的投保，可把自愿變為強制，使學生多一份保障。(4)加大醫療基 金 來源。首先是政府調整撥款額度，把撥款納入公共財政中公共衛生服務費用支出范圍；二 是各高校建立自己的補貼基金，可從每年學費中按一定比例提取，作為專項資金，滾動支出 ；三是籌措針對貧困生和重大疾病的救助基金。

醫療保障管理辦法范文第2篇

隨著國家城鎮職工基本醫療保險和居民醫療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質量和健康需求日益增長,基本醫療保險已無法滿足企業職工及其家屬，特別是大病人員醫療保障需求，尤其是國有大型企業，職工較多，人員復雜，迫切需要企業社會保險管理部門，在新形勢、新環境下，研究建立保障多層次、管理科學、運行高效的補充醫療保障制度，以適應國有大型企業發展，增強企業醫療保障能力，進一步減輕職工醫療費個人負擔，為企業發展提供和諧穩定環境創造條件。從2004年我公司建立補充醫療保險起，在充分研究地方基本醫療保險制度，不斷總結企業補充醫療保險的成功經驗與教訓的情況下，對國有大型企業補充醫療保險管理進行認真的研究與探索，通過多年的實踐與應用，取得了較好的效果。

二、企業建立補充醫療保險的關鍵點

一是企業補充醫療保險保障水平問題。企業建立補充醫療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業經濟承受能力、各類人員醫療需求以及企業歷史醫療保障水平。二是與基本醫療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發揮基本醫療保險與補充醫療保險各自優勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據利用、信息共享等方面實現有效銜接，保證補充醫療保險業務順利運行。三是企業不同群體平衡問題。重點分析企業各類人員的醫療需求，確定不同群體醫療保障水平，確保新舊制度平穩銜接和過渡。四是補充保險基金監管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫療保險涉及企業人事、財務、社保等部門，涉及職工醫療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。

三、企業補充醫療保險管理技術

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當地城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度，同步建立企業補充醫療保險，保持公司新舊醫療保險制度平穩過渡。二是多層次提供醫療保障。對于基本醫療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業保險，解決基本醫療保險最高支付限額以上醫療費用報銷問題以及重大疾病人員醫療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫療費用個人負擔。四是應用現代信息管理手段。研究開發信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現企業社保部門與定點醫院、基層單位的數據信息共享與業務處理。五是完善制度，規范工作流程。重點在補充醫療保險的保費籌集、費用審核、就醫流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規章制度，統一業務流程，確保業務規范運作。

四、管理技術主要創新點和效果

醫療保障管理辦法范文第3篇

為了控制醫療費用不合理增長，合理利用醫療衛生資源，保障職工基本醫療，進一步完善醫療保險制度改革，根據國家職工醫療保障制度改革“基本醫療保障的水平和方式要與社會生產力發展水平以及各方面的承受能力相適應，國家、單位和職工三方合理負擔醫療費用”的原則，現就使用大型醫用設備報銷范圍及大病醫療保險有關問題通知如下：

一、關于使用大型醫用設備的報銷范圍

（一）大型醫用設備報銷范圍是指應用具有高技術、大型、精密、貴重儀器設備進行診斷、治療，符合大病醫療保險和勞保醫療管理規定的檢查、治療項目。

（二）根據需要與可能，列入大病醫療保險和勞保醫療大型醫用設備報銷范圍的設備：

1.X－射線計算機體層攝影裝置（CT）

2.核磁共振成像裝置（MRI）

3.心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）

4.單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）

5.超聲診斷設備（含彩色多普勒儀）

6.醫用直線加速器

（二）不列入大型醫用設備報銷范圍的設備：

1.立體定向放射治療裝置

〔Stereostatic radio therapeutic （i.e.X-knife，γ-knife）〕

〔指：愛克司刀（X－刀）、伽瑪刀（γ－刀）〕

2.正電子發射斷層掃描裝置（PET）

3.電子束CT（Electro Beam CT）

〔又稱：超高速CT（Ultrafast UFCT）〕

4.眼科準分子激光治療儀

5.不符合《大型醫用設備配置與應用管理暫行辦法》（中華人民共和國衛生部第43號令）的要求，不具備“大型醫用設備配置許可證”、“大型醫用設備應用許可證”以及“大型醫用設備上崗人員技術合格證”的設備，且治療、檢查的費用在200元（含200元）以上的。

