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一、新形勢下我國保險欺詐的變化趨勢

自從商業保險產生之日，保險欺詐便如影隨形。不管是保險發達的西方國家，還是在快速發展中的中國，保險欺詐一直是保險業發展中的痼疾。近年來，保險欺詐現象越來越嚴重，欺詐的方式和手段不斷翻新，涉案金額不斷刷新。商業保險公司因保險欺詐導致的非正常支出也在不斷擴大。以美國為例，每年因保險欺詐產生的費用高達上千億美元，比例占到保費收入的10%—30%，最高甚至達到50%。而在我國，保險欺詐也呈現快速上升趨勢，據保監會數據，2013年各級稽查部門共累計查實違法違規資金23億元、違法違規行為118項，對639家機構和820人實施1764項次行政處罰，指導協調保險公司完成責任追究172起案件，組織行業向公安機關移送涉嫌車險欺詐案件2375起，涉案金額1.37億元，挽回經濟損失7580萬元；對6.7億元股本資金來源、4531家新設保險公司及其分支機構反洗錢制度進行反洗錢審查，對1萬多名高管進行反洗錢培訓測試。保險欺詐已成為世界各國保險業不得不面對的共同難題。近年來，保險欺詐手段和方式不斷翻新，出現了一些新的變化特征。

(一)利用新《保險法》的漏洞進行欺詐的現象日增《保險法》諸多條款的修訂目的主要是為了保護被保險人的利益，但相關的負面影響也日益顯現，其中部分條款給了欺詐者的可趁之機。新《保險法》第十六條“投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”該條款就是俗稱的“不可抗辯條款”，該條款旨在保護被保險人的合法利益，但是同時也給了保險欺詐可趁之機。30天與兩年“抗辯期”的設置，激發了投保人欺騙保險公司的僥幸心理，增加了保險公司反欺詐的成本和難度。這樣一來，投保人帶病投保或者隱瞞財產風險，只需隱瞞超過兩年，一旦發生保險事故，保險公司將近乎無條件賠付。近年，類似案件有直線上升趨勢。同時，對于如實告知方面，要求保險人承擔舉證義務，這同樣也加大了保險公司反欺詐的困難。

(二)車險欺詐案數量激增，涉案金額屢創新高隨著我國機動車保有量的快速增長，保險賠案大幅增加，涉嫌欺詐的案件也與日俱增。據保守統計，2013年全國發生車險欺詐案就有2375起，涉案金額達到1.37億元。以江蘇為例，2014年7月，江蘇省高級人民法院、江蘇省公安廳、江蘇保監局聯合召開新聞會，公布2007年至2013年江蘇十大典型保險詐騙犯罪案例。據統計，當前江蘇95%的保險詐騙案件發生在車險領域，且呈騙取資金小額化的趨勢。十大詐騙案中有9個涉及車險，單次騙賠金額一般在5萬元以下，有酒駕頂包、倒簽單、人傷詐騙、套牌等類型。2013年，江蘇機動車保有量為1600余萬輛，發生交強險賠案180余萬件，機動車保有量增加、事故多發等因素使車險領域成為保險詐騙的重災區。2014年8月，江西九江瑞昌市公安局破獲一起騙取車輛保險案，嫌犯涉嫌策劃事故現場騙保60余萬元。這是江西目前破獲的涉案金額最大的車險騙保案。據經偵部門粗略統計，在江西的保險類詐騙中，車險詐騙也占到近90%。此外，車險欺詐開始向團伙化、專業化、職業化轉變。

(三)利用網絡信息平臺進行保險欺詐互聯網保險正在以飛快的速度呈現出爆發式增長。近期中保協的《互聯網保險行業發展報告》顯示，截至2014年一季度，已有47家人身險公司開展了互聯網渠道銷售(以下簡稱網銷)經營業務，網銷年化規模保費共計27.12億元，占一季度人身險行業保費總收入的千分之五點三，也就是說每1000元人身險保費中有5.3元是通過網銷實現。一些不法分子通過互聯網投保后詐騙保險金、利用互聯網非法經營保險業務以及在網絡支付環節盜劃、侵占保險客戶資金等違法犯罪行為也隨之出現。互聯網保險同樣也使得“逆選擇”有加重趨勢，比如由于家族病史等原因，很多覺得自己患病幾率高的客戶會通過互聯網主動來買重疾險等健康保險，類似的逆選擇行為讓保險公司的核賠部門極為棘手。

(四)跨境保險詐騙案增加且金額巨大近幾年，國內外經濟文化交流日益增加，民眾跨境流動頻繁。涉及跨境保險詐騙的案件也劇增，且往往涉案金額巨大。以香港為例，2013年香港廉署搗破一宗詐騙集團跨境行騙香港保險公司案，涉及賠償金額達1800萬元。詐騙集團在內地招攬“賣眼”人，刺瞎他們的眼睛，然后安排他們到香港冒充保人追討工傷或交通意外賠償,兩年來成功詐騙980萬元保險賠償。

二、反保險欺詐的對策與建議

保險欺詐是一個產生原因復雜、表現形式多樣、甄別困難、影響惡劣的頑疾。要徹底根除絕非易事，只能通過全社會尤其是保險行業自身加以足夠的重視，并在保險業不斷發展的過程中，創新反欺詐的機制、完善相關的策略和方式手段，以期降低保險欺詐發生的概率、減少因欺詐造成的損失。

