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關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學(xué);藥房;管理;效果
藥房是醫(yī)院集管理、技術(shù)、服務(wù)功能于一體的一個綜合性科室,不僅要保證在工作中為患者提供優(yōu)質(zhì)、合格的藥品供應(yīng)服務(wù),還應(yīng)該保證患者在用藥治療過程中的安全性和有效性[1]。任何工作方面的差錯都有可能導(dǎo)致藥房的調(diào)劑工作出現(xiàn)問題,從而對患者用藥治療的效果造成嚴(yán)重影響,對患者身體健康和生命安全都會產(chǎn)生較為嚴(yán)重的威脅。循證醫(yī)學(xué)即臨床上所說的實證醫(yī)學(xué),針對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行準(zhǔn)確分析與研究,然后根據(jù)專業(yè)技能、臨床工作經(jīng)驗、實際病情,制定有效的治療方案,該項管理模式的核心思想為“慎重、準(zhǔn)確、明智”[2]。本次對應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)原理對醫(yī)院的藥房工作實施管理的臨床效果進(jìn)行研究,現(xiàn)匯報如下。
1資料和方法
1.1一般資料:在2014年4月~2016年4月選擇我院收治的接受藥物治療的患者處方94例,隨機(jī)分為對照組和觀察組,每組47例。對照組中男性27例,女性20例;體重42~86kg,平均體重(53.7±8.3)kg;年齡24~81歲,平均年齡(40.2±6.1)歲;發(fā)病至入院接受治療時間1~9d,平均發(fā)病時間(3.5±0.9)d;觀察組中男性29例,女性18例;體重45~83kg,平均體重(53.2±8.0)kg;年齡23~85歲,平均年齡(40.8±6.4)歲;發(fā)病至入院接受治療時間1~8d,平均發(fā)病時間(3.2±0.6)d。觀察組與對照組上述指標(biāo)比較無明顯差異(P0.05),具有可比性。
1.2方法:采用常規(guī)藥房管理模式對對照組實施藥房管理;采用循證醫(yī)學(xué)原理對觀察組實施藥房管理,具體內(nèi)容包括:①加強(qiáng)對醫(yī)院藥房管理信息的登記工作管理:主要內(nèi)容應(yīng)該包括門診藥品處方詳細(xì)分析表、藥房咨詢記錄表、患者滿意度調(diào)查、藥品記錄、藥事工作差錯分析表、退藥情況記錄、不規(guī)則處方記錄、住院患者咨詢記錄、出院患者帶藥情況、門診藥房糾紛事件的詳細(xì)記錄。對上述這些數(shù)據(jù)實施統(tǒng)一的整理和系統(tǒng)分析,保證在工作中能夠及時發(fā)現(xiàn)管理中存在的一些問題,并能夠及時運用循證醫(yī)學(xué)的基本原理發(fā)現(xiàn)規(guī)律,提出解決方案,使管理水平提高;②進(jìn)一步建立健全藥房管理工作規(guī)章制度,制定考核標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)藥房類型和各科室的具體差異,由權(quán)威的專家與臨床工作經(jīng)驗較為豐富的藥房管理員,制定藥房管理制度,并設(shè)定嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn),使操作流程能夠得到規(guī)范,對藥房工作過程中存在的一些缺陷應(yīng)該進(jìn)行及時有效的改善;③在循證醫(yī)學(xué)基本原理的具體指導(dǎo)下對突出的問題進(jìn)行集中處理:通過對藥房工作中的一些原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,保證能夠及時發(fā)現(xiàn)退藥、藥物咨詢、不良反應(yīng)、方法偏差等一系列實際問題,以循證醫(yī)學(xué)原理為依據(jù),在管理過程中對工作人員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn),主要內(nèi)容應(yīng)該包括熟悉藥物有效成分、功效、用法、不良反應(yīng)等。定期組織老年人聽藥物教育講座,改善誤食藥等問題,并宣傳醫(yī)保政策,使其能夠有充分了解。
1.3觀察指標(biāo):選擇兩組在醫(yī)院接受治療期間出現(xiàn)的用藥不良事件例數(shù)、對藥房管理服務(wù)模式的滿意度、藥房管理計劃實施總時間作為觀察指標(biāo)。
1.4滿意度評價方法:在患者治療結(jié)束離院當(dāng)天,以不記名打分方式了解藥房管理工作滿意度,100分為滿分。80分以上為滿意,80分以下為基本滿意,60分以下為不滿意[3]。1.5統(tǒng)計學(xué)方法:統(tǒng)計學(xué)分析均經(jīng)SPSS18.0軟件進(jìn)行處理,P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料用(x±s)表示,并實施t檢驗,計數(shù)資料則實施X2檢驗。
2結(jié)果
2.1在醫(yī)院接受治療期間出現(xiàn)的用藥不良事件例數(shù):對照組在醫(yī)院接受治療期間共有8例用藥不良事件發(fā)生,發(fā)生率達(dá)到17.0%;觀察組在醫(yī)院接受治療期間共有1例用藥不良事件發(fā)生,發(fā)生率達(dá)到2.2%。組間差異顯著(P0.05)。
2.2對藥房管理服務(wù)模式的滿意度:對照組對藥房管理服務(wù)模式的滿意度為78.7%;觀察組對藥房管理服務(wù)模式的滿意度為93.7%。組間比較差異顯著(P0.05)。
2.3藥房管理計劃實施總時間:對照組藥房管理計劃共實施(48.92±5.16)d,觀察組藥房管理計劃共實施(39.97±4.25)d,組間比較差異顯著(P0.05)。
循證醫(yī)學(xué)(EBM)近年在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的迅速興起,為以個人經(jīng)驗為主的臨床醫(yī)學(xué)注入了新的活力。循證醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)上形成的循證檢驗醫(yī)學(xué),是檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的一次飛躍,是21世紀(jì)檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。循證檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展將改變檢驗醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀,面對循證醫(yī)學(xué)檢驗帶來的挑戰(zhàn),檢驗人員應(yīng)積極開展循證實驗室醫(yī)學(xué)的應(yīng)用研究,探索循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的途徑,提供以患者為中心的最佳實驗醫(yī)學(xué)技術(shù)及實驗醫(yī)學(xué)服務(wù)。
