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慢性病健康管理服務范文第1篇

【關鍵詞】 社區；慢性病病人；服務

2009 年，衛生部頒發了《國家基本公共衛生服務規范》，其中對社區高血壓、2 型糖尿病病人的服務進行了規范。黑龍江省對社區慢性病病人服務也做了具體要求，提出除以上兩種病外，冠心病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤、腦卒中病人也要進行登記管理。我社區6 種慢性病病人1 萬余人，做好慢性病病人的社區服務，對提高社區衛生整體服務水平，起著至關重要的作用。

1 方法

1.1 病人信息采集

1.1.1 在入戶更新居民信息時，詳細詢問有無慢性病，近期就醫情況，近期體檢情況。有慢性病的居民，詢問慢性病控制情況，用藥情況，不合理生活方式的改變情況等。

1.1.2 在社區門診接診時，詢問患者慢病就診信息，復診病例詢問用藥情況、癥狀改變情況等

1.1.3 按照黑龍江省疾控中心要求，醫療機構要對每月就診的慢病患者進行統計報告。社區中心可以到所在地綜合醫院保健科收集轄區居民慢病信息，再通過電話或入戶核實、細化。

1.2 慢性病病人服務

1.2.1 門診服務

對社區門診就醫患者，必測血壓，以便篩查高血壓患者。對高危人群測血糖。對冠心病、慢性阻塞性肺病、腫瘤、腦卒中患者，詳細詢問病史、發病情況、恢復情況、用藥情況、康復訓練情況，并記錄到社區居民健康檔案中。

1.2.2 隨訪服務

對已確診的慢性病患者，65 歲以上老年人社區中心醫務人員每年進行四次隨訪服務?？梢圆捎秒娫挕⑷霊?、預約到社區門診訪談等方式。隨訪內容包括：上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀、體重、心率?；颊甙Y狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況，患者服藥情況等。 1.2.3 定期體檢

對確診慢性病人，督促其定期體檢，檢查項目包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。重點病例還可查血常規、尿常規、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等。

1.2.4 雙向轉診

對癥狀較輕的患者，在社區接受治療，并追蹤病情變化。如病人癥狀加重，經社區醫生診查后，及時轉往上級醫院，使其得到及時有效的治療。病人在上級醫院治療后，待病情穩定，可轉往社區衛生中心，由社區中心治療及追蹤隨訪，

慢性病健康管理服務范文第2篇

本研究的研究對象是廠礦等國有企業所屬醫院，討論該類型醫院在服務過程中的功能與服務內容等問題。為將研究推向深入，研究對象除了一般的國有企業醫院外，還將結合某石油化工企業所屬醫院進行相關問題討論。

2研究方法

本研究的研究方法主要為文獻研究法與質性研究法。為了對目前廠礦等國有企業醫院的情況進行了解與描述，研究者對相關文獻進行了檢索，檢索的數據庫主要為中國知網、維普數據庫以及萬方數據庫，檢索中主要了解的內容為廠礦等國有企業醫院的生存狀況、其服務提供內容、健康管理服務的參與情況等。除了文獻研究外，研究者還使用質性研究方法對某石油化工企業所屬的廠礦醫院進行研究，重點了解其在健康服務鏈上的健康管理參與相關情況。

