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摘要：商業保險公司與醫療機構傳統合作不足壓縮商業健康險的承保利潤、制約商業健康險發展，因此，研究深化二者合作的措施有重要意義。文章從保費收入、賠付支出兩個角度分析了傳統合作方式存在的問題，根據現有合作存在的問題，借鑒國內外創新經驗，提出了商業保險公司深化合作完善健康產業鏈的具體措施。

關鍵詞：商業保險公司；醫療機構；合作

2016年，《中國保險業發展“十三五”規劃綱要》提出，商業健康險作為基本醫療保險的補充，要使其發展多元化，努力開發和提供健康管理服務，研究管理式醫療，以此控制醫療費用支出；同時支持商業保險公司以靈活、合理的形式參與醫療機構的設立和改制。同年10月，《“健康中國2030”規劃綱要》總戰略目標指出：中國健康服務業總規模將在2020年達到8萬億元，2030年達到16萬億元。2020年1月，《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》提出鼓勵保險機構提供一系列綜合保障服務，爭取健康險市場規模在2025年超過2萬億元。“十三五”以來，2016年－2020年我國健康險原保費收入從4042億元上升至8173億元，規模擴大接近一倍，距2025年2萬億元的目標約有2倍差距。2019年我國衛生費用總支出達到6．6萬億元，但其中商業健康險賠付支出占比不足4％（而發達國家則達到10％左右），商業健康保險參與社會保障程度低。這與我國商業保險公司與醫療機構傳統的合作模式存在一定關系，同時由于人口老齡化、慢性病威脅等問題加劇，商業保險公司與醫療機構深化合作提供健康管理服務迫在眉睫，商業健康險擁有廣闊的發展空間。既有文獻主要集中于商業保險公司與醫療機構當前合作困難和發展必要性、可行性（譚啟儉，2011；唐敏，2017；孫向謙，宗蘇秋，2019）。徐放、劉維林（2011）從風險管控的角度提出商業醫療保險面臨的風險是被保險人和醫療機構的逆向選擇和道德風險。現有文獻涉及商業保險公司開展健康管理服務的主要是互聯網＋醫療＋保險（程博，2016），構建醫療養老保險一體化（歐新煜，2013；郝麗，張偉健，2017），健康管理運行模式（周潔卿，2005；代寶珍，2009；劉濤，2019）。對于商業保險公司直接構建健康產業鏈的文獻較少，王慧（2009）通過建立合作穩定度模型，分析商業保險公司、醫療機構、社會醫療保險經辦機構受其他主體和動態因素的影響，支持發展健康保險產業鏈。目前國內對醫保合作創新的研究多數停留在政策、理論指導層面，且內容較為局限，缺乏多方位的綜合考量，對商業保險公司與醫療機構深化合作構建產業鏈具體的實施策略還有待深入的分析。筆者從健康險保費收入、賠付支出兩個角度看待傳統合作方式存在的問題，借鑒國內外創新實踐經驗，從合作范圍、合作路徑、合作運營3個方面對深化合作構建產業鏈的具體措施給出建議。

1傳統合作方式其存在的問題

1．1傳統合作方式

商業保險公司和醫療機構傳統合作方式具有單一性、直線型的特點（唐敏，2017）。當保單申請人通過保險公司核保，保險公司篩選匯集同質風險，通過大數法則，分擔同一類人群的患病賠付風險。被保險人出現健康問題需到指定醫療機構就診，同時向保險公司報案。保險公司會要求被保險人填寫理賠申請書，并提供基本的理賠申請資料，經過核賠部門的審核，若滿足保險合同所列的保險責任，被保險人將得到相應的在保額范圍內的補償。保險公司僅為醫療服務付費，并未接觸提供醫療服務的醫療機構，未參與醫療服務的診療過程。商業保險公司通常選擇服務質量優良、費用配置合理的醫院作為指定醫療機構。為了維護被保險人的利益，保監會要求商業保險公司在確認指定醫療機構時應以被保險人方便、醫療機構成本管理合理為基本準則。大部分商業保險公司規定在二級及以上的醫院就診即可，但主要以康復、護理、療養服務為首的醫療機構除外。

