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一、引言

①為克服這些天然缺陷，在醫療服務市場中引入醫療保險作為第三方購買者，是世界上很多國家采取的做法。社會醫療保險作為第三者，不僅內在地具有對醫療服務供方和需方的制衡作用，而且可以對醫療服務行為與就醫行為主動地進行監管。與普惠制的福利型醫療保障服務模式相比較，社會保險模式具有更強的適應性，因此不管是在發達國家還是在發展中國家都有實踐。在1998年之前，中國長期實行的是公費醫療和勞保醫療為主體的醫療保障模式。隨著經濟體制的轉型，醫療保障體制也由國家承擔主要責任的公費醫療與勞保醫療轉向了國家、企業和個人共同承擔責任的社會醫療保險模式。1998年中國建立起統一的城鎮職工基本醫療保險制度以覆蓋城鎮就業人員；2003年開始建立新型農村合作醫療保險制度，以覆蓋廣大農村居民；2007年建立起城鎮居民基本醫療保險，以覆蓋城鎮非從業人員。再加之醫療救助制度，中國用三大社會醫療保險制度以及醫療救助制度實現了全國絕大多數人口的制度全覆蓋。可見，我國醫療保障的發展之道在于“全民醫療保障”②。全民醫保大大拓展了國民醫療保障的覆蓋面，且醫保支付水平不斷提升。但是，一個突出的問題是：隨著全民醫保的發展，醫藥費用快速增長；并且在醫療衛生費用快速增長的同時，醫療服務的質量卻并未因此而得到同步提升。長此以往，社會醫療保險基金會入不敷出，全民醫保體系將遭遇嚴峻挑戰。因此，在全民醫保制度框架基本建成的今天，我國醫療保障與醫療衛生發展的一個重要的問題就是如何協調好醫療保障之需求方、供應方和支付方三者之間的關系，③使醫療保險作為支付方起到制衡和監管醫療服務行為并控制醫療費用的快速增長的作用，以促使醫療機構和醫生作為供應方為作為需求方的參保者提供性價比更高的醫療服務。換言之，從醫療保險的發展階段來看，我國醫療保險建設的重點應發生改變，將從以制度推進與擴大覆蓋面為建設重點，轉向以強化管理、提升服務為重點，以加強醫療保險對醫療服務供給方的制衡與監管。由于理論上缺乏對醫療保險制衡作用機理與機制的系統研究和探討，難以對實踐形成指導意義，使得醫療保險管理機構盡管采取了一些監管醫療服務的措施，但效果有限，且缺乏持續性。因此，探討醫療保險如何通過完善第三方制衡與監管機制、以達到控制醫療費用的快速增長并同時保證醫療服務質量的目的，具有重要理論與實踐意義。

二、醫療費用支付方與醫療服務提供方之間的關系

一個國家醫療衛生體系的模式決定著醫療衛生體系功能的發揮。從世界范圍來看，根據政府和市場在醫療衛生體系中的作用范圍及其具體實現形式，各國醫療衛生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國為代表）、市場主導型（美國為代表）、公共合同型（即社會保險型，德國為代表）、公私互補均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優勢，也有自己的缺陷。④由于醫療市場的特殊性，無論實行那種模式，都面臨著一個共同的問題：如何控制“供方誘導需求”或“過度醫療”。世界各國都在進行這方面的實踐和嘗試。如英國在其全民免費醫療體系中將醫療付費者與醫療提供者分開，然后讓政府專門設立的付費者模仿商業醫療保險公司的運作方式，采用多種新的方式為醫療服務提供者（包括家庭醫生和醫院）付費。⑤而德國作為典型的社會保險型國家，其措施主要有：一是醫療保險機構和醫療服務提供者分離得比較清晰，兩者是合同關系。二是從服務提供方來看，醫院所有權清晰，分為公立醫院、私立非營利性醫院、私立營利性醫院。且其醫院補償機制主要采用“雙重補償”的方法，即醫院的投入成本和運營成本各有其補償來源。⑥三是從費用支付方來看，德國醫療保險經辦機構是公益法人，實行社會化的專業管理，在堅持政府主導之下引入市場競爭機制，加強醫保經辦機構之間的競爭。醫保經辦機構為了爭取更多的參保人，進而獲得更多醫療保險資金，就會為參保人選擇優質的醫療服務供方，有動力加強成本的控制，降低衛生費用的支出。德國的醫保經辦機構已經達到專業化、競爭化和法人化的標準。⑦可見，無論采取什么樣的衛生體系模式，厘清費用支付方和服務提供方的關系，通過內在機制加強兩者之間的制衡，以達到費用控制和質量保證的雙重目標，是國際上醫療衛生體制改革的核心。反觀我國，2009年的新醫改明確規定我國將采取社會保險的衛生體系模式。而當前，國內無論是公共政策部門，還是理論界，對社會醫療保險的認識多偏好將其作為資金籌集及風險分擔機制，強調其醫療費用支付功能。然而，從比較衛生體系的角度來看，社會醫療保險是一種代表性的衛生體系模式，其制度設計不只是包括資金籌集，還有服務提供與管制方面。并且，更為關鍵的是，社會醫療保險實際上對服務提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國全民醫保時代已經到來，并形成了基金管理人、醫療服務提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局。基本醫療保險作為衛生體系中的重要一極，其行政與市場方式相互滲透的規制特點，為其在信息不對稱的醫療市場發揮獨特作用提供了基礎。⑨而要發揮醫療保險的這種作用，實現醫療保險對醫療服務的制衡與監管，必須建立起長效機制。2010年5月，同志在全國深化醫藥衛生體制改革工作會議上強調“，建機制是保障醫藥衛生體系有效規范運轉的關鍵。必須建立有激勵、有約束的內部運行機制，推動提高服務效率和運轉效能。”⑩2012年5月，同志在醫改領導小組第九次全體會議上再次強調，醫改的核心就是轉換機制、建立機制。也正因為如此，新醫改方案從談判機制、支付機制等方面規定了如何加強醫療保障對醫療服務的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。第十二條：強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。輯訛輥醫療保險對醫療服務的制衡與監管貫穿于兩者互動過程的始終。好的制衡機制通常具有激勵功能、約束功能和協調功能。要具備這些功能，有效發揮醫療保險內生的制衡與監管作用，應該構建包括事前的談判機制、事中的支付機制、以及事后的考核評價機制的系統、全面的機制體系，以平衡各方利益關系，達到有效控制醫療費用和保證醫療服務質量的目的。

