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醫(yī)療保險管理商業(yè)保險論文

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醫(yī)療保險管理商業(yè)保險論文

一、商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的理論依據(jù)

可以說,商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險是政府與市場經(jīng)濟配置的科學(xué)組合。因為此種組合方式是有理論依據(jù)的,并非盲從。

1.商業(yè)保險和社會保險互動理論。

1.1商業(yè)保險與社會保險相互影響。

之所以說商業(yè)保險與社會保險相互影響,是因為在我國經(jīng)濟水平有很大程度上發(fā)展的情況下,我國政府大力支持社會保險的發(fā)展,此種情況下就使得商業(yè)保險與社會保險成為競爭關(guān)系,尤其是在社會底層群眾更青睞社會保險,高收入人群更青睞商業(yè)保險情況下,更加加劇了兩者之間的競爭。為了更好的服務(wù)于居民,商業(yè)保險和社會保險均在不斷完善保險服務(wù),如此可以使商業(yè)保險與社會保險之間相互影響。

1.2商業(yè)保險與社會保險相互融合。

商業(yè)保險與社會保險之間相互融合,主要體現(xiàn)在兩方面,其一,社會保險具有強制性,要求居民必須參保,受到保護的居民在真正發(fā)生事故的時候可以受到理賠,這可以使居民感受到社會保險的重要性,從而提升保險意識。居民保險意識的增強,對于促進商業(yè)保險發(fā)展非常有利。其二,商業(yè)保險的落實,可以為社會保險分擔一部分賠償支付,這可以減輕社會保險壓力。

2.政府職能轉(zhuǎn)變與購買服務(wù)理論。

政府職能轉(zhuǎn)與購買服務(wù)理論主要表現(xiàn)在兩方面。其一,政府職能轉(zhuǎn)變理論。政府職能的轉(zhuǎn)變就是根據(jù)社會發(fā)展和國家發(fā)展實際情況,適當?shù)恼{(diào)整功能、內(nèi)容、方式,使其可以更為合理的落實,更好的管理社會保險。其二,政府購買理論。在我國經(jīng)濟水平有很大程度提高的情況下,政府需要完善公共服務(wù),促使國民更好的生活,而對社會保險的服務(wù)模式,讓市場參與進來,這可以促進社會保險良好發(fā)展。

二、商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的典型經(jīng)驗分析

隨著商業(yè)保險公司參與社會保險醫(yī)療管理的模式被提出,我國一些地區(qū)已經(jīng)積極落實此種模式,并取得了成功。

1.湛江模式。

2008年7月湛江市政府文件,將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”。此種運作體系的落實,就是湛江市政府與人保健康保險公司通過參與運作的醫(yī)療保險體系。通過此種醫(yī)療保險管理模式的實施,推出了湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險、湛江市公務(wù)員補充醫(yī)療保險、湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大餅補助保險等,這不僅使湛江市居民健康得到了保障,還促進了社會保險和商業(yè)保險良好發(fā)展。

2.新鄉(xiāng)模式。

在新鄉(xiāng)開啟的商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式是在2004年4月,是新鄉(xiāng)市政府與人壽保險股份有限公司參與的,形成了新型農(nóng)村合作醫(yī)療小組,專門負責新鄉(xiāng)地區(qū)合作醫(yī)療基金清單的審核、醫(yī)療專用帳卡的建立、支付手續(xù)的編審、補助審核等,從而為新鄉(xiāng)地區(qū)人們提供補助支付窗口,降低居民看病就醫(yī)費用。這可以使社會保險和商業(yè)保險得到居民的認可,為促進我國社會保險和醫(yī)療保險良好發(fā)展創(chuàng)造條件。

3.江陰模式。

在江陰市落實的商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理,是這種模式真正在我國落實的試點地區(qū)。江陰市政府在全市范圍內(nèi)開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度,由太平洋人壽保險公司江陰分公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療,太平洋人壽保險公司負責醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的運行,江陰市政府對其進行社會化管理,此種模式下,江陰市居民參保率較高。

4.廈門模式。

廈門市是全國范圍內(nèi)首次實施社會保險與商業(yè)保險結(jié)合的醫(yī)療保障模式的城市。廈門市政府在1997年出臺了《廈門市職工醫(yī)療保險試行規(guī)定》,一次來支持此種模式的運行。由太平洋人壽保險公司和廈門市政府共同參與運作,采用“社會化管理及商業(yè)化運作”的方式來進行運作,這使得廈門市醫(yī)療保險服務(wù)更加完善。

三、商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式

綜合以上內(nèi)容的分析,商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險管理的模式具有較高的推行價值。根據(jù)居民健康需求,對此種模式不斷的優(yōu)化和完善則是當前需要努力落實的。

1.保險合同型承辦大病醫(yī)療補充保險。

行之有效的實施保險合同型承辦大病醫(yī)療補充保險,可以解決居民看大病難的問題。但要想有效落實此種策略,則要求政府和商業(yè)保險公司各承擔相應(yīng)的責任。其中政府需要承擔的責任是為了促進此策略的有效落實,政府方面需要構(gòu)建相應(yīng)的競爭機制,促使競爭機制可以有效的保證社會保險良好的推進,同時增強保險公司的危機感,促使大餅醫(yī)療補充保險的落實可以更好的服務(wù)于居民。保險公司需要承擔的責任是委派專業(yè)的服務(wù)人員來管理和落實此項醫(yī)療保險業(yè)務(wù),準確的解答居民的問題,合理的處理醫(yī)療服務(wù)糾紛,促使大病醫(yī)療補充保險的落實可以合理、適合。

2.基金管理型參與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是一種典型的福利事業(yè),因此,該種保險不適宜由保險公司來承保,加上基本醫(yī)療保險制度具有強制性的特征,使其可以有效的落實,為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險服務(wù)。當然,要想使此項醫(yī)療保險服務(wù)可以有效落實,需要政府建立競爭機制和保險公司準入、退出機制,促使保險公司參與或退出此項業(yè)務(wù),都規(guī)范合理的辦理。另外,政府還要大力宣傳醫(yī)療保險的好處,鼓勵居民參與。保險公司需要承擔的責任是負責支付和案件審核服務(wù),并且基金安全方面,保險公司需要進行詳細的測算,定期為醫(yī)療機構(gòu)報告基金的變動情況,這樣就能夠幫助政府及時調(diào)整相關(guān)的政策。

四、結(jié)語

從近些年我國商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理模式落實情況來看,此種模式的運用還是非常有價值的,不僅能夠更好的服務(wù)于居民,還能夠促進我國醫(yī)療保險不斷完善。

作者:薛艷紅 單位:國網(wǎng)山西省電力公司呂梁供電公司

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