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籌資和待遇水平的問題目前，我國不同身份人群之間的收入差距大，同一身份人群之間的收入差距也大，而現有的繳費和待遇水平是按各地區參保人員的身份來制定的，這就導致農村部分家庭條件較好、醫療保障需求高的居民認為新農合保障水平低，而部分收入較低的城鎮居民又覺得城鎮居民醫療保險繳費水平高。這種按城鄉戶籍設計的醫療保險制度，使具有不同繳費能力和保障需求的居民參保的可選擇性受到了限制，制約了城鄉居民參保意愿，再加之各級政府對不同身份的人的補助標準也不一致，就進一步制約了居民的參保意愿。所以，在醫療保險制度城鄉一體化的建設中，一定要考慮到不同居民具有不同的繳費能力和保障需求，而不是將他們簡單地從身份上加以割裂。

統籌層次和制度銜接的問題目前，我國城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險基本實現了市級統籌，但新型農村合作醫療很多還停留在縣級統籌的階段，所以，在醫療保險制度的整合過程中，必然要提高新農合的統籌層次，做到和城鎮職工、城鎮居民的統籌層次相統一。從理論上來講，統籌層次越高越好，具體分析如下:首先，統籌層次越高，同一統籌區域的參保人數就越多，根據保險的“大數原理”，基金的測算就會更加平穩，基金的抗風險能力也越大;其次，統籌層次越高，同一層次內的參保人的待遇水平一致，其公平性也就越強;再次，統籌層次越高，統籌的地域越廣，參保人在同一統籌地區內流動就無需辦理異地就醫手續，勞動者在同一統籌地區內流動就不需要辦理保險手續的轉移，可降低勞動力流動成本，提高醫療保險的管理效率。從長遠來看，醫療保險市級統籌層次還不夠，需要進一步提高到省級統籌甚至全國統籌。

醫療衛生服務配置和利用的公平性問題2005年，國務院報告我國的“醫改不成功”，其主要表現就是醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下，在2000年世界衛生組織對成員國衛生籌資與分配公平性的綜合性評估排序中，中國列188位，在191個成員國中倒數第4［3］。醫療衛生服務作為政府提供的公共產品，確保其廣覆蓋、人人平等享有是保障公民基本生存權的重要條件，醫療衛生資源配置不公將直接損害社會弱勢群體的基本利益，有礙社會的公平正義。目前我國城鄉二元分割的醫療保險制度，大大降低了醫療衛生服務的公平性，所以，在基本醫療保險城鄉統籌的發展過程中，一定要重視提高衛生服務的公平性和可及性，切實解決人們“看病難、看病貴”的問題，盡量消除馬太效應(MatthewEffect，指強者愈強、弱者愈弱)，要保證農村居民和城鎮居民在同等繳費的情況下，能享受到同等數量和質量的醫療服務。

個人賬戶的問題目前，我國城鎮職工的基本醫療保險實行的是統籌賬戶和個人賬戶相結合的模式，其中統籌賬戶用于住院醫療費用的支付，個人賬戶用于門診醫療費用的支付。而絕大部分地區的城鎮居民基本醫療保險和新農合是沒有個人賬戶的，只設置了住院統籌基金，也有部門分地區既設立了住院統籌基金，也設立了門診統籌基金，如廣州市、東莞市等。這種職工和居民賬戶劃分的不一致導致了這三種制度在相互銜接和轉換時存在一定的困難，在經濟快速發展的今天，參保人的身份隨時都可能發生變化，這種根據身份設置的制度導致了參保人在不同的制度間頻繁轉換，帶來了管理上的很大不便。

建立城鄉一體化醫療保險制度的建議

政府出臺指導意見，對各類社保經辦機構整合歸并在2011年的兩會上，全國人大代表、四川省眉山市人民醫院副院長夏績恩建議，政府應盡快出臺醫療保險城鄉一體化管理的指導意見，加快醫療保險城鄉統籌管理工作步伐［4］。王保真等人認為，整合醫保管理資源，建立統一規范的經辦機構，是今后管理體制發展的必然趨勢，整合統一后的三大醫保制度最終歸屬哪個部門管理，需要經過實踐的檢驗、科學的論證與審慎的政治決策［5］。事實上，醫療保險最終歸屬哪個部門并不重要，每個部門各有優勢和不足，我國地域廣闊，各地的實際情況各不相同，醫療保險事務的管理，不一定非得全國一致，完全可以因地制宜，如果當地農村人口數明顯少于城市人口數，并呈現下降趨勢，可以統一歸屬到人力資源和社會保障部管理［6］，如果當地農村人口明顯多于城市人口，則可由衛生部門管理，當然，也可以從人保部、衛生部抽調原有人馬，組成新的醫療保險管理隊伍［7］，總之，適合各地的實際情況才是妥當的。

