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《指導意見》的內容主要包括：（1）已與用人單位建立明確勞動關系的靈活就業人員，要按照用人單位參加基本醫療保險的方法繳費參保。其他靈活就業人員，要以個人身份繳費參保。（2）靈活就業人員參保，可從建立基本醫療保險統籌基金起步，首先解決靈活就業人員住院和門診大額醫療費用的保障問題，也可為有條件的部分靈活就業人員同時建立個人賬戶和實現大額醫療補助。（3）靈活就業人員參加基本醫療保險的繳費率原則上按照當地的繳費率確定。從統籌基金起步的地區，可參照當地基本醫療保險建立統籌基金的繳費水平確定。繳費基數可參照當地上一年職工年平均工資核定。靈活就業人員繳納的醫療保險費納入統籌地區基本醫療保險基金統一管理。（4）各地要采取措施，促使靈活就業人員連續足額繳費。對首次參加醫療保險的靈活就業人員，可規定其參加基本醫療保險到開始享受相關醫療保險待遇的期限。要考慮靈活就業人員收入不穩定等特點，明確中斷繳費的認定和處理辦法。2005年國務院頒發了《關于進一步加強就業再就業工作的通知》（國發[2005]36號），將社會保險補貼范圍從養老保險、失業保險擴展到了醫療保險，規定：持《再就業優惠證》的商貿、服務型企業新增人員，以靈活方式就業的“4050”人員以及公益性崗位安排的就業困難對象，符合條件的可以享受社會保險補貼待遇。所需資金由中央財政和地方財政按照6：4的比例分擔。

靈活就業人員醫療保險政策的運行現狀及問題

（1）運行現狀。一是參保人數逐年增加，但參保率仍不高。根據人力資源和社會保障部統計數據，參加職工基本醫療保險的靈活就業人員2004～2008年底分別為538萬人、808萬人、1448萬人、1837萬人和2012萬人，參保人數逐年增加。根據《中國統計年鑒2009》顯示，國城鎮就業人員為30210萬人，其中在崗職工11515萬人，可推算靈活就業人員為18695萬人。那么，2008年底靈活就業人員醫療保險的參保率只有10.8%。二是“4050”人員是參保主體。近年來，我國靈活就業人員的參加人數在逐漸增加，但增幅大部分來自于“4050”人員。在《關于進一步加強就業再就業工作的通知》的政策下，對符合條件的以靈活方式就業的“4050”人員實行社會保險補貼待遇后，靈活就業人員參加醫療保險的人數有了大幅度增長，2006年和2007年分別比上年同比增長79.21%和26.86%。以北京市為例，由于從2003年起，“4050”靈活就業人員參加養老保險可以享受社會保險補貼政策，而北京市對靈活就業人員參加醫療保險和養老保險實行捆綁參保，因此2003年以來，“4050”人員一直是靈活就業人員參保主體，占總參保人數的例2003年為50.4%，2004年為50.0%，2005年為48.4%，2006年為45.7%，2007年為42.3%。

（2）問題。一是繳費標準過高。在繳費基數上，各地規定一般為本地上年度職工平均工資，這里的平均工資指的是單位正式職工的平均工資。而靈活就業人員的平均工資普遍低于單位正式職工的平均工資，經濟承受能力較弱，用這一指標作為繳費基數，顯然過高。以武漢市為例，2011年武漢市在崗職工年平均工資為45643元，即月平均工資為3803.6元。武漢市靈活就業人員參加醫療保險的繳費標準為職工平均工資的6%，那么每頁要繳納的費用為3803.6×6%=228.22元。對于那些收入低且不穩定的靈活就業人員來說，這個費用是有些高的。二是參保條件苛刻。靈活就業人員參加醫療保險的條件苛刻，大部分地區要求要有參保者要具備本市城鎮戶口以及與養老捆綁參保，靈活就業人員大多數都是從事流動性較大的工作且收入不高，導致了靈活就業人員無法參保或斷保。例如，武漢的參保條件為本市城鎮戶口，就業年齡段。并規定與養老保險捆綁參保。武漢市2012年靈活就業人員養老保險的繳費基數按上年度在崗職工平均工資的50%、60%、80%、100%、200%和300%分為六個檔次，繳費比例為20%。2011年武漢市在崗職工月平均工資為3803.6元，即便按50%的檔次，靈活就業人員每月的養老保險繳費高達3803.6×50%×20%=380.36元。再加上228.22的醫療保險費用，武漢市靈活就業人員每月繳納的社保費用高達608.58元。這對月收入1000左右的靈活就業人員來說，負擔是非常重的。據2011年數據統計，武漢靈活就業人員參保登記的有80多萬人，但未能正常繳費的多達40萬人，占到一半。三是繳費方式不靈活。多數地方要求參保者按月繳納保險費，由于靈活就業人員工作、收入不穩定，很難做到及時繳納，往往會因此斷保，而斷保就意味著失去或降低相關待遇，要支付滯納金，甚至重新計算繳費年限等。

完善靈活就業人員醫療保險的政策建議

（1）降低參保條件。由于大部分靈活就業人員收入不高且不穩定，他們無力做到同時參加養老保險和醫療保險，所以醫療和養老捆綁參保的方式限制了中低收入靈活就業人員享受醫療保險的權利。而且相對于養老保險，靈活就業人員更需要醫療保險的保障，以減少疾病風險帶來的大額醫療費用。因此，應該取消靈活就業人員參加醫療保險需要先參加養老保險的條件。（2）降低繳費基數和繳費比例。我國城鎮靈活就業人員年人均收入為11042.44元，月人均收入在920元左右，還不到單位職工平均收入的70%。所以，靈活就業人員參加醫療保險的繳費基數應不高于在職工平均工資的70%。繳費比例原則上應與其他參保單位及職工一致。在實際操作中，為吸引靈活就業者參保一般對這些人員設計較優惠的費率。從總體上看，比國有企業職工參保費率平均低1%左右為宜。（3）完善繳費方式。針對大部分靈活就業人員收入低且不穩定的特點，應設計靈活的繳費方式。可根據收入情況按年、半年、季度、月繳費。

作者：姚虹單位：鄭州職業技術學院