二、關于大病醫療保險中器官移植、特種治療等項費用報銷標準

（一）器官移植、組織移植列入大病醫療保險報銷范圍項目為：腎移植、角膜移植、骨髓移植。其它器官移植、組織移植發生的醫療費用不列入大病醫療保險報銷范圍。

（二）器官移植源、組織移植源所需有關費用由個人負擔。器官移植、組織移植中其他費用仍按原規定執行。

（三）根據病情需要安裝體內人工器官的，人工器官的費用按下列標準由大病醫療保險基金報銷：

心臟起搏器每套18000元，心臟瓣膜每個4500元，人工晶體每個525元，人工髖關節一套2850元，人工膝關節一套3000元，人工股骨頭一套2250元，安裝其他國內尚無生產的進口人工器官大病醫療保險基金最高支付額為18000元。實際費用低于上述標準的，大病統籌基金按實際費用報銷。實際費用超出上述標準的部分，由個人負擔。

（四）因病情需要進行介入檢查、治療的，其檢查、治療過程中的檢查費、治療費、材料費的50％納入大病醫療保險基金報銷范圍。

（五）手術中使用吻合器、縫合器、閉合器及植入體內的各種器材、器械費用，大病醫療保險基金支付其50％的費用，其余費用由個人負擔。

三、下列費用不納入大病醫療保險報銷范圍

（一）患者進行外周血干細胞移植所發生的醫療費用；

（二）患者進行抗腫瘤細胞免疫療法（TIK、CIK、LAK、TIL、CAK等）的醫療費用；

（三）患者進行快中子治療的醫療費用；

（四）需要進行骨髓移植進住層流病房的患者，最終未施行骨髓移植，其住層流病房發生的醫療費用；

（五）患者進行骨髓移植，與骨髓源有關的其他人員的醫療費用及相關費用；

（六）凡屬于科研性醫療項目的費用，大病醫療保險基金不予報銷。

四、原有規定與本通知有抵觸的，按本通知執行。

五、本通知自1998年9月1日起執行。

附件：衛生部、財政部關于公費醫療使用大型醫用設備報銷范圍的通知

（衛政發〔1997〕第9號）

通知

各省、自治區、直轄市公費醫療管理委員會（辦公室）、衛生廳（局）、財政廳（局），上海市醫療保險局、海南省社會保障局：

為了進一步適應全國職工醫療保障制度改革的新形勢，加強公費醫療管理，克服浪費，合理利用衛生資源，現就公費醫療使用大型醫用設備檢查、治療可報銷項目及管理辦法通知如下：

一、公費醫療大型醫用設備報銷范圍（以下簡稱“大型醫用設備報銷范圍”），是指應用具有高技術、大型、精密、貴重儀器設備進行診斷、治療，符合公費醫療管理規定的檢查、治療項目。

