前言：本站為你精心整理了醫療保險支付方式革新探討范文，希望能為你的創作提供參考價值，我們的客服老師可以幫助你提供個性化的參考范文，歡迎咨詢。

1醫保支付方式改革的必要性

1．1現行醫療服務的付費支付方式

現行按醫療服務的項目付費是最為傳統的支付方式。在這種支付方式下，醫療服務供方不承擔任何費用風險，完全由支付方來承擔，醫療服務供方有動力多開藥、開貴藥、做不必要檢查，以增加服務項目獲得收費的增長。當醫保支出占比較低、個人承擔主要醫療費用支出的情況下，患者個人有控制開支的內在激勵，這客觀上能對醫療費用的上漲起到一定約束作用；但當醫保開支占比日益擴大的情況下，患者個人控制醫療費用的激勵大大弱化，甚至存在與醫療服務供方合謀騙保的可能性，這必將導致醫療費用快速增長，醫保資金迅速枯竭。因此，傳統的單純按項目付費的支付方式，已不適用于全民醫保時代的費用支付，必須改革。

1．2醫保支付方式改革的目的

改革醫保支付方式就是希望通過改變價格的支付單位，扭轉醫院和醫生的錯誤激勵，從以往過度診療的扭曲狀態向正常狀態回歸。這一改革的實質是通過需方改革倒逼供方改革，達到控制醫療費用的目的。惟其如此，醫保制度才可持續。

2醫保支付方式改革的關鍵要素

2．1風險的分擔

在醫療服務交易中，醫療費用數額的大小在事前往往是不確定的，這中間既有不可控的醫療風險帶來的耗費，也有醫療服務方因謀利動機而可能產生的費用。通過支付方式改革，應該使醫療費用風險在患者或支付方和醫院之間得到合理分擔，使醫院在獲得正常經濟補償的同時，有激勵主動控制不合理醫療費用的上升。從最小的計量單位“服務項目”，到最大的計量單位“患者人頭”，支付方式的計量單位越小，支付方監控數量變化的任務便越艱巨，醫療服務方承擔的風險越小。在按服務項目付費的支付方式下，醫療服務方不承擔服務項目增減變化帶來的費用風險，完全沒有控制醫療費用的積極性。反之，在按人頭付費的支付方式下，所有醫療費用風險全部都由醫療服務方來承擔，有激勵主動控制醫療費用。當一個醫療機構具有很大規模、能聚集數量足夠多的患者的情況下，人群的疾病譜及其費用的分布情況在大數定理的作用下是非常穩定的，此時按人頭付費就是較好的方式。然而如果不滿足上述條件，或者面對過多不確定性很強的疑難重癥病例，而按人頭付費的支付方式將使醫院承擔過大風險，導致其經營難以為繼。可見，醫保支付方式改革不應尋求依賴某一種單獨的支付方式，而應根據實際條件，綜合應用多種支付方式，使醫療費用風險在醫保支付方與醫療服務方之間得到合理分擔。

2．2質量的監控

在改革醫保支付方式時必須考慮對質量的監控。控制醫療費用是醫保支付方式改革的當然目標，然而任何服務和產品都是由數量和質量組成的統一體，質量對醫療服務而言更是關鍵。因此，醫保支付方式改革的目標必然是在既定質量下盡可能減少費用，或在費用既定條件下盡可能提高醫療質量，即保證并提高醫療服務的“性價比”。任何控制醫療費用的辦法都不能以降低質量為代價，否則就只是單純的費用控制，遠離了改革目標。所以，支付方式改革不僅要著眼于醫療服務數量的控制，而且還要將最終支付的費用水平與醫療服務質量掛鉤，形成類似于績效工資的制度；同時，建立質量責任追究制度，有獎有罰，激勵醫療服務方保證醫療服務質量達到合理水平，使醫療人員有動力在提升技術、降低消耗方面下工夫。從而使質量監控成為醫保機構的主要任務。

2．3價格水平的確定

在支付方式改革中更為基礎的問題是，各個支付單位的具體價格應如何確定。一直以來，中國醫療價格結構都存在扭曲，醫療服務價格長期嚴重低于其應有價值，使得醫療機構必須通過藥品收入進行補償，造成“以藥養醫”。如果不從根本上解決問題，既不能消除價格扭曲帶來的一系列弊病，也無法使醫保支付方式改革順利進行。因此，醫保支付方式改革必須與醫療價格調整相結合，建立起合理的醫療價格形成機制。根據經濟學基本原理，合理的價格形成機制一定是基于競爭的、能反映供求關系的市場價格機制。為此，必須打破各種行政限制，賦予醫院調價權，并強化醫院或醫院集團之間的市場競爭。醫保機構則代表參保者的利益，與各類醫療機構談判醫藥服務的購買價格和購買范圍。各類醫療機構展開競爭，爭取更多的醫保支付，從而提高其工作人員的待遇，并實現發展壯大。在此基礎上才能可靠、合理的確定各支付單位的價格水平。

