前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇醫保定點醫療機構管理辦法范文，相信會為您的寫作帶來幫助，發現更多的寫作思路和靈感。

醫保定點醫療機構管理辦法范文第1篇

一、扎實推進五項改革

一是推進醫療保險管理體制改革。按照“統一管理、分類核算、全市統籌”的基本思路，進一步整合和理順基本醫療保險、新農合結算經辦機構，力爭全市實現職工醫保、居民醫保、新農合統一結算經辦機構，最大限度方便群眾，提高工作效率，降低運行成本，提高基金使用效益。二是推進醫療保險付費方式改革。在職工醫保、居民醫保及新農合全面推行醫保付費方式改革。按照“醫保經辦機構、定點醫療機構雙方共管，風險共擔”的原則，住院醫療費用結算采用"次均定額預付、部分單病種付費、差額后付、指標考核、稽核管理"的結算辦法，次均定額預付后，經年底指標考核計算后，根據統籌基金支付能力支付差額部分。三是推進普通門診統籌改革。完善門診就醫補償政策，減輕參保人員普通門診醫療費用負擔，降低住院率，城鎮職工普通門診統籌起付線為1200元，1200元到3000元部分由統籌基金按規定標準支付。城鎮居民門診統籌與新型農村合作醫療門診統籌接軌，不設起付線，每人年封頂線400元。四是推進醫保周轉金撥付制度改革。市、縣兩級醫療保險經辦機構以各定點醫療機構上年度撥付住院統籌基金的月平均額為基數，預撥一個季度的資金為周轉金，緩解定點醫院資金周轉壓力。五是推進醫保舉報獎勵制度改革。市、縣兩級財政部門設立舉報獎勵資金，鼓勵單位和個人對定點醫療機構、定點零售藥店和參保人員的醫療保險違規行為進行舉報，經查實后予以獎勵。

二、嚴格強化五項管理

醫保定點醫療機構管理辦法范文第2篇

一、加強宣傳，突出培訓

2012年以來，為加強對各定點醫療機構、定點零售藥店內部的自檢自律行為，從根本上減少違規現象的發生，中心先后四次對“兩定”單位醫保負責人、經辦人員以“以會代訓”的形式進行醫保政策宣傳培訓。轉發福清市人社局、醫保中心出臺的七份有關醫保政策性文件，要求定點單位要認真執行醫療服務協議，確保電腦傳輸醫保項目及醫療行為的真實性。堅決杜絕冒卡就醫取藥、串換醫保項目、空刷醫保卡、分解收費等違規行為。針對持醫保卡人員缺乏醫保卡使用知識，濫刷醫保卡行為，中心向福清市人社局領導匯報擬采取“點對點”宣傳方式，以郵政賀年卡形式印制“醫保卡使用須知”寄發給參保人員。為幫助稽核人員熟練掌握稽核工作的具體操作程序，著力提高業務水準，中心選派新招錄的人員進行醫保政策進修培訓，為稽核隊伍輸入新鮮血液。

二、發揮網絡作用，掌握稽核主動權

計算機網絡系統監控的建立，實現了醫療消費信息的聯網，為稽核人員及時發現違規線索提供了強大的技術手段，起到了事先預防，事中控制，事后審核的積極作用。中心通過醫保計算機網絡系統的日常監控，對違規和不合理的費用及時予以剔除，對門診單次處方金額在300元以上的進行藥品用量審核，對每例出院參保人員醫療費用進行復核，對藥店刷卡費用進行核對，剔除男性卡刷女性專用藥或女性卡購男性用藥等不當購藥費用。2012年以來，利用計算機網絡共稽核住院、門診醫療費用17864人次，發出稽核通知書106份，剔除不合理醫療費用（重復收費、超治療范圍、超標收費）46.40萬元。