3結果

3.1廠礦醫院發展現況中的挑戰與機遇

3.1.1廠礦醫院在發展中存在的問題。早在2002年，國家六部委下發的《關于進一步推進國有企業分離開辦社會職能工作意見》的文件中，就對廠礦等國有企業醫院與企業剝離進行了政策規定，但因為整個剝離過程涉及面廣，而且難度較大，造成截止到2011年，仍然有大約1/3的企業醫院仍然未完成改制［1］。而即便是已經完成改制的企業醫院也仍然面臨著許多體制或經營層面的問題［2］?？傮w而言，未完成改制的企業醫院面臨著的問題包括：（1）投入斷流或減量。在企業內的醫院受到企業本身投入的影響，加之在新醫改中得不到政府的財力照顧，很容易出現在經營過程中的資金鏈緊張，加之其在投入不足的情況下還需承擔社會責任和醫療風險，會導致其出現經驗風險。（2）市場競爭力下降。因資金投入問題，可能導致出現廠礦醫院的人力資源流失、固定資產老化、新技術開展滯后等不利局面，而面臨著多元化的醫療市場競爭態勢，相對封閉環境中的廠礦醫院仍可能力有不逮，進而使得其生存壓力增大。（3）政策壁壘造成病員流失。除了政府無法像公立醫院一樣進行一定衛生投入外，還有些扶助政策與配套政策會造成病源流失，如醫保政策的推開會導致部分企業職工在就醫時選擇醫保定點醫院，而部分企業醫院卻并非為醫保定點單位。（4）管理體制不順。由于企業醫院在管理過程中存在著企業和衛生行政部門的多頭管理，結果會造成不少醫院管理體制混亂，進而影響其經營活動。上述為一般的國有企業醫院在管理與經營過程中存在的問題與挑戰，本研究所選取的質性研究對象屬于某大型國有企業，因企業領導重視，加之該企業醫院歷史發展基礎較好，地理位置較佳，加之其針對服務對象開展了部分特異性的服務，因此，上述的問題與挑戰在本研究所選取的樣本中表現的并不突出，但該企業醫院仍然面臨著一些問題，如面臨著投入渠道單一，市場競爭劇烈，政策性支持較弱等等問題，這些問題需要該企業醫院予以應對與挑戰。

3.1.2廠礦醫院在服務中的機遇。盡管廠礦等企業醫院面臨著以上的種種不利發展局面，但在不少企業醫院的管理與經營中也存在著一些難得的機遇。在機遇面前，企業醫院管理者如果能夠充分利用自身的優勢，就將不斷優化自身的生存環境［3］。文獻分析發現，在機遇上廠礦醫院的優勢在于：（1）部分廠礦醫院具有自己的特色與優勢?？疲貏e是職業病等診斷與治療優勢較為明顯。廠礦醫院在發展過程中面向職業人群形成了一定的連續供應，這使得其對服務對象的病情與資料有較為全面的了解與把握。對于部分廠礦企業醫院而言，由于其所診治的病患有較相似的職業暴露環境，而在診斷治療中積累了一定的職業病防治經驗。（2）醫院具有一定的穩定顧客群，對于顧客容易培養忠誠度。某些廠礦醫院距離市鎮較遠，因此，面臨的競爭局面不甚劇烈，而即便是處于市區的廠礦企業醫院因其環境相對封閉，也容易培養起一定的穩定顧客群，這為其服務的開展提供了保障。（3）疾病譜與死亡譜變化為廠礦等企業醫院的服務調整帶來機遇。由于目前困擾人群健康的主要疾病已經轉向慢性非傳染性疾病，而這就使得企業醫院在企業職工的慢性病管理過程中能夠發揮其作用。綜上，對于企業醫院而言，針對企業職工開展以慢性病與職業病為特色的連續性健康管理可以培養其忠誠度，進而使自己的生存環境得到改善。除了上述基于資料的分析外，研究者對樣本醫院的觀察也證明了上述3點。在本研究中觀察的石油化工企業醫院在面臨著外在競爭的過程中，善于挖掘自身的優勢，并將主要的服務重點聚焦于臨床醫療與慢性病管理并重上，這給該企業醫院的發展與服務轉型帶來空間。

3.2廠礦醫院在職工健康管理中的功能定位與運作

3.2.1廠礦醫院在健康管理中的定位?；谏鲜龅膹S礦企業醫院具有的優勢和面臨的挑戰，廠礦等企業醫院在健康管理中有著其優勢定位，而在具體的服務過程中廠礦醫院應當明確自我定位。根據現有的醫院轉制經營模式來看，各有其優缺點［4］。而在與其他醫療市場主體展開激烈競爭的過程中，如果廠礦等企業醫院能夠明確自我優勢，將服務重點集中于慢性病健康管理與職業病防治，這將有助于對其自身的服務市場的開拓，并在其資源有限的情況下盡量達到經營目標。在管理與經營過程中為了進一步發揮自身優勢，企業在對其所屬醫院實施管理時應當進一步擴大管理經營自，并梳理管理體制與機制，擴大其經營活力，進而使其能夠按自身資源與市場競爭態勢實現自我定位。在本研究所觀察的樣本醫院中即可見企業對醫院的管理體制較為順暢，醫院領導可以按照自身的發展需求，結合企業人群的健康需求來設計服務產品，進而做到服務優化升級的同時以較強的活力實現社會效益與經濟效益。在定位過程中，該企業除了在經濟活力上有所增強外，還主要在社會效益上有所強化。通過面向企業職工開展免費的公共衛生與價格較其他市場主體低廉的基本醫療服務，特別是針對慢性病患者和高危群體的連續性健康管理使得該企業醫院獲得了較好的發展良機，也保障與推動了企業職工健康水平的提升。