循證醫(yī)學(xué)與循證檢驗醫(yī)學(xué)的基本概念
循證醫(yī)學(xué)于1992年由美國醫(yī)學(xué)會雜志首先提出,其定義為“應(yīng)用最佳證據(jù),通過謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確而明智的確認(rèn)和評估,作出醫(yī)學(xué)決策的實踐活動”。循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)就是將最新的研究成果應(yīng)用到各自的專業(yè)領(lǐng)域中,認(rèn)真明確與合理地應(yīng)用現(xiàn)存的證據(jù),決定對具體患者的診斷方法。也就是,任何臨床的診治決策,必須建立在當(dāng)前最好的研究數(shù)據(jù)與臨床專業(yè)知識和患者的價值相結(jié)合的基礎(chǔ)上。
醫(yī)學(xué)檢驗是一門以試驗為基礎(chǔ)的學(xué)科,診斷試驗的設(shè)計是否科學(xué)、操作過程是否規(guī)范、結(jié)果判讀是否準(zhǔn)確都將直接影響到檢測結(jié)果的可信度,而每一項檢測結(jié)果都是臨床診斷決策的直接證據(jù)來源,其可信度和等級的高低直接影響到臨床診斷決策和患者的健康。長期以來,檢驗人員只滿足于簡單的技術(shù)操作,對檢測結(jié)果的臨床價值、可信度及診斷試驗方法的科學(xué)性缺少合理的評估;對許多臨床上難以理解或解釋的檢測結(jié)果很少做出正面的回答,常常過多的依賴或相信權(quán)威和慣例,與臨床缺少有效的溝通。循證檢驗醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)給檢驗人員帶來了新的挑戰(zhàn)。循證檢驗醫(yī)學(xué)就是按照循證醫(yī)學(xué)“以當(dāng)前最好的證據(jù)為基礎(chǔ)”的原則,用臨床流行病學(xué)的方法學(xué)規(guī)范檢驗醫(yī)學(xué)的研究設(shè)計和文獻(xiàn)評價,用當(dāng)前最好的檢測技術(shù)和質(zhì)量控制體系對檢測結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制和評價,任務(wù)是向臨床醫(yī)師提供反映患者真實情況的證據(jù)。
循證檢驗醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗中的應(yīng)用
循證檢驗醫(yī)學(xué)要求實驗室人員提高自身素質(zhì),更多地致力于診斷方法的評估、診斷試驗精確度及診斷結(jié)果對臨床健康結(jié)局的影響,要加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系,這也是循證實驗室醫(yī)學(xué)要研究和解決的問題。循證檢驗醫(yī)學(xué)要求檢驗工作者更多地關(guān)注檢驗方法評估、檢驗與臨床的溝通以及檢驗結(jié)果對健康結(jié)局的影響。循證檢驗醫(yī)學(xué)要求檢驗人員在從業(yè)過程中要始終學(xué)習(xí)檢驗基礎(chǔ)理論,不斷更新知識和提高實驗操作技能,要用最先進(jìn)、最可靠的檢驗結(jié)果(證據(jù))為患者服務(wù)。對于醫(yī)學(xué)檢驗日常工作中的實驗項目,如果檢驗結(jié)果不能對臨床診斷起到?jīng)Q策性的影響作用或者兩者根本沒有相關(guān)性的話,即使試驗方法科學(xué)、檢驗操作過程簡單規(guī)范、結(jié)果準(zhǔn)確也不能用于臨床診斷。比如:血清甲胎蛋白(AFP)在原發(fā)性肝癌診斷中的價值,測定116例晚期原發(fā)性肝癌患者AFP,發(fā)現(xiàn)升高104例(89.6%);對照組是沒有肝癌的其他患者,他們多數(shù)AFP水平較低。因此血清AFP測定靈敏度高,特異性強(qiáng),是一項篩選原發(fā)性肝癌的重要指標(biāo)。
開展循證檢驗醫(yī)學(xué)的重要性
評價診斷試驗方法的科學(xué)性:隨著檢驗醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,檢驗項目不斷增多。這么多的檢驗項目對臨床究竟能起到什么作用,其臨床價值如何,就需要檢驗醫(yī)學(xué)工作者依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的方式,對各個檢驗項目作出客觀的評價。循證實驗室醫(yī)學(xué)通常從以下4個方面考察一個診斷試驗的科學(xué)性與否:試驗是否與金標(biāo)準(zhǔn)試驗進(jìn)行了“盲法”比較;是否每個被檢者都經(jīng)過金標(biāo)準(zhǔn)試驗檢查(金標(biāo)準(zhǔn)是指目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)診斷某疾病的最佳方法,有金標(biāo)準(zhǔn)對照研究的試驗可以獲得諸如敏感性、特異性等方法學(xué)評價指標(biāo));所研究患者的樣本是否包括臨床實踐中將使用診斷試驗的各種患者,即試驗中病例的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)要充分考慮病例的代表性,否則樣本資料得出的結(jié)論不能適用于所研究的群體;診斷試驗的精確性和重復(fù)性,即在試驗條件完全相同的時候獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程序。例如:通過大量的臨床實踐及統(tǒng)計資料顯示BT試驗和玻片法的CT試驗雖然操作簡單,但缺乏預(yù)測外科出血的診斷價值,不應(yīng)使用,我國衛(wèi)生部已經(jīng)明文淘汰這2個檢測項目。
剔除不適當(dāng)?shù)膶嶒炇覚z查:有報道,現(xiàn)在的診斷技術(shù)有很大的浪費和濫用,通過對實驗室項目的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn),34%~95%的時候使用不當(dāng),甚至是不必要的,對于不適當(dāng)?shù)膶嶒灆z查造成的經(jīng)濟(jì)損失是明顯的。因此,優(yōu)秀的實驗室服務(wù)除了提供快速、準(zhǔn)確的結(jié)果外,還需保證提供的信息對臨床決策有用。該怎樣為臨床提供有用的信息,需要循證檢驗醫(yī)學(xué)的方法篩選診斷疾病的最佳決策。