三、專項檢查與現場稽核并舉，

重拳打擊“兩定”違規行為

中心自成立以來，已先后批準了54家定點醫療機構、65家定點零售藥店。由于總量大，布局不合理，醫保定點設置與現有參保人數比例失衡，給經辦機構管理帶來了極大的困難，也給一些“兩定”單位帶來了“商機”。一時間“醫保卡”成為“銀聯卡”；用“醫保卡”刷購保健品、食品、日用品、化妝品已成為時髦話題；特殊病種的病人成為一些定點醫療機構特別是私立門診部、社區衛生服務站的搶手對象；有的醫療機構更是肆無忌憚地空刷醫保卡，套取醫保基金。定點醫療服務協議已成為一紙空文。面對“兩定”行業的不規范行為和醫保基金的流失，福清市人社局新班子組建后，以加強醫保中心管理為抓手，以稽核為手段，重拳打擊“兩定”違規行為。在福州市醫保中心的大力支持下，先后三次對福清市城區“兩定”單位進行大規模的專項檢查和現場稽核。如在2011年11月16日的現場稽核中，發現某民營醫院存在：非法行醫、套取醫保基金，而在2011年10月份僅門診醫保基金支付就達二十多萬元，與該院規模不符；檢查中發現同一天有大量相同金額處方，不符合門診診療常規；病人大部分為“高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、慢性心功能衰竭”等醫保統籌基金需要支付的特殊病種人員，涉嫌收留醫保卡、弄虛作假、套取醫保基金；編造處方；管理混亂；部分醫生、護士無法提供相關證件；提供藥品票據不全等違規行為。根據有關規定，經研究決定對該院停止福清市城鎮職工基本醫療保險定點服務，并上報福州市人社局取消醫療機構醫保定點資格。

四、暢通舉報投訴渠道，提高稽核針對性、時效性

醫保定點醫療機構管理辦法范文第3篇

問：為什么要整合城鎮居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療制度？

答：《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》于2016年1月3日由國發【2016】3號文件。《意見》提出，城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。

解讀：2003年，我國針對農村人口建立了新型農村合作醫療制度。2007年，針對城鎮非就業人口又建立了城鎮居民基本醫療保險制度。現在，天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個省、自治區、直轄市和新疆生產建設兵團以及部分市、縣實現了新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度的整合。從全國范圍看，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的時機已經成熟。《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》主要內容包括：一是城鄉居民醫保制度覆蓋了現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民都被覆蓋包括在內。二是堅持多渠道籌資，個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式要繼續實行，整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。在提高政府補助標準的同時，個人繳費比重也要適當提高。三是進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。四是提高統籌層次，城鄉居民醫保制度原則上實行市（地）級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌，做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務。

問：整合城鄉居民基本醫療保險制度的內容包括哪些？

答：（一）統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。

（二）統一籌資政策。堅持多渠道籌資，繼續實行以個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標準。現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2-3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。要完善籌資動態調整機制。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

（三）統一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，作好過渡與銜接。城鄉居民醫保基金主要用于支付參保人員發生的住院和門診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

（四）統一醫保目錄。統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。各省、自治區、直轄市要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減，有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。

（五）統一定點管理。統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。原則上由統籌地區管理機構負責定點機構的準入、退出和監管，省級管理機構負責制定定點機構的準入原則和管理辦法，并重點加強對統籌區域外的省、市級定點醫療機構的指導與監督。

（六）統一基金管理。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。

解讀：要嚴格按照“六統一”要求，制定城鄉居民基本醫療保險基本政策和管理辦法。要立足于基本保障、促進公平的原則，合理確定籌資水平、保障標準、支付范圍、就醫平臺，既能使城鄉居民享受到改革的成果，又能夠實現基金平衡、制度可持續發展。

問：如何理順管理體制？

答：（一）整合經辦機構。鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經辦資源，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，規范經辦流程，提供一體化的經辦服務。完善經辦機構內外部監督制約機制，加強培訓和績效考核。

（二）創新經辦管理。完善管理運行機制，改進服務手段和管理辦法，優化經辦流程，提高管理效率和服務水平。鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。