二、大型醫用設備報銷范圍及管理辦法，由國家衛生部、財政部分批頒布執行。

三、公費醫療對使用大型醫用設備進行檢查、治療項目，根據需要與可能，列入報銷范圍。

（一）第一批列入“大型醫用設備報銷范圍”的設備：

X－射線計算機體層攝影裝置（CT）

核磁共振成像裝置（MRI）

心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）

單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）

超聲診斷設備（含彩色多普勒儀）

醫用直線加速器

（二）暫不列入“大型醫用設備報銷范圍”的設備：

立體定向放射治療裝置

〔Stereostatic radio therapeutic （i.e.X-knife，γ-knife）〕

〔指：愛克司刀（X－刀）、伽瑪刀（γ－刀）〕

正電子發射斷層掃描裝置（PET）

電子束CT（Electro Beam CT）

〔又稱：超高速CT（Ultrafast UFCT）〕

眼科準分子激光治療儀

四、根據國家職工醫療保障制度改革的原則，醫療費用應由國家、單位、個人三方分擔，各地應結合實際情況，合理確定“大型醫用設備報銷范圍”的各項檢查、治療費用中公費醫療報銷的比例。個人負擔比例應適當高于一般檢查、治療費的負擔比例。

五、今后國家將隨著醫療技術的發展，陸續頒布或調整公費醫療大型醫用設備檢查、治療報銷項目、診療規范及費用報銷參考標準。凡新開展應用診療設備（裝置）進行的檢查、治療項目，未經衛生部、財政部批準，均不屬于公費醫療可報銷項目。

六、各省、自治區、直轄市公費醫療管理部門、衛生和財政部門應結合當地實際情況，制定本地區“大型醫用設備報銷范圍”的具體管理實施細則，建立必要的審批、檢查制度。

本通知未涉及的臨床上已開展的大型醫用設備檢查、治療項目，各地可結合實際情況，進行認真清理和審定，在此基礎上，制定必要的暫行管理辦法，今后隨著國家分批頒布的項目內容及有關管理規定適時調整。

七、用于公費醫療檢查、治療項目的大型醫用設備，應按照《大型醫用設備配置與應用管理暫行辦法》（中華人民共和國衛生部第43號令）的要求，必須具備“大型醫用設備配置許可證”、“大型醫用設備應用許可證”以及“大型醫用設備上崗人員技術合格證”。

八、承擔公費醫療任務的醫療機構從事大型醫用設備檢查、治療的可報銷項目，必須報省、自治區、直轄市公費醫療管理部門〔包括醫療（社會）保險（障）局，下同〕認定。醫療機構應嚴格掌握檢查、治療的臨床指征，合理使用。中央駐地方的醫療機構，應嚴格執行所在地的公費醫療有關管理規定，并自覺接受當地有關部門的管理和監督檢查。

九、各級公費醫療管理部門要加強對大型醫用設備檢查、治療報銷項目的監督檢查工作，要組織專家對醫療機構的技術質量進行監督檢查，凡違反公費醫療管理規定及達不到質量要求所發生的檢查、治療費，公費醫療管理部門應一律拒付。

十、各級公費醫療管理部門、衛生及財政部門應密切配合，切實做好協調、管理、宣傳解釋及貫徹實施工作。

醫療保障管理辦法范文第4篇

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至20*年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至20*年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，20*年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[20*]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至20*年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。

2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。

3.監督管理機制要進一步健全

從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。

4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善

城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

（2）健全管理體制

應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全［2］。

（3）規范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。

4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革

城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。

醫療保障管理辦法范文第5篇

結合當前工作需要，的會員“jinmingkj”為你整理了這篇2020年醫保局打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動開展情況工作總結范文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑒作用。

【正文】

2020年醫保局打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動開展情況總結

為進一步加強醫療保障基金監管，規范醫療保障運行秩序，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，促進醫療機構健康發展，切實維護廣大人民群眾切身利益，根據上級文件及會議精神，阜南縣醫療保障局積極開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，現將相關開展情況總結如下：

一、工作落實情況

（一）成立行動小組，強化組織領導。為確保專項行動扎實開展，取得實效，縣醫保局成立了縣醫保局黨組書記、局長于偉同志為組長，縣醫保局黨組成員、副局長李艷、楊曉波為副組長，局機關各股室及二級機構負責人為成員的專項政治行動小組，統籌負責專項行動工作。