評價新的檢測儀器、項目、指標(biāo)的實用性,指導(dǎo)檢驗新技術(shù)、新方法的應(yīng)用:醫(yī)學(xué)檢驗發(fā)展迅速,新的檢測儀器、項目、指標(biāo)不斷涌現(xiàn),檢驗人員必須了解和研究這些新項目、新儀器的優(yōu)越性,以便向臨床醫(yī)生推薦和幫助醫(yī)生選擇,如血糖計的出現(xiàn)是否可取代傳統(tǒng)的實驗室血漿葡萄糖檢測;幽門螺旋桿菌的諸多病原學(xué)檢測方法中,孰優(yōu)孰劣;谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶(GST)檢測與常規(guī)肝功能檢測(ALT、AST、ALP)比較在反映肝細(xì)胞損害的敏感性和特異性如何等臨床常見問題都是循證實驗醫(yī)學(xué)的應(yīng)用研究范疇,也是解決這些問題的必由之路。循證實驗醫(yī)學(xué)可以對這些指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)回顧,通過隨機(jī)對照試驗(RCT)和薈萃分析對其進(jìn)行分析。很多新技術(shù)通過循證后已廣泛應(yīng)用于臨床,對臨床非常有價值。同時,如果沒有證據(jù)地拒絕某項新技術(shù)、新項目,也將阻礙新技術(shù)的推廣使用及檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
檢驗人員如何應(yīng)對循證檢驗帶來的挑戰(zhàn)
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) 腫瘤學(xué) 教學(xué)改革
20世紀(jì)90年代初,加拿大臨床流行病學(xué)家David Sackett教授首先提出了循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine,EBM)的概念,使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐的概念發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變,逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展方向。循證醫(yī)學(xué)的興起對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式提出了新的挑戰(zhàn),對醫(yī)學(xué)教育也起到了良好的推動作用。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展,結(jié)合研究生腫瘤學(xué)臨床教學(xué)實際,有必要在臨床教學(xué)中應(yīng)引入循證醫(yī)學(xué)的理念和模式,提高腫瘤學(xué)臨床教學(xué)水平。
一、循證醫(yī)學(xué)及循證醫(yī)學(xué)教育
循證醫(yī)學(xué)是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的概念和模式,其核心思想是臨床診療方法應(yīng)該遵循科學(xué)依據(jù),提倡在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找最好的證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和判斷預(yù)后。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)模式反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢,代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向,已逐漸成為治療疾病和醫(yī)療決策的最新思維方式。
循證醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生對醫(yī)學(xué)教育提出了更深更廣的要求,帶來了醫(yī)學(xué)教育的根本變化,循證醫(yī)學(xué)教育(evidence-based medical education.EBME)應(yīng)運而生。循證醫(yī)學(xué)教育是“一項終身的、自我導(dǎo)向的學(xué)習(xí)過程。在此過程中通過對學(xué)生的醫(yī)學(xué)教學(xué)產(chǎn)生了有關(guān)指導(dǎo)設(shè)計、學(xué)習(xí)、啟發(fā)、記憶、應(yīng)用和其他醫(yī)學(xué)教育問題的重要教育信息需求”。因此,如何實踐循證醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的關(guān)鍵,也是評價循證醫(yī)學(xué)教學(xué)成功與否的重要指標(biāo)。作為代表當(dāng)前醫(yī)學(xué)實踐的主流方法學(xué),美國70%以上的醫(yī)學(xué)院校開辦了循證醫(yī)學(xué)課程,多數(shù)西方國家已將循證醫(yī)學(xué)列入了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容,將其作為制定治療指南的主要依據(jù)。
二、傳統(tǒng)教育模式向循證醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變
1.傳統(tǒng)的腫瘤學(xué)教育模式的不足