解讀：要探索理順管理體制，優先整合經辦資源，著力提高管理服務效能。要注重總結借鑒先行整合地方的經驗做法，統籌推進制度、管理和經辦整合，制定規范的移交程序，做好有關機構職能、編制、人員、基金、信息、資產等移交。

問：如何提升服務效能？

答：（一）提高統籌層次。城鄉居民醫保制度原則上實行市（地）級統籌，各地要圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點，穩步推進市（地）級統籌。做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務。根據統籌地區內各縣（市、區）的經濟發展和醫療服務水平，加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。鼓勵有條件的地區實行省級統籌。

（二）完善信息系統。整合現有信息系統，支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展。推動城鄉居民醫保信息系統與定點機構信息系統、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享，做好城鄉居民醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。

（三）完善支付方式。系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

（四）加強醫療服務監管。完善城鄉居民醫保服務監管辦法，充分運用協議管理，強化對醫療服務的監控作用。各級醫保經辦機構要利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。衛生計生行政部門要加強醫療服務監管，規范醫療服務行為。

問：如何精心組織實施，確保整合工作平穩推進？

醫保定點醫療機構管理辦法范文第4篇

第一條為建立我市城鎮居民基本醫療保險制度，保障城鎮居民基本醫療需求，根據國家和省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條建立城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）制度的基本原則：

（一）堅持低水平起步原則；

（二）堅持權利與義務對等原則；

（三）堅持政府引導、自愿參保原則；

（四）堅持個人（家庭）繳費與政府補助相結合原則；

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則；

（六）堅持統籌協調、合理銜接原則。做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等銜接。

第三條市勞動和社會保障部門負責研究制定全市居民醫保政策、辦法，做好組織實施監督工作。

市社會保險事業管理局（簡稱經辦機構），負責居民醫保的日常工作。

各自治縣、區人民政府要在各街道辦事處、社區設立居民醫保服務平臺，配備專職管理人員，在經辦機構的指導下，負責組織本行政區域內參保居民的入戶調查、申報登記、材料審核、就診證（卡）發放等工作，所需辦公經費（含經辦費用）由同級財政列支。

教育及其他有關部門負責組織所屬學校在校學生的參保登記、身份認定、基本醫療保險費代收代繳、就診證（卡）發放等工作。

財政部門負責做好政府補助資金的預算、資金撥付和基金監管等工作，并確保必要的辦公經費（含經辦費用）。

民政部門負責低保及低保邊緣對象的身份確認，協助組織參保，做好城市特困居民醫療救助和居民醫保制度銜接工作。

殘疾人聯合會負責重度殘疾人的身份確認，協助做好組織參保工作。

發改委負責將居民醫保制度建設納入國民經濟和社會發展年度計劃及中長期規劃，根據發展需要安排居民醫保基本建設項目。

衛生、公安等部門按照各自的工作職責，協同做好居民醫保工作。

第四條居民醫保實行市、縣分級統籌，分別管理，市、縣（區）財政分別補助。

第二章覆蓋范圍

第五條不屬于城鎮職工基本醫療保險制度范圍的下列各類人員屬于居民醫保參保范圍：

（一）本市范圍內的城鎮大中小學在校學生（含職業高中、中專、技校學生）；

（二）具有本市城鎮戶口、18周歲以下的非在校城鎮居民；

（三）具有本市城鎮戶口，因企業確有特殊困難未參加城鎮職工基本醫療保險的低保對象、低保邊緣對象、重度殘疾人；

（四）具有本市城鎮戶口的其他非從業城鎮居民。

第三章基金籌集及繳費標準第六條居民醫保基金來源：

（一）參保居民繳納的基本醫療保險費；

（二）財政補助資金；

（三）社會捐助資金；

（四）基金利息收入；

（五）其它渠道籌集的資金。

第七條居民醫保繳費標準：

（一）大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮居民每人每年80元，其中個人繳納40元，財政補助40元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納15元，財政補助65元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納30元，財政補助50元。

（二）18周歲至60周歲以下的城鎮居民每人每年295元，其中個人繳納255元，財政補助40元。屬于低保對象的，個人繳納85元，財政補助210元。屬于重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納170元，財政補助125元。