（二）制定工作方案，明確行動要求。根據上級相關文件精神，縣醫保局于2020年4月27日印發了《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治工作實施方案》，細化了工作目標、工作重點、工作步驟、工作要求，明確了工作任務、完成時限、檢查細則，確保行動開展有規范可循。

（三）開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造行動氛圍。一是縣醫保局召開全縣醫保系統打擊欺詐騙保宣傳月啟動儀式，局機關各股室及二級機構、全縣定點醫藥機構共200多人參會，縣醫保局黨組書記、局長于偉強調了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治行動的重大意義，對當前醫保監管形式進行了分析，對打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動進行了安排部署。縣醫保局將把打擊欺詐騙保專項治理作為首要整治任務，切實履行基金監管主體責任，從維護廣大人民群眾利益出發，對在打擊欺詐騙保中發現的違規行為嚴格依法辦事，按規定從嚴、從重、從速處理。二是要求全縣所有定點醫藥機構開展打擊欺詐騙保政策培訓，認真學習《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治工作實施方案》及《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》；三是加強打擊欺詐騙保政策宣傳，利用電視臺、縣醫保局微信公眾號、政府網站等新聞媒體進行政策宣傳，通過進社區、鄉村、政策展板、條幅、公布投訴舉報電話等方式多渠道、多角度、全方位進行政策宣傳，提高社會對醫保基金監管參與度，提升行動效果；四是要求全縣定點醫藥機構開展為期一個月的打擊欺詐騙保宣傳月活動，通過全縣定點醫藥機構張掛條幅、張貼政策公示、發放宣傳資料開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造遵紀守法氛圍。

（四）嚴格督導檢查，嚴肅處理問題。一是要求醫保經辦機構、定點醫療機構和醫共體牽頭單位基金專用賬戶開展自查自糾和整改落實。自查單位要向縣醫保局書面報送自查自糾報告，列明查出的問題和整改落實情況，并將自查自糾的違規問題涉及的醫保基金主動申請退回縣財政局社會保障基金醫保專戶；二是縣醫保局對“兩機構一賬戶”進行抽查，對抽查時發現自查自糾不到位、仍然存在違規違紀違法使用醫保基金的行為，依規依法從嚴頂格處理，并公開曝光，涉嫌犯罪的，及時移送司法機關處理。

二、打擊欺詐騙保專項行動檢查處理情況

截至目前，阜南縣醫保局2020年共查處87家協議醫藥機構，其中，定點醫療機構48家，定點藥店39家，覆蓋率達到100%，涉及違規醫保資金?14953583.72 元，協議處理6390975.55 元，合計追回金額 21344559.27 元。其中，通報批評 43 家，約談 6 家，暫停 5 家定點醫藥機構，移交縣衛健委3起，移交市場監督管理局1起，上報縣紀委監委2起。行政處罰1人，涉及醫保資金4113元，罰款8223元。

（一）自查自糾。2020打擊欺詐騙保定點醫療機構自查自糾全縣共有48家定點醫療機構上報自查自糾報告，共追回金額1659580.66元。

（二）對協議醫藥機構打擊欺詐騙保專項整治。2020年打擊欺詐騙保縣醫保局結合調研情況及日常監管經驗，進一步改進監督方式。對實地檢查分醫院類型開展進駐式檢查和常規檢查，同時，定時開展數據分析，進行指標性扣款，年中開展半年度綜合檢查和專項病歷評審，實現監督檢查實時化、常態化、制度化。

（1）進駐式打擊欺詐騙保檢查。2020年共對四家醫院進行進駐式檢查，通過查看住院患者在院情況、查閱病歷、核對費用清單、查看報補單等方式對四家醫療機構進行打擊欺詐騙保檢查。共追回金額947068.28元。

（2）日常性打擊欺詐騙保檢查。2020年共對全縣定點醫藥機構開展2輪次不定時檢查，共發現?36 家次定點醫療機構存在違規行為，共追回金額 4284762.65 元。