3.2.2廠礦醫院健康管理的服務方式與工作內容。在明確了自身定位后，企業醫院可按照自身服務人群的健康需求和自我的組織目標開展相應衛生服務。目前因廠礦醫院出現不同的轉型轉制改革，因此在服務方式與內容上其重點也不盡相同，對于仍然由企業管理的廠礦醫院而言，如上述本研究所觀察的企業醫院一樣，將服務的內容重點強化于公共衛生和基本醫療服務將是在現有資源條件限制下的可行途徑。仍然以本研究所觀察的企業醫院為例，該醫院在服務經營過程中結合職工的體檢針對慢性病患者和高危群體開展了持續性健康干預，而與此同時，它還面對企業職工開展了便民的家庭病床、上門服務、社區出診、母嬰家庭訪視、殘疾康復咨詢、健康教育、老年保健、疾病診治、慢性病普查及管理等多種形式的服務項目，這使得其在服務方式與內容上已經發生轉化，而這種轉化對于其服務對象而言是接受程度較高的，特別是針對慢性病患者所開展的防治結合等健康管理活動獲得服務對象的高度認可。值得注意的是，上述的服務開展并非單獨依靠廠礦醫院自身去完成，而更多的是與其他專業機構一同完成，以保障服務效果得到最大優化。

3.3廠礦醫院在健康服務產業鏈中與其他機構的協作

3.3.1主要的協作機構及其可行性分析。如上所述，在本研究所觀察樣本中，廠礦醫院提供服務時，其針對企業職工的健康管理是通過整合在服務鏈條上不同的服務提供者去完成的，這些提供者包括大型綜合性醫院、社區衛生機構以及專業的健康管理服務機構，由文獻研究和質性研究結果可見，不同的主體在服務鏈上具有不同的角色和功能。而根據觀察可發現：（1）大型綜合性醫院的優勢在于其具有較強的臨床慢性病服務技術能力，在企業服務對象的慢性病急性發作期需要通過轉診等機制使管理對象得到高質量的臨床服務；（2）社區衛生機構的優勢在于其能夠提供“六位一體”的綜合［5］，特別是它的公共衛生服務能夠為企業職工帶來慢性病的相關防治效果；（3）專業的健康管理服務機構其優勢在于在慢性病管理領域其無論是在服務意識還是在服務項目開展上都與職工本身的健康需求密切掛鉤，而且隨著健康管理活動的不斷開展，其在健康管理上的服務能力也不斷提升。上述的不同機構均能夠在企業職工的健康管理過程中發揮積極作用，而對于大型綜合性醫院以及專業的健康管理服務機構而言，對市場容量的渴求使得其能夠積極參與到面向企業職工的慢性病管理中去，另外，社區衛生服務機構由于其面臨著生存壓力與衛生行政部門的考核壓力，也愿意投入到健康管理之中，因此，不同機構在此方面可以找到合力結合點，以幫助廠礦醫院進行健康管理。

慢性病健康管理服務范文第3篇

一、強化對基本公共衛生服務規范的培訓和工作監管

按照《國家基本公共衛生服務規范（版）》要求，今年在提升服務質量方面下功夫。一是舉辦各項目業務技術培訓班，提高規范基層醫療衛生單位的服務水平和技術；二是統籌醫改政策，結合新農合政策對農村地區慢性病的補償政策，強化2級以上高血壓、糖尿病患者的健康管理；三是結合慢性病綜合防控示范區創建工作，進一步規范慢性病防控工作，拓展工作內涵；四是充分發揮基本公共衛生服務指導中心的作用，加大對各基層醫療衛生單位的指導和績效考核，充分調動各基層醫療衛生單位的工作主動性和積極性。五是以規范化兒保、婦保、預防接種門診建設為切入點，進一步打造基本公共衛生服務區域，優化服務環境，規范服務流程，提升服務水平和質量。爭創一批“基本公共衛生服務示范點”。