（三）60周歲及其以上的城鎮居民每人每年295元，其中個人繳納195元，財政補助100元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納125元，財政補助170元。

第八條由縣（區）財政供給經費學校的在校學生基本醫療保險財政補助資金由市、縣（區）財政分別按60%、40%比例承擔，其他學校在校學生基本醫療保險財政補助資金由市財政全額補助。

其他城鎮居民按戶口所在地，實行屬地管理，基本醫療保險財政補助資金由市、縣（區）財政分別按60%、40%比例承擔。

第九條參加居民醫保的同時，必須參加大額醫療補充保險，委托商業保險公司承辦，所繳納的保險費，政府不予補助，繳費標準及管理辦法由市勞動和社會保障部門另行制定。

第四章參保與繳費

第十條在校學生按學年度參保，每年9月15日前以學校為單位進行統一申報登記；其他城鎮居民按自然年度參保，每月20日前以家庭為單位在戶口所在地或居住地社區進行統一申報登記，符合參保條件的同一家庭成員參保時必須同時全部參保。

年齡計算截止參保繳費當年的12月31日。

參保居民只能以一種身份參保，身份確認以參保登記之日為準，一個參保年度內居民參保身份不予變更。

第十一條在校學生由所在學校負責代收基本醫療保險費，并及時繳納到經辦機構；其他參保居民到指定銀行繳納基本醫療保險費。

第十二條居民醫保按年度實行預繳費制，參保居民必須一次性繳納全年的基本醫療保險費。不按時連續足額繳費的，視為中斷參保，續保時必須補齊斷保期間的欠費，所補繳的欠費由個人承擔，不享受政府補助。

第十三條有條件的用人單位可以對職工家屬參加居民醫保的個人繳費部分，自行給予適當補助支持，其享受的稅收鼓勵政策，按國家有關規定執行。

第十四條市財政全額補助的在校學生基本醫療保險財政補助資金需經學校登記確認，經辦機構審核，報送市財政部門核準。

市、縣（區）財政按比例承擔的在校學生、其他參保居民基本醫療保險財政補助資金需經學校、社區登記確認，縣（區）勞動和社會保障部門審核，經辦機構復核，分別報送市、縣（區）財政部門核準。

市、縣（區）財政部門必須將財政補助資金及時足額劃入居民醫保基金專戶。

第五章基本醫療保險待遇

第十五條城鎮居民只能參加一種社會基本醫療保險，不得重復享受社會基本醫療保險待遇。

第十六條在校學生自參保繳費當年的9月1日至次年的8月31日享受基本醫療保險待遇；其他城鎮居民自參保繳費當月起滿三個月后享受參保年度的基本醫療保險待遇。

中斷參保重新繳費的，從補足欠費當月起滿三個月后享受基本醫療保險待遇，中斷期間所發生的醫療費，基金不予支付。

第十七條參保居民享受住院和門診特殊病種的基本醫療保險待遇。

第十八條居民醫保基金支付設起付標準和年度最高支付限額。

（一）市內定點醫院住院的起付標準為：一級醫院200元、二級醫院300元、三級醫院500元。在一個參保年度內多次住院的，起付標準依次降低100元，但最低不低于100元。

（二）門診特殊病種治療起付標準為400元/年。

（三）轉市外醫院住院起付標準為600元，一個自然年度內多次轉市外醫院住院治療的，起付標準不予降低。

（四）基金年度累計支付最高限額為3萬元。超過最高支付限額部分的醫療費，由大額醫療補充保險按規定支付。

第十九條參保居民在定點醫療機構所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費，在起付標準以上、最高支付限額以下部分，基金按照以下比例支付：

（一）大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮居民：

1.在本市定點醫院住院的：一級醫院70%、二級及三級乙等醫院65%、三級甲等醫院60%；

2.在本市定點特殊病種門診治療的60%；

3.轉市外醫院住院的60%.