1．2存在的問題

在傳統醫保合作方式下，商業保險公司和醫療機構的聯系僅限于被保險人作為中間人的間接的表層合作，且兩者地位懸殊，商業保險公司明顯處于劣勢。由此合作方式產生的問題從以下兩個角度來看。1．2．1保費收入端。在傳統合作方式下，商業健康保險的賠付是由被保險人接受到的醫療服務決定的，僅僅報銷疾病治療費用，無法滿足居民健康需求。居民除了治療疾病以外，還有預防、康復療養的健康需求，然而由于保險公司將定點醫療機構規定在二級及以上的醫院，排除主要以康復、護理、療養服務為首的醫療機構，這些需求將無法滿足。同時，醫療費用后付制（即被保險人先在醫療機構支付醫療費用，后憑借診斷結果、費用賬單和其他保險公司所要求的證明材料向保險公司索賠）使整個報銷過程復雜又漫長，需要耗費病人和病人家屬的大量精力。已經購買商業健康保險的客戶可能會因為體驗感差而退保，一些潛在客戶可能會因其保障不全面而流失，這不利于商業保險公司業務規模的擴大和保費收入快速提高。1．2．2賠付支出端。從2010年－2020年，我國商業健康保險原保費收入從677億元上升至8173億元，其占人身險原保費收入比例已突破20％，但與此同時，商業健康險原賠付支出占原保費收入比一直處于30％－40％區間，其原因大致有兩點：①傳統合作方式下醫療機構缺乏主動信息披露。為了防范道德風險，減少逆向選擇，商業保險公司通過條款費率厘定，設置費率上浮、責任免除和免賠額等項目來減少信息不對稱帶來的影響。但是條款費率厘定需要大量的臨床資料，醫療機構不愿意披露信息，則商業保險公司難以在設計產品時根據大數法則控制風險，產品自身的定價不精準可能造成賠付支出占比高。以平均費率來承保全部人產生的逆向選擇和無法避免的騙保獲利進一步增加賠付支出。②傳統合作方式下商業保險公司干預醫療機構能力弱。根據新醫改內容，醫療機構實行藥品零加成，其主要收入將取決于患者的數量和提供醫療服務的價格。為了增加收入，醫療機構可能會利用自己的專業優勢誘導患者進行不必要的醫療服務。保險公司無法跟蹤完整的治療過程，且缺乏專業知識對醫療行為進行評價和通過合適的約束激勵機制規范醫療機構行為。賠付支出占比高，經營成本大，則壓縮保險公司承保利潤。

2國內外創新實踐

我國商業保險公司為深化與醫療機構的合作，目前主要途徑有2條：①商業保險公司建立或參股／控股醫療機構；②商業保險公司憑借技術優勢構建“互聯網＋”移動醫療平臺。眾多商業保險公司中，泰康保險集團是目前保險投資醫療領域的佼佼者。泰康保險集團在健康產業投資了子公司泰康之家，作為中國銀保監會批準的首個保險資金投資養老社區的試點，從事醫療、養老、高端房地產組合業務。目前我國人口老齡化問題凸顯，老年人的醫療保障需求很大，泰康保險集團構建保險、診療、康養、持續關愛養老社區健康產業鏈，形成了較完整的老年人健康服務體系，有效滿足了老年人健康需求。在“互聯網＋”時代，商業保險公司利用網絡平臺提供醫療服務信息，將平臺用戶與醫療機構的資源連接起來，形成“互聯網＋保險＋醫療”的組合。比如平安集團旗下的平安好醫生。平安好醫生被譽為我國領先的一站式醫療健康服務平臺，致力于通過“移動醫療＋AI”全天24h為用戶提供在線咨詢、輔助診斷、康復指導等服務，實現全民健康計劃。商業保險公司與醫療機構合作在發達國家發展的已經相對成熟，積累了豐富經驗。美國聯合健康集團（后文簡稱“聯合健康”）有健康保險和健康管理兩個業務板塊。健康管理作為健康保險業務的延伸，業務包含：保險、診療、日常保健、慢性病管理、情緒管理、藥品配送、網絡支持系統等諸多領域，為客戶提供了鏈式健康管理服務。德國DKV健康保險公司從2001年開始涉足醫療機構投資，對于門診醫療，采取建立子公司的方式；對于住院醫療，采取投資大醫院管理集團的方式；對于長期護理，自建老年公寓，并且建立自有醫療網絡體系，聯系其所有業務單位，促進保險與醫療保健護理服務的深度融合。

3深化合作的措施建議

通過上述對我國傳統醫保合作方式的分析可知，目前我國商業保險公司與醫療機構的合作程度淺，使得保險公司健康險賠付支出占保費收入比高，壓縮承保利潤，保費收入難以快速提升達成2025年超2萬億元的目標。考慮到傳統合作方式存在的問題，根據國內外創新實踐，商業保險公司應完善健康產業鏈，提供一站式的健康管理服務，選擇恰當的合作形式，制定適度的約束激勵機制，搭建健康服務平臺使合作雙方利益共享，風險共擔，達到更深層次的合作。但因為各商業保險公司資本狀況、科技水平不同，我國與國外國情不同，對合作范圍、合作路徑、合作運營的細則都需要仔細斟酌。