（3）病歷評審專項檢查。2020年?1-3 月份，縣醫保局發現全縣定點醫療機構康復理療病歷存在較為混亂的現象，縣城鄉居民醫保中心于4月份組織康復理療領域專家對全縣定點醫療機構康復科理療病歷進行了病歷評審。共追回金額 428520.28 元。

（4）上半年度綜合檢查。縣醫保局于2020年7月3日下發了關于開展2020年上半年城鄉居民醫保基金專項檢查的通知，并成立了專項檢查工作領導小組和兩個檢查組。針對定點醫藥機構醫保管理制度建設、欺詐騙保、日常管理、指標控制、整改落實等相關工作開展情況進行了綜合檢查。

（5）數據分析及指標性扣款。2020年1月，縣醫保局對全縣定點醫療機構2019年第四季度醫保監管數據進行結果運用。其中，扣款性指標包括選擇性執行按病種付費、選擇性執行同病同價、次均三費超5%三項指標，全縣共追回金額10399241.31元。

（6）對2019年查處案件進行處理。2020年1月14日下發了2019年12月16日至2019年12月20日對阜南縣中醫院進駐式檢查的處理文件。共追回金額2917120.56元。

2020年3月24日下發了2019年11月19日對阜南縣龍王鄉衛生院打擊欺詐騙保檢查的處理文件。共追回金額32872.25元。

2020年4月10日下發了縣委第二巡察組對阜南縣醫保局開展巡察期間發現洪河橋鎮和柴集鎮衛生院存在違規掛床住院的處理文件。共追回金額568002元。

（7）日常審核性扣款。2020年阜南縣城鄉居民醫保中心藥審科日常審核追回基金：郜臺鄉衛生院17530.47元，安徽醫科大學附屬阜陽醫院43152元，阜陽民生醫院35520元，阜陽市婦女兒童醫院11188.8元。累計追回金額107391.27。

（三）對參保居民打擊欺詐騙保整治

2020年，發現1例參保患者借用就診證套取醫保基金現象。涉及醫保資金4113元已追繳回基金專戶，同時給予行政罰款8226元。

三、下一步工作計劃

（一）加強政策法規宣傳，提高醫務人員認識。加強對《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》和《阜南縣基本醫療保險定點醫藥機構服務協議》的宣傳，要求各協議醫療機構定期組織醫務人員學習醫保相關法律法規和各種政策，充分認識到醫保政策可持續發展的重要性，認真貫徹落實相關政策，引導全縣定點醫藥機構規范診療行為，主動建立健全醫藥機構內部的醫保基金監管制度。

（二）持續加大打擊力度，深入推進專項行動。打擊欺詐騙保是一項長期性的艱巨工作，縣醫保局將繼續加大打擊欺詐騙保力度。下一步將以《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和《安徽省基本醫療保險藥品目錄》兩個目錄中的項目內涵為抓手，以大數據篩查為基礎，采取實地抽查、現場走訪等方式對次均費用高、住院人次多、診療行為亂的定點醫藥機構的診療價格和藥品使用規范進行重點核查，持續規范醫藥機構的診療、用藥和收費行為。

（三）嚴格跟蹤整改落實，規范診療服務行為。縣醫保局將嚴格跟進整改督查，督促定點醫藥機構對專項行動中發現的問題認真梳理，仔細分析，舉一反三，深入查找本單位在醫保政策執行過程中存在的其它問題，認真研究拿出整改措施，提出切實可行的管理辦法，將整改措施和管理辦法落到實處，以避免和杜絕重復問題的發生。

（四）鞏固專項行動成果，加強監督管理工作。縣醫保局將以本次專項行動為契機，不斷完善監督管理制度，持續強化監督管理工作，嚴懲違規行為，堅決遏制醫保領域違法違規現象普發多發勢頭，當好醫保基金的“守門人”，護牢保障人民健康的“救命錢”，確保醫保政策得到有效落實，醫保基金安全平穩健康運行。