（二）其他參保居民：

1.在本市定點醫院住院的：一級醫院60%、二級及三級乙等醫院55%、三級甲等醫院50%；

2.在本市定點特殊病種門診治療的50%；

3.轉市外醫院住院的50%.第二十條在市內醫院經門診搶救無效死亡的，所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的急救醫療費，基金按住院醫療費規定給予支付；因急診在市外醫院住院或門診搶救無效死亡的，所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費，基金按轉市外醫院住院醫療費規定給予支付。

第二十一條參保居民連續繳費年限每滿1年，基金支付比例相應提高1%，最高支付比例70%.參加城鎮職工基本醫療保險的繳費年限，不視同參加居民醫保的繳費年限。

參保居民要求退保的，已繳納的基本醫療保險費不予返還。

第二十二條居民醫保基金支付范圍，按照城鎮職工基本醫療保險規定的藥品目錄、診療項目、服務設施范圍和支付標準以及省勞動保障廳《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（遼勞社〔2007〕172號）規定執行。

第二十三條跨自然年度住院的參保患者，按出院時所在年度規定，享受基本醫療保險待遇，也可選擇在住院當年的12月31日結清醫療費用，可不辦理出院手續，次年按重新住院規定享受基本醫療保險待遇。

第二十四條參保居民因病情需要轉市外醫院住院治療的，必須先辦理相應的轉診手續，遵守轉診規定，轉診權限僅限于本市三級甲等醫院和專科醫院。

第二十五條下列情形之一所發生的醫療費，居民醫保基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區治療；

（二）未經批準，在非定點醫療機構治療；

（三）與轉診治療內容不相符；

（四）自殺、自殘（精神病除外）；

（五）打架斗毆、醉酒、吸毒及其他因本人違法犯罪所致傷病；

（六）交通肇事、意外傷害、醫療事故等有明確賠償責任者；

（七）流產、生育、計劃生育；

（八）其他違反居民醫保規定。

第二十六條門診特殊病種實行準入制度，參照《本溪市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種管理辦法》執行。門診特殊病種為：

（一）腦出血、腦血栓后遺癥；

（二）癌癥（晚期）；

（三）糖尿病（具有并發癥）；

（四）尿毒癥；

（五）結核病（活動性）；

（六）精神病；

（七）肝、腎、骨髓等組織器官移植術后；

（八）系統性紅斑狼瘡。

第六章醫療服務管理

第二十七條居民醫保實行定點醫療機構管理，經衛生部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，愿意承擔我市居民醫保定點醫療服務的，可向市勞動和社會保障部門提出申請，由市勞動和社會保障部門負責定點醫療機構資格審查和確定；經辦機構就有關服務范圍、服務內容、服務質量和結算辦法與定點醫療機構簽訂醫療服務協議，明確各自的責任、權利和義務，并按協議考核辦法，加強對定點醫療機構的監督管理。

第二十八條定點醫療機構要堅持“因病施治、合理治療、合理用藥”的原則，嚴格執行入、出院標準和診療操作規程，為參保居民提供優質醫療服務。

第二十九條定點醫療機構應當建立和完善內部管理制度，嚴格執行居民醫保各項政策規定和醫療服務協議，配備專（兼）職管理人員，做好居民醫保的內部管理工作。

第七章醫療費用結算

第三十條參保患者所發生醫療費用的結算：

（一）參保患者在定點醫院住院或門診特殊病種診療時，所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費，只承擔個人自付部分；基金支付部分，由定點醫療機構與經辦機構結算。