(一)進一步完善《保險法》《保險法》中協調保險人與被保險人之間關系的諸多條款，大多以保障被保險人的利益為主，這類條款的實施，固然可以帶來積極影響，但在實務中難免失之偏頗。例如，《保險法》中所涉及的用來約束保險人的“不可抗辯條款”的2年“抗辯期”有些短了，可以考慮增加期限，增加至3年甚至更多，這樣可以減低保險欺詐的風險；《保險法》第30條：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”這一條常在保險糾紛中被被保險人或者受益人當做擋箭牌加以濫用，一旦當事人以欺詐為目的，保險人相當被動。對于這樣的條款，可以考慮在下次修訂時加一些約束條件，平衡雙方關系；《保險法》第22條第2款：“保險人按照合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。”“一次性”的要求過于苛刻和片面，因為不同的案件，所需提供的資料千差萬別，保險人也不能對所有的證明材料和法律文件都完全熟悉，而且案情的復雜程度各不相同，該條款容易給有意欺詐的被保險人或受益人以借口，成功隱瞞部分對其不利的事實；《保險法》第27條第3款：“保險事故發生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任。”這一條對于保險欺詐者基本上沒有任何懲罰性措施，換句話說，保險欺詐實施者幾乎沒有任何違法成本，極為不合理。從反欺詐的角度來看，應該增加懲罰性的內容。

(二)借助外力，建立保險業反欺詐聯盟保險欺詐在幾乎所有的保險業務類型中都存在，涉及醫療、交通安全、財產損失評估、技術檢測等各個領域。而對于保險公司來說，不可能設置所有相關的專業技術機構和專業人員。這就需要保險行業機構合理的借助外力。

一是加強跟其他部門的合作。在醫療保險欺詐中，涉及到帶病投保、醫療費用在不同疾病之間混搭、醫患串通騙保等諸多問題。這就需要保險公司找到可行性的方式加強與醫院的溝通和協作，加大對涉賠案件中醫患的監督力度。在機動車輛保險中，交強險連年虧損，其中一個重大的原因就是保險欺詐的頻繁發生。對于防欺詐的前線部門，交通執法部門的處理事故的原則和慣例對保險理賠的影響非常大，執法不嚴、徇私案等現象時有發生，這也導致了許多問題，因此建立一種良好的互動機制是保險業急需解決的問題。

二是與有關商業機構建立合理的風險共擔、利益共享的反欺詐模式。對于商業機構來說，首要目的是追求利潤，在這個過程中，監管不力、制度設計缺陷都有可能導致違法甚至犯罪案件的滋生。在保險理賠案件中，也時有發生。以機動車輛保險的理賠為例，根據筆者多年的研究和親身經歷，發生交通事故和車輛受損之后，汽車“4s”店和修理廠是欺詐的主要共同實施者，由于保險公司對于非人員傷亡的案件一般不會派人親自前往查勘定損及監督維修。為了方便快捷的進行理賠，保險公司與汽車修理廠之間通常都有類似于“空中理賠”這樣的遠程定損理賠模式。在利益的驅使下，夸大車損程度、偽造事故證明成為家常便飯。要解決這個問題，需要保險公司與有關商業機構建立合理的風險共擔、利益共享的反欺詐模式。

三是深化完善黑名單制度。近年來，針對保險欺詐的愈演愈烈，江西、甘肅、江蘇、四川等省市開始建立“黑名單“制度。以江西為例，2013年12月9日，江西保監局建立了保險欺詐黑名單，首批名單共15人全部錄入系統。省保險業收集整理近年來保險欺詐案件涉及的違法違規單位、人員名單，經審核后錄入江西保險從業人員管理系統實現行業共享。該黑名單主要包括理賠過程中索要賄賂、弄虛作假受到多次有效投訴的查勘員和實施保險欺詐的汽車修理廠和投保人。“黑名單”需要進一步完善和深化，使其成為反保險欺詐的利器。

四是跨境的反保險欺詐協作。隨著跨境欺詐案件的增加，加強境內外保險反欺詐的協作顯得愈加重要。網絡信息時代，境內外的相關機構可以進行保險欺詐與反欺詐的溝通交流與信息互換。信息共享機制的建立是為了打破信息壁壘，數據在集合形成合力后才能發揮重大作用。以歐洲保險及再保險聯盟建立的“理賠與承保交換網”(CUE)為例，該網絡通過在投保和理賠兩個環節進行審查，發現并制止惡意投保、確認誠實保戶，建立理賠的歷史檔案以防范潛在的欺詐者。2014年9月2日，第三屆海峽兩岸反保險欺詐研討會在西安舉行，來自兩岸四地的保險界同仁齊聚一堂，就反保險欺詐領域的相關問題進行了研討。交流總結了近年來兩岸反保險欺詐工作成效、保險欺詐犯罪形式分析與技術應用、兩岸保險業反欺詐實踐及其經驗。這種模式是保險反欺詐的有效途徑，值得進一步推廣和擴展。

作者：李濤單位：蘇州經貿職業技術學院