二、規范實施基本公共衛生服務項目工作

（一）城市社區居民規范化電子健康檔案管理率達到92%以上，農村居民健康檔案管理率達85%以上。進一步提高建檔質量。對不符合建檔規范的加以完善。

（二）加強慢性病和重性精神疾病患者管理。提高高血壓、糖尿病患者健康管理率達到60%以上，對發現的重性精神疾病患者全部納入管理范圍。重點人群服務率達95%以上。

進一步規范高血壓、糖尿病等慢性病患者的健康管理工作，尤其是要結合新農合政策，加強2級以上高血壓、糖尿病患者規范化健康管理。確保管理頻次達到至少每月1次，并對患者每年進行一次較為全面的健康體檢。

（三）進一步提高兒童和孕產婦健康管理服務質量。在年工作基礎上，重點推進學齡前兒童健康管理工作，掌握轄區內托幼園所和散居兒童情況，免費為4-6歲兒童提供每年一次的體格檢查和健康管理服務。年0-6歲兒童、孕產婦系統管理率分別達到90%、95%。

（四）深入開展老年人健康管理工作。各基層醫療衛生機構要將每年一次的老年人健康體檢作為年度工作重點，加強組織及宣傳力度，切實提高老年人的參與和認可程度。根據體檢結果做好健康指導及有關慢性病的健康管理工作。

（五）繼續開展多種形式的健康教育活動。結合高血壓、糖尿病、兒保、婦保、老年人等項目工作的實施，有針對性的開展健康教育活動。按照版規范要求的相應頻次和種類，落實健康教育宣傳材料發放、健康教育宣傳欄設置更新、舉辦公眾健康咨詢活動、開展健康教育講座等工作；要注重各種健康教育活動質量，切實提高健康教育工作的效果。

三、加強信息化建設工作

結合衛生區域信息化建設工作的推進，加強信息化建設工作力度，提升工作質量和效率。

慢性病健康管理服務范文第4篇

關鍵詞：社區慢性病 高血壓 家庭醫生工作室 藥學服務管理

當前慢性病在社區中備受重視，家庭醫生具有重要服務價值。社區中慢性疾病患者較多，其社區家庭醫生工作室服務仍不能全面滿足社區人群的需求。慢性病屬于非傳染性疾病，主要是指病程長、發病因素較多、病情隱匿、長時間治療未明顯好轉、無相關傳染性證據的疾病稱為慢性病[1]。臨床上主要包含心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病、高血壓、糖尿病等。以往社區用藥指導已不能滿足人們的需求，因社區人群對疾病知識和用藥知識的認知度較低，現在社區實施家庭醫生工作室方式進行藥學服務管理，使社區人群合理用藥，將病情控制在正常范圍內[2]。

資料與方法選取2018年12月-2020年8月社區慢性病高血壓患者130例，隨機分為兩組，各65例。對照組男30例，女35例；年齡50～74歲，平均(67.21±2.08)歲；病程1～10年，平均(5.66±1.36)年。干預組男32例，女33例；年齡51～75歲，平均(67.13±2.11)歲；病程1～11年，平均(5.67±1.33)年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