當(dāng)前,我國的醫(yī)學(xué)教育基本都是“灌輸式”的教學(xué)方法。腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師教學(xué)一般分為理論教學(xué)、臨床實踐和科研指導(dǎo)三部分。腫瘤學(xué)理論教學(xué)一般都是以導(dǎo)師、小課室和相關(guān)教材為中心,以傳授已有知識和共識為目的,講述最新前沿進(jìn)展,重單學(xué)科系統(tǒng)性教學(xué),輕多學(xué)科交叉的綜合性教學(xué);重知識傳授,輕實踐操作能力和綜合素質(zhì)培養(yǎng);重自然科學(xué)教育,輕人文社會科學(xué)教育,缺乏引導(dǎo)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師主動參與,培養(yǎng)其交流技能、信息管理、批判性思維和自主學(xué)習(xí)等能力的機(jī)制。腫瘤學(xué)臨床實踐以科室輪轉(zhuǎn)為主,輪轉(zhuǎn)其他科室與自己專業(yè)科室之間精力投入明顯不一,對自己專業(yè)臨床實踐熱情高,而對其他臨床、或者輔助科室輪轉(zhuǎn)重視程度不夠。對于其他科室相關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)后的問題關(guān)心程度不夠,通常是被動地接受上級醫(yī)師提供的知識。科室在傳授臨床醫(yī)學(xué)知識的講課、查房、病例討論及大查房多數(shù)仍是采用的“灌輸式”的方法,臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極主動性不高。腫瘤學(xué)臨床科研設(shè)計和科研方法指導(dǎo)缺乏自主創(chuàng)新,重復(fù)國內(nèi)外實驗研究多,自己查閱資料提出創(chuàng)新見解少,束縛了醫(yī)學(xué)研究生的能力培養(yǎng)和發(fā)展,對研究生的全面發(fā)展和綜合素質(zhì)的提高極其不利。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式逐漸顯露弊端,運用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生,其基本理論較好,但學(xué)生的實踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力明顯不足,缺乏思維的活躍性、深刻性和廣泛性。
2.腫瘤學(xué)循證醫(yī)學(xué)教育模式
循證醫(yī)學(xué)是一種新型的醫(yī)療理念,它代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向。現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)這一趨勢。改革傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)理念,在腫瘤學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理論和方法,提高腫瘤專業(yè)醫(yī)師在臨床教學(xué)及科研實驗中的主動性,對全面提高腫瘤學(xué)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和水平,培養(yǎng)高素質(zhì)的腫瘤學(xué)專業(yè)人才具有積極作用。
循證醫(yī)學(xué)是自覺、公正、慎重、準(zhǔn)確和明智地獲取與應(yīng)用研究成果,對前人的經(jīng)驗采用“批判中繼承、繼承中批判”的態(tài)度,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“經(jīng)驗”無論是間接的,還是直接的,都是產(chǎn)生于具體的醫(yī)學(xué)實踐過程中,循證醫(yī)學(xué)模式的引用,并不是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的“經(jīng)驗”進(jìn)行全盤否認(rèn),而是客觀地理解、科學(xué)地分析引用。
在腫瘤學(xué)專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)中,要充分考慮到臨床腫瘤學(xué)獨有的學(xué)科特點及思維模式,按照循證醫(yī)學(xué)的原則,有針對性地加強(qiáng)培訓(xùn),要求腫瘤專業(yè)教師在教學(xué)中包括備課、課堂傳授內(nèi)容與方式,不能總是圍繞著教材內(nèi)容轉(zhuǎn),而是必須堅持教學(xué)內(nèi)容與方式最新最佳性原則。腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師也要通過相關(guān)途徑自覺檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)科技文獻(xiàn),了解發(fā)展動態(tài),搜集最新證據(jù),與導(dǎo)師共同判斷評價相關(guān)信息內(nèi)容,能夠客觀、準(zhǔn)確地評價腫瘤學(xué)的最新前沿及進(jìn)展,跟上時代的步伐。只有這樣,才能培養(yǎng)出具有完善的臨床腫瘤學(xué)專業(yè)知識和正確臨床思維模式,為廣大腫瘤患者提供科學(xué)診療方案的高素質(zhì)的腫瘤學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)師。
三、循證醫(yī)學(xué)教育模式對腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師能力的培養(yǎng)
1.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師主動學(xué)習(xí)的意識
主動學(xué)習(xí)的意識就是在腫瘤學(xué)教學(xué)與臨床實踐中認(rèn)清問題、找到問題的關(guān)鍵及解決問題的最佳方法,在教學(xué)中以問題為中心進(jìn)行腫瘤學(xué)教學(xué),培養(yǎng)腫瘤學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)師主動學(xué)習(xí)的態(tài)度。其基本程序是:提出問題、搜集資料、分析資料、找出證據(jù)、做出診療決策。在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的教學(xué)特別注重對一個專題的綜合考慮,尤其適合于臨床實踐教學(xué)。這種教學(xué)模式的出發(fā)點是提出問題,并需要尋找一個有指導(dǎo)意義的答案,在這個教學(xué)過程開始就將學(xué)生帶進(jìn)主動學(xué)習(xí)的軌道中去。首先讓他們?nèi)ゲ檎乙粋€問題的來龍去脈,了解前人認(rèn)識這個問題的過程以及研究所得出的結(jié)論,通過運用所學(xué)過的統(tǒng)計學(xué)方法去分析這些結(jié)論的可靠性,按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進(jìn)行分級,教導(dǎo)他們使用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來指導(dǎo)某一疾病的治療。在文獻(xiàn)查找過程中,可以提出對某一問題的不同看法,使腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師認(rèn)識到存在的問題,有利于激發(fā)他們探索的興趣,為日后的臨床和基礎(chǔ)研究工作打下基礎(chǔ)。相信將目前引領(lǐng)臨床實踐的循證醫(yī)學(xué)思維融入臨床教學(xué)中去之后,能很大程度地改變目前臨床醫(yī)師腫瘤學(xué)臨床學(xué)習(xí)的被動局面,沖擊過時的灌輸式的教學(xué)模式,開創(chuàng)腫瘤臨床教學(xué)的新局面。