3醫保支付方式改革的現實路徑

3．1逐步減少現行的按實際發生項目付費的方式，大力推動打包式支付方式打包式支付方式，包括按病種、按住院人次、按患者人頭等多種方式。各國的醫保機構基本上都在探尋各種付費方式的組合，至少部分替代原來盛行的按項目付費。為控制醫療服務數量的不合理增加，可以考慮實行雙重支付單位并存的混合方式，即用一個較小的支付單位來及時支付醫療費用，同時用一個較大的（打包式）支付單位進行年度結算。比如，按服務項目進行及時支付，同時考慮當地的居民疾病譜，以及各醫院自身專業特點等因素，對醫院制訂年均住院人次費用標準。當及時支付的年均住院人次費用總和超過預定目標時，醫院下一年的支付水平將會下降，反之則會提高。這使得醫療服務方最終分擔了一定的費用風險，防止其過度治療。這種混合性支付方式的好處在于：

（1）有利于激勵醫療服務方主動控制醫療費用過度增長；

（2）住院人次費用的估算和監控在技術上困難相對較低；

（3）由于部分保留了現行的按項目支付方式，現有的支付系統仍然可用，不需要完全推倒重來。

3．2在選擇合適的支付方式基礎上，將預付制與獎懲制結合以控制服務質量為了對醫療服務質量進行控制，應保留部分醫療費用（比如15％）作為獎懲，以形成正確的激勵。可先通過預算訂立指標，支付預付總額之后，根據醫療服務質量的實際情況由醫保支付方進行不定期核查，分月或分年結算獎懲部分的費用。比如，外科的獎金可以考核總手術人數，以及主要手術人數等指標；內科可以考核總出院人數與主要疾病出院人數等指標。通過改革，把診療效果納入進來，誰給患者看病又好又快，誰的收入就高，否則就低。

3．3價格水平的確定應在承認現狀的基礎上，堅持市場競爭的價格形成機制承認現狀，是指默認過去按項目收費模式下的醫療服務實際收費是合理和必要的，對當前看似不合理的費用結構和費用水平均暫不作調整，計算出過去患者就醫或住院的平均費用，據此平均價確定基礎價格。原因是，當前過度醫療的扭曲狀況，往往源于很多必選的醫療服務項目定價過低，為了維持收支平衡和實現醫療服務的本身價值，醫生不得不給患者多開一些不必要的但有利潤的藥品或檢查。所以，當前看似過高的藥費、檢查費可能正是補償過低診療費的一個相對準確的指示器。實際上，各大醫院的總體花費高低在患者心中一般是比較明確的，這種費用差異基本是一個競爭的結果，能夠近似反映不同醫院的質量差異。如果武斷的砍掉這一部分費用，將無法充分體現醫務人員醫療技術和服務價值，改革必將受到醫務人員的強大阻力，而這種扭曲的低收入也必將通過其他不易監控的渠道來予以彌補，結果反而達不到改革的初衷。所以，尊重歷史、承認現狀是必要的，來自各方的阻力也會最小。在建立了這樣一套基礎價格之后，醫療服務價格必須走向市場競爭。事實上，醫院之間始終都存在一定程度的競爭，問題主要在于醫院缺乏自主定價的權力，不得不在服務收費之外，通過大處方、大檢查等實現其應有的收入。因此，今后改革應賦予醫院方定期根據醫療市場競爭自主調整診療價格的權力。而支付方則可以根據醫院方提供的報價，與之進行談判，共同決定最終的執行價格和保險覆蓋范圍。所有結果應對醫保參保人員公示，使其擁有充分信息來決定選擇到何家醫院接受治療，讓醫保資金跟隨患者的選擇成為這些醫院的收入，促進醫院之間的競爭。綜上所述，醫保支付方式改革是一個系統工程，必然會產生牽一發而動全身的后續效應。為此，在改革的陣痛期，對于醫院接收重癥患者造成的超支費用、強化管理帶來的運行成本等，政府的財政補償必須跟進。只有各項措施齊頭并進、形成合力，改革的成效才會最終得以顯現。（本文來自于《重慶醫學》雜志。《重慶醫學》雜志簡介詳見）

作者：薛大東皮星單位：第三軍醫大學政治理論與人文社科系西南財經大學金融學院