方法：⑴對照組以家庭醫生為主，實施高血壓防治工作，主要將家庭醫生作為主導，實施高血壓防治工作，對社區慢性病高血壓患者實施相關疾病知識、治療方法、藥物服用方式和劑量等宣教[3]。⑵干預組實施家庭醫生工作室和藥學服務管理措施。(1)從治療角度出發，將發病原理、預防工作告知患者，在日常生活中對患者實施健康宣教，將健康知識向患者和家屬進行普及。(2)依照患者實際情況，由專職藥師進行管理，制定相關健康方案，對患者的合理用藥情況予以記錄。(3)將藥物的種類、使用方法、劑量、時間等予以講述，進而充分掌握用藥情況，防止發生用藥不合理情況，審查治療方案，如發生不合理用藥情況應及時調整。以社區家庭醫生和護理人員為工作中心，實施高血壓防治工作。在社區全部人群中實施慢性病知識宣教，幫助社區人群建立正確、健康的生活方式，進而從根本上預防慢性病發生。針對社區高血壓患者實施定期隨訪干預，對患者和家屬進行疾病知識宣教和用藥指導，重視運動訓練，如跑步、散步、打太極、健身操等運動方式，幫助患者減重，為疾病恢復鑒定基礎[4]。主要依據不同高血壓患者的實際病情，制定相應的合理、科學飲食干預，將食物的主要成分和作用詳細告知患者，將不可攝入的食物予以告知，且將相關食物對應的不良反應進行講述。盡最大能力獲得患者和家屬的支持與理解，針對使用降血壓、降血糖藥物治療的患者，由家庭醫生和護理人員將藥物的基礎知識告知患者，并告知正確用藥方法，對其用藥劑量進行嚴格控制，針對多種不良反應予以重視，做到第一時間發現并實施治療[5]。定期舉辦慢性病用藥知識講座，將慢性病相關發生因素和用藥方法予以講解，重點講述用藥注意事項。講座結束后，可讓患者之間進行交流，分享治療方法和經驗，由家庭醫生對其進行指導，將用藥錯誤情況予以糾正，保證社區慢性病患者用藥安全性，進而提高預后效果。明確全科醫護分工情況，根據醫生排班，有計劃地對患者進行預約，保證接受隨訪工作，主動指導患者在空閑時間進行就診，將就診的隨機性和盲目性減少，將主動預約工作予以完善。

觀察指標：比較兩組患者對高血壓疾病的認知度、高血壓復況、滿意度以及生活質量評分。使用我院自制的滿意度調查量表對患者滿意度情況進行評估，總分為100分，90分以上為非常滿意，70～89分為滿意，69分以下為不滿意，總滿意度=(非常滿意+滿意)例數/總例數×100%。使用SF-36量表對生活質量進行評估。

統計學處理：計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

結果兩組患者高血壓疾病認知度、高血壓復況比較：干預組高血壓疾病認知度高于對照組，高血壓復發率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者高血壓疾病認知度、高血壓復況比較[n(%)]

兩組患者滿意度比較：干預組患者滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=9.180 8,P=0.002 4,P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者滿意度比較[n(%)]

兩組患者管理前后生活質量評分比較：兩組管理前生活質量評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預組管理后生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者管理前后生活質量評分比較

討論在社區中實施家庭醫生服務屬于政府給予社區居民溫暖關懷的方式，現今此項工作逐漸開展，多種家庭醫生服務團隊逐漸進入社區，充分使用黑板報、宣傳欄、公開信等方式進行健康知識宣教。在社區外設置便民點，為社區居民免費測量血糖、血壓、體檢等，幫助居民建立健康檔案，對居民的健康情況和需求予以信息記錄，為社區居民提供零距離服務。

家庭醫生為社區人員提供健康管理服務，針對公眾而言具有較高價值，維持穩定關系。社區首診可將防治效果強化，使家庭醫生對社區人員的健康管理水平提升。家庭醫生工作室主要以家庭醫生作為載體實施相關管理。據相關研究顯示，社區人群對家庭醫生缺少信任和了解，而當前社區人群對家庭醫師的依從性逐漸提升，使高血壓健康管理工作順利開展。

以往主要以醫生為中心，對社區居民實施相關健康管理和相應服務，方便居民，具有較高的積極性。但僅以醫生為主導實施服務，具有相關局限性。而實施家庭醫生工作室方式藥學服務管理后不僅讓患者充分認知自身疾病和相關治療方法，并重視患者的用藥情況，幫助患者認知藥物種類，將藥物使用方式和相應劑量告知患者，同時將按時按量服藥的重要性告知患者，使其病情得到有效控制。進而使藥學服務管理水平提升。

綜上所述，對社區慢性病高血壓患者實施常規管理措施較為單一，且存在局限性，實施家庭醫生工作室方式藥學服務管理后可使患者用藥情況得到改善，使社區慢性病的控制率提升，進而保證了社區居民的醫療效果。

參考文獻

[1]陸萍,朱杰,金敏潔,等.以家庭醫生為核心的社區衛生服務模式的構建與成效分析[J].中國全科醫學,2018,21(28):3430-3435.

[2]張玲.社區慢性病患者用藥常識與依從性現況研究[J].中國社區醫師,2020,36(17):9.

[3]萬曉峰.全程化藥學服務對社區慢性病患者用藥的影響作用分析[J].海峽藥學,2020,32(2):169-170.

慢性病健康管理服務范文第5篇

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