2.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師科研創(chuàng)新能力
加強(qiáng)對科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng),是提高培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵,也是衡量教學(xué)質(zhì)量的主要標(biāo)志。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原則培養(yǎng)科研創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力應(yīng)當(dāng)自始至終貫穿于臨床教學(xué)中。循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展,為臨床科研提供了新的思路,對腫瘤專業(yè)臨床科研的各個步驟都產(chǎn)生了不同程度的影響。
首先,腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)研究目標(biāo),在廣泛檢索MEDLINE、EMBASE、Cochrance圖書館、CBMdise等常用數(shù)據(jù)庫后,一般都會發(fā)現(xiàn)研究的切入點,然后作出正確的選題。正確的腫瘤專業(yè)科研選題直接關(guān)系到科研成敗和研究水平,在整個科研試驗中占著舉足輕重的地位。其次,問題的解答需要科學(xué)的設(shè)計方案,包括研究目標(biāo)、觀察指標(biāo)的確定、研究方案、技術(shù)線路的設(shè)計等。科研設(shè)計的優(yōu)劣不僅關(guān)系到科研的科學(xué)性、先進(jìn)性及可靠性,而且決定課題進(jìn)行速度和是否經(jīng)濟(jì)的問題。這就要求腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師一定要按照循證醫(yī)學(xué)的原則設(shè)計課題。盡可能采用合理的隨機(jī)對照試驗研究,以保證研究成果的科學(xué)性、先進(jìn)性和可靠性。最后,科研總結(jié)要按照循證醫(yī)學(xué)要求,認(rèn)真科學(xué)地對實驗結(jié)果、觀察指標(biāo)進(jìn)行整理和分析。要重視研究結(jié)果,即使陰性結(jié)果或與當(dāng)前主流學(xué)術(shù)思想相悖也要尊重事實,進(jìn)行全面、客觀的分析,尋找引起差異的原因,避免遺漏或忽視重要發(fā)現(xiàn)而前功盡棄。
3.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)醫(yī)師臨床決策能力
摘 要:目的:循證醫(yī)學(xué)是90年代在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)形成的一門新興學(xué)科。其定義是基于現(xiàn)有的最好證據(jù),兼顧經(jīng)濟(jì)效益和價值取向,進(jìn)行醫(yī)學(xué)實踐的科學(xué)。也指慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用臨床試驗證據(jù)、資料文獻(xiàn)等,作出最佳治療決策的方法。循證醫(yī)學(xué)是結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗,考慮患者的愿望,對患者作出醫(yī)療決策而發(fā)展起來的新興臨床學(xué)科。高質(zhì)量的證據(jù)是指盡可能保證結(jié)果真實性的、以患者為中心的臨床研究數(shù)據(jù)。證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。研究人員應(yīng)該盡量提供高質(zhì)量的證據(jù),臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能使用現(xiàn)有的最佳證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)在進(jìn)行診斷和治療決策時,考慮患者的愿望,從而體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)宗旨。高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識及患者的參與是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)實踐包括提出問題,檢索證據(jù),評價證據(jù),結(jié)合臨床經(jīng)驗與最好證據(jù)對患者進(jìn)行處理和效果評價5個步驟。本文探討循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用在院內(nèi)感染控制上和建立醫(yī)院感染管理的意義。
關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學(xué);醫(yī)院感染;意義
循證醫(yī)學(xué)是一門遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)。任何治療方案和醫(yī)院預(yù)防感染的措施都應(yīng)根據(jù)客觀的臨床科學(xué)研究。從而達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量的目的。循證醫(yī)學(xué)在臨床實踐上的應(yīng)用是指臨床醫(yī)生對具體病人查證用癥的過程。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到醫(yī)院感染控制中,具體做一下幾點:
1循證醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀
(1)提出問題:找出醫(yī)院感染控制工作中存在的問題。分析探討關(guān)于病房、手術(shù)室等在實踐中存在問題,觀察現(xiàn)行的工作狀況 ,找出醫(yī)院感染控制工作中急需解決的問題,要注重采集資料的真實性和可靠性。