（二）因轉市外、急診等原因未在定點醫院就診的，所發生的醫療費由個人全額墊付，持相關手續到經辦機構按規定審核報銷。

第三十一條定點醫療機構于每月規定時間內，將上月參保患者在本院診療所發生的醫療費，上報給經辦機構，經辦機構按規定審核后，應由基金支付部分，按時向定點醫療機構撥付。

第八章基金管理和監督

第三十二條居民醫保基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占、挪用。

第三十三條經辦機構事業經費由財政預算列支。

第三十四條經辦機構要嚴格執行有關規定，做好居民醫保基金的使用和監督管理工作，建立健全預決算制度、財會制度和內部審計制度，并接受財政、審計等部門的監督。

第三十五條設立由政府有關部門代表、醫療機構代表、城鎮居民代表和有關專家代表等參加的居民醫保基金監督組織，定期督查居民醫保基金的收支和管理情況。

第三十六條對居民醫保工作中的違法、違規行為，各有關部門要按相關規定予以處理，情節嚴重構成犯罪的，應移交司法機關依法追究刑事責任。

第九章附則

第三十七條根據經濟發展和居民醫保基金運行情況，適當調整繳費標準、財政補助標準及居民醫保待遇等相關政策。

第三十八條本溪滿族自治縣、桓仁滿族自治縣應結合本地實際，參照本辦法組織實施居民醫保工作。

醫保定點醫療機構管理辦法范文第5篇

[中圖分類號] F840.6 [文獻標識碼] C[文章編號]1673-7210（2007）05（a）-105-02

通過對唐山市2004年醫療保險參保職工個人負擔醫療費用狀況的調查分析，發現影響參保職工個人負擔的因素有多方面，可采取相關措施來降低醫療保險個人負擔的比例，以促進醫療保險制度的不斷完善。

1 參保職工醫療消費情況

1.1門診患者負擔情況

2004年唐山市醫療保險參保職工門診就醫購藥個人負擔率為9%，個人負擔最高的縣（市）區為遷安市，負擔率為23%，最低的是灤縣，為0.55%。2004年市本級參保職工門診個人負擔率為13%。

1.2門診特殊疾病患者個人負擔情況

市本級門診特殊疾病患者個人負擔率為18%，負擔最高的是豐潤區37%，由于門診特殊病屬慢性病，具有病程長、治愈率低、醫療消費高、醫療費用可控程度低、道德風險高的特點，在政策制定上較為寬松，藥品不再分甲、乙類，超過起付標準部分直接報銷80%，因此總體個人負擔水平明顯低于住院患者，尤其在尿毒癥（腎移植術后排異）、癌癥、糖尿病、腦血管病后遺癥等幾種疾病上，個人負擔在15%左右，低于個人總負擔比率。從病種發病率來看，23種慢性病中，冠心病、高血壓以6‰的發病率高居榜首，腦血管病、糖尿病以5.6‰、5‰次之，中晚期癌癥以2.2‰的發病率緊隨其后。

1.3住院患者負擔情況

唐山市參保職工住院患者個人負擔率為24%，個人負擔最高的縣（市）區為古冶區，負擔率為35%，最低的是路北區，為20%。2004年市本級參保職工住院患者個人負擔率為26%。調查分析：

1.3.1次均住院費用年均上漲3.3% 2004年唐山市參保職工每一出院人次平均住院醫療費為5 049元。市本級次均住院費用幾年來呈波浪起伏狀，2004年為5 881元，4年間年均增長3.3%，較2001年絕對增長9.5%。縣區中以唐海縣最高，次均住院費用為7 552元，其他比較高的縣區有路南區6 985元，遵化市6 642元，比較低的縣區有玉田2 922元，遷西3 093元。由于縣區醫院全部為二級甲等以下醫院，次均住院醫療費應低于市本級二級醫院水平4 805元。路南、路北、豐南、豐潤區把市區三級醫院也定為本地定點醫院，因而提高了住院醫療費水平。

1.3.2藥品費用占住院醫療總費用的比重大幅下降2004年唐山市參保住院病人藥品費用占住院醫療總費用的53.4%，其中三級醫院為52.3%，二級醫院為52.7%，一級醫院為63.7%。市本級參保住院病人藥品費用占住院醫療總費用的47%，較2003年的51.5%下降4.5%，藥品費用占住院醫療總費用的比重大幅下降，基本在50%以下，說明住院醫療總費用中醫療技術成分得到明顯體現，以藥養醫現象有所遏制。這一方面是由于近年來國家不斷調低政府定價藥品的最高零售價，使藥價整體水平大幅下降。另一方面也是醫保經辦部門加大稽查力度，嚴格管理，降低乙類藥品自付比例的結果。