3．1擴大合作范圍

為滿足居民多樣化的健康需求，提升客戶體驗和擴大客戶群體，需要增加醫療服務的提供方種類，擴大合作范圍。我們不應只局限于目前商業保險公司所指定的可報銷機構（二級及以上級別醫院），還應納入新的提供方。在預防階段加入體檢機構，盡早發現重大疾病或者預防疾病發生，從源頭控制醫療費用；在診治階段增加優質一級醫院，帶動被保險人“小病不出社區”，推進分級診療制度落實；在康復療養階段增加療養院和養老院，提高被保險人恢復效果，減少疾病復發。

3．2選擇合作路徑

考慮到各商業保險公司的經濟實力、科學技術水平的不同，醫療行業風險高、盈利周期長、政府管控嚴格等因素，商業保險公司可組成保險聯盟，通過各地區行業協會與當地醫療機構進行戰略合作。保險聯盟較之單獨的商業保險公司更能引起醫療機構重視，達成戰略合作關系后，兩者地位對等，商業保險公司擁有了話語權更容易實現利益訴求。對于個別財力雄厚的商業保險公司，可采用收購或自建的方式，實施縱向一體化策略，達到最大限度的健康服務資源整合，構建自己的“健康產業帝國”。

3．3監管合作運營

傳統合作方式下，商業保險公司干預醫療服務能力弱，對被保險人接受的醫療服務及其質量無法管控，通過制定約束激勵機制、搭建健康服務平臺能夠規范醫療機構行為，調動醫療機構積極性，提升客戶體驗，以高質量專業化健康管理服務吸引更多客戶加入，提高保險公司保費收入。3．3．1建立準入標準。無論是以保險聯盟戰略合作，還是單獨收購或自建醫療機構，商業保險公司都要建立一套完善的商業健康險定點醫療機構準入標準，根據自身訴求細化評價指標和評價方式，如：根據醫師資質，醫療設備先進程度，醫療服務數量、質量，藥品管理等多項細化指標評分評級，嚴格把控所納入的醫療機構的專業水平、發展規劃，只有評分合格者才能納入合作，形成利益共同體；每年定期考察，不斷將服務質量好、醫療費用合理的醫療機構納入；同時利用嚴格的退出機制對考核不合格的醫療機構進行整改或責令退出。3．3．2制定考核機制。對于所有的合作醫療機構，商業保險公司可制定一套完善的醫療服務考核機制，進行年終績效考核。通過這套考核機制，可對醫療機構的行政執行、醫療質量、科室管理、客戶關系等方面做出評價，在政策執行進度、總體治療效果、成本控制、醫務人員服務態度、服務技能等方面進行綜合評估。此評估會形成一個綜合系數，該系數與醫療機構所獲商業保險公司補償掛鉤。除年終考核外，還應有階段性的考核，根據每一階段的工作重點和目標，及時調整考核項目比例，做到考核制度完善、合理。3．3．3搭建健康服務平臺。借助“互聯網＋”、AI等技術搭建一站式健康服務平臺，用戶可在平臺上完成購買健康保險、體檢、診療、療養、保險賠付一系列的健康管理服務。平臺可以保存病人的全部就診記錄與詳情，并形成健康檔案。基于健康服務平臺的透明性，商業保險公司、醫療機構、用戶三方的信息共享，這樣可以幫助醫療機構高效診療，減少不必要的醫療費用支出。更關鍵的是，保險公司可獲得大量臨床信息，在設計產品時能更精準的定價，開發個性化、差異化的產品，在提高保費收入的同時減少賠付支出。

［參考文獻］

［1］劉濤，何亮，李金輝．基于國際經驗的我國保險與醫療合作模式研究［J］．管理現代化，2019，39（3）：58－62．

［2］唐敏，張春焰，吳海波．“保險＋醫療”創新模式的必要性與可行性探討［J］．中國醫療保險，2017（9）：63－67．

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［4］代寶珍，周綠林．我國健康保險業的健康管理運行模式構建［J］．保險研究，2009（11）：40－43．

作者:李蕊康 周靖 王艷杰 帥正麟 單位:武漢紡織大學經濟學院