(2)獲得最佳臨床證據(jù):通過最新臨床科研成果及應(yīng)用文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)和網(wǎng)上電子圖書館檢索系統(tǒng)[2],如世界公認(rèn)的最具權(quán)威的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析檢索系統(tǒng)、國家級醫(yī)學(xué)信息研究中心及專門的循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站等。根據(jù)提出問題中包含的關(guān)鍵詞或類似的關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索,并找出與問題相關(guān)的資料。
(3)評價證據(jù):現(xiàn)在最具說服力的臨床證據(jù)是大樣本的對照試驗(rct)。將研究對象隨機(jī)分組,對各組實施不同的方法行干預(yù),得出結(jié)果,進(jìn)行系統(tǒng)的評價和薈萃分析。在研究對象的數(shù)量相當(dāng)大的候,可以不用考慮已知和未知的混合因素對各組的影響,具有可比性。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)質(zhì)量是分級的,而決策的制定與證據(jù)的級別有很大關(guān)聯(lián)。指導(dǎo)臨床決策的證據(jù)質(zhì)量是由臨床數(shù)據(jù)的質(zhì)量以及這些數(shù)據(jù)的臨床“導(dǎo)向性”綜合確定的。盡管證據(jù)分級系統(tǒng)之間有差異,但其目的相同都使臨床研究信息的應(yīng)用者明確哪些研究更有可能是最有效的。
(4)應(yīng)用證據(jù):一般根據(jù)隨機(jī)試驗得出的結(jié)果與實踐結(jié)合對醫(yī)院工作的情況進(jìn)行具體地分析與評價,并制定出符合衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范要求的操作流程,達(dá)到對醫(yī)院感染的控制。
(5)后效評估: 將實施具體操作流程后產(chǎn)生的效果進(jìn)行評估,去其糟粕,避免資源浪費,使醫(yī)院感染管理水平得到進(jìn)一步的提高。
2循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于醫(yī)院感染的意義
(1)通過實施循證醫(yī)學(xué),可以取得真實可靠的證據(jù),可提前制定切實有效地預(yù)防決策,做好醫(yī)院感染發(fā)生的預(yù)防。
(2)提高醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院感染的認(rèn)識,提高重視程度,指導(dǎo)醫(yī)院各部門醫(yī)院感染控制工作。同時降低醫(yī)護(hù)人員被感染的風(fēng)險。醫(yī)院感染已嚴(yán)重危害患者、醫(yī)務(wù)人員的健康,同時還會帶來不穩(wěn)定社會因素。引起醫(yī)院感染的因素很多,而手衛(wèi)生則是控制醫(yī)院感染散發(fā)和暴發(fā)的非常重要的因素之一。醫(yī)護(hù)人員對患者的診治和護(hù)理離不開雙手。目前手衛(wèi)生存在以下問題:①勤洗手可避免感染;②帶手套不能避免感染;③使用手巾等擦手,可導(dǎo)致再次感染。為改善手衛(wèi)生存在的問題,防止因洗手原因而造成醫(yī)院感染。 因此,首先查找原因,改變醫(yī)護(hù)人員一些傳統(tǒng)的洗手方法,采用國際通用的六步手清洗的方法,達(dá)到降低醫(yī)院感染發(fā)生的目的。
(3) 通過獲得的最佳證據(jù),制定可行性措施,以最低成本創(chuàng)造最大效益。
(4)推進(jìn)醫(yī)院感染學(xué)的理論研究,發(fā)表更多高質(zhì)量的醫(yī)院感染論著和成果,促進(jìn)醫(yī)院感染學(xué)的快速發(fā)展。
3討論
循證醫(yī)學(xué)的概念是由加拿大麥克馬斯特大學(xué)davidl .sacktt 教授于1992 年正式提出[3]。循證醫(yī)學(xué)為醫(yī)院感染控制工作提供一種新的模式,對醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行系統(tǒng)的表述,并與實踐經(jīng)驗結(jié)合起來,為醫(yī)院感染控制工作的決策提供真實有效的證據(jù),并對改善效果進(jìn)行論證。醫(yī)院感染控制工作就是以患者為中心,預(yù)防與控制醫(yī)院感染。注重實施過程, 以科學(xué)的方法建立醫(yī)院控制感染的操作流程,避免再次污染。禽流感和嚴(yán)重急性呼吸綜合征的暴發(fā)已給人們敲響警鐘。醫(yī)院感染越來越嚴(yán)重,管理難度加大,醫(yī)院感染給患者在身體和經(jīng)濟(jì)上帶來極大的損害,浪費了有限的衛(wèi)生資源。社會各界對醫(yī)院感染控制工作的重視程度和對醫(yī)院感染控制工作的期望和要求越來越高。醫(yī)院感染控制事業(yè)改革和發(fā)展外有壓力,內(nèi)有動力力,壓力大于動力。各級醫(yī)院感染控制機(jī)構(gòu)面臨著如何利用短缺的衛(wèi)生資源向社會提供最佳服務(wù)的問題。而只有根據(jù)科學(xué)證據(jù)制定的決策才能實現(xiàn)這一目標(biāo)。因此,無論從宏觀和微觀上講,實施循證疾病控制決策是十分必要和緊迫的。
參考文獻(xiàn):
[1]吳修榮,孫伯英,龔華東.醫(yī)院感染控制流程建立與循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用[j].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(6):805-808
[2]蔣景華,陳文光,陶映.醫(yī)院感染管理系統(tǒng)在醫(yī)院信息管理中的應(yīng)用[j].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(4):419-421