1.3.3參保職工自費藥負擔率大幅下降按照河北省衛生廳要求，自費藥占藥品總費用的比例要控制在8%~15%左右，2004年市本級參保職工自費藥負擔率為3.4%，較2003年的7.2%下降3.8%，說明盡量使用《藥品目錄》內藥品的觀念已經深入人心，用藥管理逐步規范。

1.3.4參保職工平均住院日數下降2004年唐山市參保人員累計住院床日1 013 773 d，平均住院日15.6 d。市本級累計住院床日數481 435 d，平均住院日數18 d，較2003年22.5 d略有下降，整體上歷年均呈下降趨勢。

1.4參保職工個人負擔總體狀況

唐山市參保職工個人負擔總平均比率為21%，市本級參保職工個人負擔總平均比率23.8%。調查分析：

1.4.1個人負擔總平均比率呈逐年下降趨勢市本級2001年個人負擔總平均比例為33%，2002年為25.5%，2003年為24.4%，呈逐年下降趨勢。主要有以下幾方面原因：乙類藥品自付比例由20%降低到10%再降到5%；擴大了門診特殊疾病病種（由8類18種增加到13類29種）；藥品目錄擴大等等。

1.4.2人均醫療費增長過快①全市情況：2004年全年人均醫療費819元，其中：在職職工人均醫療費561元，退休職工人均醫療費1 310元，為在職職工人均醫療費的2.3倍。②市本級情況：2004年市本級全年人均醫療費934元，其中在職職工人均醫療費616元，退休職工人均醫療費1 380元，為在職職工人均醫療費的2.2倍。人均醫療費4年平均增長19.5%，絕對增長70.7%，而同期居民消費價格卻只增長了6.13%。

2 影響參保職工個人負擔狀況的因素

由于醫療消費市場具有很強的供方壟斷性，醫療服務供需雙方即醫療機構與病人之間信息的不對稱，醫療消費實質上是一種被動消費，一種信息不對稱的消費，是極易滋生道德風險的溫床。部分醫療機構存在忽視患者利益，片面追求經濟效益的傾向。由于醫療機構的補償機制未能理順和“以藥養醫”問題未能妥善解決，多開藥、用貴藥、亂檢查、重復檢查現象仍比較突出，為住院患者提供過度醫療服務以獲得較多的醫保基金的現象時有發生，造成醫保基金的流失。

2.1按服務項目付費引發醫療過度供給

費用結算是醫保關系中最重要、最核心的問題。目前采用較多的是定額結算、總額預付、按項目結算三種。唐山市采取的是按項目付費結算方式，這種結算方式不僅容易誘導醫院提供過度的醫療服務，而且還需要對大量的服務項目和收費賬單進行審核，工作量大，管理成本高，其弊端日漸顯現。

2.2藥品費用居高不下，“以藥養醫”現象依然嚴重

2004年參保職工藥品費用占住院醫療總費用的比重雖然較上年大幅下降，但仍然占住院總費用的50%左右，居高不下，藥品費用的高比例嚴重地沖擊了醫療保險基金的平衡性，增加了社會和個人的負擔。

2.3醫患雙方道德風險引發醫保基金流失的黑洞

由于醫改涉及到國家、用人單位和職工個人以及醫療機構等方面利益的調整和分配，基本醫療保險制度和機制還處在初始階段，必然會產生一系列新情況和新矛盾，而醫患雙方的道德風險在醫療保險領域發生頻率最高、分布最廣、造成損失最大、最難以有效地規避，主要表現為：一是醫囑外記賬，二是治療與病情不符，三是亂記費、多記費，四是以藥易藥變通記賬，把自費項目變通為統籌基金支付項目，如有的醫院把住院床位費分解記賬。