在基本制度統一的前提下，采取“一制多檔”［4］的模式由于不同人群的繳費能力不同，采用統一的繳費額是不符合人們的多樣化需求的，各醫保經辦機構要在充分調查居民收入水平的基礎上，分析各人群的繳費能力和醫療需求，設計合適的繳費和待遇水平，不能一刀切，可以分幾個檔次，給予參保人一定的選擇權，這樣就保證了醫療需求的垂直公平，即需求不同的人們所得到的醫療衛生服務不同，需要水平高者得到較高數量和質量的醫療衛生服務。人大代表夏績恩提出，要允許參保村(居)民根據家庭經濟狀況自由選擇參保的檔次、支付相應費用，享受相應的保障待遇，實現制度的統一性與靈活性、公平性與可選擇性的有機結合［4］。從目前已實施醫療保險城鄉一體化的地區的實踐來看，采用“一制多檔”的模式是合適的，如重慶市采用了三檔繳費的模式，參保人可以選擇年繳費100元，200元，300元，廣東省湛江市也設置了兩檔，參保人可選擇年繳費30元或60元。

先實現市級統籌，逐漸提高到省級統籌在2011年7月1日開始施行的《社會保險法》中，中央政府明確提出了“基本養老保險基金逐步實行全國統籌，其他社會保險基金逐步實行省級統籌”。但從目前的情況來看，直接實現省級統籌還不太現實，因為絕大部分地區的醫療保險制度不一，繳費和待遇差距都大，地區與地區之間的醫療保險制度銜接統一非常困難，所以，提高到省級統籌要分兩步走，第一步，先探索城鎮居民基本醫療保險與新農合之間的銜接統一，再嘗試和城鎮職工醫保制度的銜接統一，逐步實現三種制度的統一和市級統籌，第二步，探索建立各地區之間醫療保險制度的銜接和統一，最終實現省級統籌。

保障農村衛生資源投入，縮小城鄉差距一直以來，保障社會公共資源公平配置是眾多國家的核心理念，促進公共衛生資源在不同社會群體和不同地區之間公平配置已是普遍的世界性趨勢。然而在我國，20%城市人口占用80%醫療資源，80%農村人口只占有20%醫療資源［8］，國家對農村社會保障的投入只有城市的1/8，農民人均占有國家社會保障投資的份額僅為城鎮居民的1/30［9］。這些數據充分暴露出我國醫療衛生資源配置的不公。所以，政府一定要加強對農村醫療衛生資源的投入，逐步縮小城鄉居民公共衛生服務差距，促進基本公共衛生服務均等化。同時，為了保證農村居民能及時方便地獲得醫療服務，避免“有保險、無醫療”的情況，可以借鑒日本的模式，日本針對偏僻地區，制定了“赤腳醫生”培養制度，各地政府共同出資辦起了一所“自治醫科大學”，培養能在農村和偏僻地區工作的醫生，學生讀書期間的學費由各地財政承擔，但學生畢業后必須按要求到農村服務9年，其中5年在偏僻地區，服役期間享受地方公務員待遇［10］。

適時取消個人賬戶，用補充醫療保險代替事實上，我國城鎮職工的基本醫療保險采用統賬結合的方式，從一開始就受到很大的爭議，隨著政策的執行，其暴露出的問題也越來越大，比如說個人賬戶削弱了統籌基金的支付能力，購日用品現象屢禁不止等。中國社科院社會所研究員楊團認為，醫療事件實質上是一個概率事件，是最符合保險理念的，小概率事件要靠互助機制即社會統籌來解決，而不是個人賬戶和個人繳費來解決，中國社科院社保專家鄭秉文認為:取消個人賬戶是大勢所趨［11］。由于個人賬戶資金有一部分是從企業繳費里劃入的，如果取消這部分待遇，將從一定程度上引致城鎮職工的不滿，打擊他們的工作積極性，為了解決這個問題，筆者認為，可以考慮讓單位將這部分資金給員工購買補充醫療保險，至于補充醫療保險需不需要個人分攤一定的保費，完全可以由單位自行決定。這樣既證了職工的醫療保險待遇遇水平不下降，又做到了三種基本醫療保險制度待遇的一致，有利于三種制度的銜接和統一。

建立統籌城鄉的醫療保險體系是公平性的內在要求;是堅持以人為本、構建和諧社會的必然要求;是經濟可持續發展和城鎮化進程的需要;是迎接人口老齡化挑戰，建立可持續發展醫保體系的迫切需要;是降低行政成本，提高運行效率的需要［12］。在實現城鄉一體化醫療保險制度的進程中，必然會遇到很多的困難，各部門要充分意識到任務的艱巨性，充分調動各方的力量，克服困難，逐步縮小城鄉差別、實現公平正義和社會和諧。

作者：劉海蘭何勝紅曾理斌陳琴單位：廣東醫學院人文與管理學院東莞職業技術學院財經