面向21世紀(jì),我國的教育改革正全面貫徹“素質(zhì)教育”的指導(dǎo)思想,這既是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會發(fā)展的需要,更是我國新世紀(jì)教育改革和發(fā)展的需要。循證醫(yī)學(xué)(evidence~based medicine,EBM)即遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué),其核心思想是“任何臨床醫(yī)療決策的制定,都需要基于科學(xué)研究的依據(jù)”,它要求醫(yī)生“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù),結(jié)合醫(yī)生個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗,同時考慮病人的價值和愿望,將三者完美地結(jié)合,制定出病人的治療措施”[1]。明顯區(qū)別經(jīng)驗為主的傳統(tǒng)臨床思維方法,可使學(xué)生學(xué)會自我更新知識和臨床技能的方法和技巧,在臨床醫(yī)療決策中將現(xiàn)有的最佳臨床研究證據(jù)融入臨床思維和決策中,提高疾病的診療水平,也體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)理念。作為臨床醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,婦產(chǎn)科教學(xué)的改革也必須適應(yīng)這一趨勢的要求,近年來,我們根據(jù)本院的實際情況,在教學(xué)改革中注意加強(qiáng)對學(xué)生創(chuàng)新思維與循證思維的培養(yǎng),結(jié)合兩者的優(yōu)勢,從而將素質(zhì)教育滲透到教學(xué)實踐中,取得了較好的成績。
1 在婦產(chǎn)科教學(xué)中引入循證思想的重要性
傳統(tǒng)的醫(yī)療模式的運作過程是醫(yī)生知識經(jīng)驗的臨床再現(xiàn)、驗證和重復(fù)運用的過程,強(qiáng)調(diào)知識的吸收和經(jīng)驗的積累,實質(zhì)上屬于經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的范疇;傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式與之相一致,強(qiáng)調(diào)以傳授知識、經(jīng)驗和技能為目的,以培養(yǎng)知識技能型人才為目標(biāo)。目前,我國的醫(yī)學(xué)高等教育傳統(tǒng)教學(xué)工作由于教科書從編寫、印刷、出版和發(fā)行歷時較長,婦產(chǎn)科教學(xué)仍習(xí)慣于傳統(tǒng)教學(xué)模式,即根據(jù)教學(xué)大綱的要求,按照教材的順序和內(nèi)容,以課堂知識的灌輸為主,臨床實踐為輔進(jìn)行教學(xué),學(xué)生主要忙于記筆記,來不及主動思考,學(xué)生的學(xué)習(xí)過程很大程度上表現(xiàn)為記憶過程,很少發(fā)現(xiàn)問題或提出問題;教科書和專家意見成為絕對權(quán)威;學(xué)期末通過強(qiáng)化記憶,考試即可順利過關(guān)。如此培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生可能基礎(chǔ)理論和基本技能較好,但綜合分析、解決問題的能力不夠,創(chuàng)新精神、創(chuàng)造能力、自我學(xué)習(xí)、更新知識的能力不足,同時依靠陳舊過時的知識和有限的個人經(jīng)驗進(jìn)行醫(yī)療決策,其后果是某些有效、安全、廉價的醫(yī)療措施未被臨床醫(yī)師常規(guī)使用,相反一些無效甚至有害的措施卻被長期廣泛應(yīng)用,造成有限的衛(wèi)生資源不必要的浪費,同時有損患者的身體健康。現(xiàn)有的這種教學(xué),一定程度上受教材質(zhì)量、教師專業(yè)素質(zhì)及授課技巧的限制,所傳授的知識和經(jīng)驗難免過時,甚至存在誤區(qū),有其局限性;因此我們要轉(zhuǎn)變教育觀念,不僅應(yīng)將知識和經(jīng)驗傳授給學(xué)生,更重要的是將循證醫(yī)學(xué)的原則、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎紗栴}和解決問題的能力教給學(xué)生,強(qiáng)調(diào)不斷進(jìn)行知識更新,使學(xué)生掌握以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育技巧和方法,由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動者,既注重基礎(chǔ)知識的掌握,又鼓勵學(xué)生自覺并勇于探索,學(xué)會學(xué)習(xí),使學(xué)生終身受益[2,3]。
2 如何在婦產(chǎn)科教學(xué)中實施循證醫(yī)學(xué)教育
2.1 正確樹立循證醫(yī)學(xué)的觀點
循證醫(yī)學(xué)對傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)有巨大的沖擊力,可能會使一些教師和學(xué)生產(chǎn)生誤解,認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)可以忽視臨床經(jīng)驗,忽視臨床基本知識和技能的學(xué)習(xí),直接獲取最新的治療方法及方案。這種觀點是錯誤的。在進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和教育的同時,我們要正確認(rèn)識到傳統(tǒng)的臨床經(jīng)驗有局限性,必須根據(jù)最新的大規(guī)模的證據(jù)進(jìn)行醫(yī)療決策,但臨床經(jīng)驗和基本技能是臨床工作的重要基礎(chǔ),是構(gòu)成醫(yī)生良好素質(zhì)的前提,不能忽視。循證醫(yī)學(xué)講究的是兩者的完美結(jié)合,醫(yī)生在掌握好扎實的臨床基礎(chǔ)知識、積累臨床經(jīng)驗、具備嫻熟的臨床技能的同時,加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)意識,在實踐中實施循證醫(yī)學(xué)。兩者的關(guān)系見圖一。
2.2 提高教師對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識和應(yīng)用能力