2.4制度因素使個人負擔率難以再降

醫療保險政策規定，乙類藥品要先自負5%，特殊檢查特殊治療要先自負20%，然后在職職工再自負15%，退休職工再自負12%。這樣算下來，參保職工最終個人要負擔32%或29.6%，而像一次性醫用材料、體內置放的材料、CT、MRI等特檢特治在住院患者尤其是大病患者的費用中要占相當的比例。外地轉院、異地安置、急診在非定點醫院住院參保職工住院費用要先自負醫保范圍內費用的20%，個人負擔明顯加重，一般在50%左右，高出普通住院患者一半以上。部分縣區沒有實行公務員醫療補助或實行了但籌資比例過低，也影響了個人醫療保險待遇，因此制度因素使個人負擔率難以再降。

3 降低醫療保險個人負擔的措施

3.1優化結算辦法，發揮核算機制

建立“按服務項目付費、病種定額、按實結算”等多種結算辦法并舉的復合結算機制，實行立體化的費用結算，充分發揮結算辦法的杠桿作用，做到因醫院而宜、因病種而宜、因管理而宜、因服務而宜，進一步融合醫保關系，解決醫、患、保三方面的矛盾，使醫療管理更加理性化、服務化，從源頭上遏制不合理費用的流失。

3.2對定點醫療機構實行分級分類管理

推行定點醫療機構分級管理和“兩定點”信譽等級制度，即對定點醫療機構執行醫保政策、費用管理等情況進行綜合評價打分，按照不同類別的定點機構、定點藥店執行醫療保險政策情況，確定A、B、C信譽等級，給予相應政策，采取不同管理辦法，暢通醫療保險定點進出渠道，保證醫保定點準入和退出機制更加科學，激勵“兩定點”加強管理，提高服務質量。

3.3強化指標控制，建立醫保費用預警預報監控制度

強化指標控制就是建立一系列質量與費用控制指標體系，質量指標包括大型設備診斷陽性率、入出院診斷符合率、術前術后診斷符合率，手術傷口一級愈合率、患者平均住院日數、術前占用病床日數、門診搶救成功率等。費用指標主要包括“三率”指標及輔助考核指標，“三率”指標即強化醫療服務管理的三項指標：個人負擔總平均比率、基本醫療保險藥品目錄內藥品備藥率、自費藥負擔率。輔助考核指標包括參保職工住院率、次均住院費用、次均門診費用、手術患者人次數、特檢特治占總醫療費用比例、人均住院費年增長率等等。

預警預報監控制度就是通過醫保信息系統的統計分析功能，對參保人員發生的住院、單病種、門診特殊病費用及違規項目、醫療消費等指標進行重點監控，并采取文字通報、上網等形式定期公布。對各項指標增長較快，問題較多的定點醫療機構采取向主管領導發出《預警告知書》的形式，促使定點醫療機構發現問題，查找原因，加強醫療保險費用的管理。

3.4加強政策引導，推進“三改并舉”

藥品價格管理改革應和藥品生產流通體制改革結合起來，與城鎮職工基本醫療保險制度改革、醫療衛生體制改革同步推進，盡可能建立比較完善的醫藥競爭體系和規則，降低藥品價格，讓利于民；完善區域衛生規劃，大力發展社區衛生服務，建立大醫院和社區衛生服務組織的“雙向轉診”制度，使門診病人大量地向社區分流，降低醫療成本；規范醫療保險病人出入院標準，把康復治療和護理由大醫院向社區轉移，降低平均住院天數，減少醫療費用；建立醫療新技術準入制度，防止過度利用和濫用新技術。

理順服務價格，在實行醫藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格。加快醫藥衛生體制改革，首先要建立醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，建立藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用增長，通過醫藥分開核算、分別管理，切斷醫療機構和藥品營銷之間的直接經濟聯系，促進醫生因病施治，合理用藥，遏制濫開藥造成的浪費。同時通過患者對不同藥店的選擇，促進醫院藥房、社會藥店的競爭，使藥品價格趨于合理。其次要加強醫療機構和藥店的內部管理，減員增效，降低醫療成本，合理控制醫藥費用水平。