循證醫(yī)學(xué)是教育的發(fā)展方向,實施循證醫(yī)學(xué)教育的首要工作是提高教師對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識,教師首先應(yīng)該轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念,積極通過繼續(xù)教育實現(xiàn)自身知識體系的完善和發(fā)展,更新和學(xué)習(xí)相關(guān)知識。教師通過自學(xué)、討論交流等方式學(xué)習(xí)和掌握了循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識,并已經(jīng)在臨床醫(yī)療工作和科研項目中逐漸開展,運用了循證醫(yī)學(xué)。通過循證醫(yī)學(xué)的實踐,使教師自身的思維能力和模式發(fā)生轉(zhuǎn)變,掌握循證醫(yī)學(xué)的思維方法,即以問題為中心、解決臨床實際問題為目的的思維模式。同時將循證婦產(chǎn)科學(xué)編入教學(xué)大綱,明確要求學(xué)生掌握或了解的教學(xué)內(nèi)容,以4學(xué)時介紹循證醫(yī)學(xué)基本概念、與婦產(chǎn)科學(xué)的關(guān)系以及在婦產(chǎn)科臨床實踐中的應(yīng)用,并舉例說明,如循證醫(yī)學(xué)與早產(chǎn)、循證醫(yī)學(xué)與多囊卵巢綜合征、循證醫(yī)學(xué)與子宮內(nèi)膜異位癥等。
2.3 循證醫(yī)學(xué)知識的訓(xùn)練
循證醫(yī)學(xué)教育的一個重要方面就是訓(xùn)練學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并努力解決問題。分析和解決問題的途徑和手段之一,就是對現(xiàn)有理論、方法和結(jié)果進(jìn)行提取、分析和判斷,作為一種新的思維模式,其基本步驟如下:①提出臨床問題:隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,疾病的復(fù)雜性,需要解決的問題越來越多;②收集有關(guān)證據(jù):根據(jù)提出的具體問題,搜集文獻(xiàn)資料尋找最佳最新證據(jù);③評估證據(jù):嚴(yán)格評價資料的有效性和可用性,然后作出臨床決策;④實施證據(jù):臨床醫(yī)生可將其用于患者,在臨床實施這些有用的證據(jù);⑤效果評價:評價應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)指導(dǎo)解決臨床具體問題的效果如何。
我們在婦產(chǎn)科教學(xué)階段,對臨床醫(yī)學(xué)院的學(xué)生按照實習(xí)小組進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練,各組學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下,提出婦產(chǎn)科相關(guān)問題,按照循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行了查詢、分析以及判斷,對照書本知識,提出了自己的見解。我們通過循證醫(yī)學(xué)知識的訓(xùn)練,使他們初步掌握了循證思維方法。
2.4 指導(dǎo)學(xué)生在臨床實踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)
婦產(chǎn)科的教學(xué)和實習(xí)幾乎是同時進(jìn)行的,因此,教學(xué)中注重循證醫(yī)學(xué)的教育十分重要。我們遵循循證醫(yī)學(xué)的原則,以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法,啟發(fā)學(xué)生開展自主性的學(xué)習(xí),充分調(diào)動學(xué)生的積極性。先通過對患者的病史、體征、各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療病因等方面需要解決的問題;然后按照解決問題的需要指導(dǎo)學(xué)生采用正確的檢索策略和途徑全面地尋找相關(guān)證據(jù);根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則,嚴(yán)格評價研究證據(jù)的真實性和臨床價值,幫助學(xué)生運用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識及患者的選擇指導(dǎo)醫(yī)療決策。如我們在子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕、腹腔鏡手術(shù)后的藥物治療問題上,臨床常有一些不同觀點。那如何用藥能夠提高受孕率就成為一個問題中心。通過引導(dǎo)學(xué)生提出問題,按照循證醫(yī)學(xué)的原則,指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,找出所有“子宮內(nèi)膜異位癥”,“手術(shù)治療”、“藥物治療”有關(guān)的中英文文獻(xiàn),選出所有隨機(jī)對照研究,發(fā)現(xiàn)大部分文獻(xiàn)為保守手術(shù)治療后,應(yīng)用達(dá)那唑治療以預(yù)防復(fù)發(fā),療程為3~6個月。分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),多項的臨床雙盲隨機(jī)對照研究提示,應(yīng)用達(dá)那唑?qū)ΡJ厥中g(shù)后的子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行治療時,復(fù)發(fā)率在隨訪12~36個月有明顯的下降,且手術(shù)后及時使用藥物鞏固治療效果較好。檢索其他的醫(yī)療文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),有4篇文獻(xiàn)得出了上述相似的結(jié)論,證明我們在查找文獻(xiàn)、分析和判斷文獻(xiàn),并得出結(jié)論的過程是正確的。這樣學(xué)生不僅學(xué)會了收集、整理和分析文獻(xiàn)的方法,又進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)的實踐,對子宮內(nèi)膜異位癥的術(shù)后藥物治療的時間有了全面的認(rèn)識。通過循證醫(yī)學(xué)實踐,極大地培養(yǎng)了學(xué)生提出問題、分析問題和解決問題的能力,有效調(diào)動了他們學(xué)習(xí)的積極性和主動性,培養(yǎng)了臨床思維能力。由此可見,循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式下,改變了學(xué)生學(xué)習(xí)知識的方式和方法,使學(xué)習(xí)過程由被動吸納變?yōu)橹鲃荧@取[4,5]。
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