三、談判機制的構建

如前所述，醫療保險談判機制的建立被納入新醫改方案之中。這為醫療保險和醫療服務提供方建立制度化的談判機制，開展醫療服務談判提供了良好的政策環境和重要契機。輱訛輥可見，談判機制的構建是必要的，今后的醫保改革要探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，在綜合考量各個利益相關者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個平臺，導入參與者相協商、平衡和討價還價的過程。輲訛輥同時，談判機制的構建也是可行的。當前，醫療費用的補償者（提供者）主要由醫保機構來承擔，這為買方主導奠定了“資本”及“話語權”優勢。此外，經辦能力的提高為買方主導提供了人力基礎，醫保信息優勢為買方主導提供了較多的知情權。因此，為了實現醫療服務適度讓利的經濟效應，從而在一定程度上降低醫療費用，讓參保者得到更多的實惠，醫療保險有必要也有可能與醫療服務及藥品提供方進行服務質量、服務價格等方面的談判。實質上，醫療保險的醫療服務購買過程是一個市場交易過程。市場性質的平等協商談判應該成為處理他們之間利益協調的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機制的建立并非輕而易舉。一是部門權力的鉗制。目前醫療保險的管理體制還沒有理順，有些地區醫療保險有人社部門和衛生部門兩個行政部門管理。建立完善的談判機制，前提是出資方和提供方都是獨立的市場法人主體，政府管理部門與它們實現了管辦分開。輳訛輥而我國的醫療服務提供機構和醫療保險經辦機構都未成為獨立的法人，仍然是行政主導。他們還不能適應角色和管理理念的雙重轉換，開展醫療保險談判的動力不足。推進醫療服務機構和醫療保險經辦機構法人化是改革的方向，但這在短期內難以實現。目前我們只能做到政府職能相對分離，不集中在一個政府實體。輴訛輥由一個部門組織出資方，另一個部門組織服務提供方進行談判，以抵消政府部門權力干預導致的利益偏向。因此，在衛生體制改革中，要實現醫療保險管理職能與醫療服務管理職能分別由人社部和衛生部兩個部門分管，形成部門間權力制衡機制。二是部門利益的協調。談判機制的建立涉及多個部門，包括發改委、物價部門、衛生部門和社會保障部門。醫療保險談判定價是一種類似于市場議價的定價方式，與我國現行的醫療服務（包括藥品）實行政府定價相矛盾。當前，我國主管醫療服務（包括藥品）價格的制定的行政部門是發改委與物價部門，如果全面開展醫療保險談判，勢必會弱化物價部門醫療服務價格制定權力。另外，醫療機構的藥品采購實行由衛生部門主導的藥品集中招標采購辦法，組織和管理藥品招標采購是衛生部門的一項權力。而如果通過醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判議價來進行藥名采購，勢必會弱化衛生部門的權力。因此，要加快醫療保險談判機制構建的進程，必須適當改變現有的政府組織結構，以協調好相關部門的利益關系。在談判機制構建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫療保險經辦機構和醫療服務提供者應以平等的購買方和提供方的身份進行談判。而由于醫療保險的談判機制主要涉及的是價格問題，鑒于目前的價格管制機制，有必要讓各地政府的物價管理部門參與談判。物價部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個過程中來。不僅可以扮演協調者，而且還可以積極主動地推動價格管理體制的改革。輵訛輥另一方面是要明確談判的主要內容。談判一是圍繞醫療服務支付方式、價格以及服務質量來進行。既包括單項支付價格，也包括醫療服務整體的支付方式與價格，更重要的還包括醫療服務范圍和質量，以及對醫療服務的評價標準；二是具體的分擔機制，醫保機構的拒付標準以及拒付依據的監測方法，均是醫保機構與醫療機構談判的內容，而且都應該載入協議。

四、支付機制的改革

在基本醫療保險制度走向全民覆蓋之后，醫療保險將成為參保者醫藥費用的主要支付者。正因為醫保付費是醫院的主要補償資金來源，醫保付費機制事實上就成為了醫療服務和藥物的定價機制。醫保支付方式改革的重要性日益顯現，被賦予合理使用醫保資金，甚至監管醫療機構行為的重任。2011年6月，國家人力資源和社會保障部了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，其中明確提出醫保付費方式改革的方向，并強調改革的原則：在不增加參保人員負擔的情況下，規范醫療服務行為，控制醫療費用增長。輶訛輥2012年的醫改政策，將醫保付費方式改革放在了相當重要的位置。國務院的《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，提出把改革補償機制作為此次公立醫院改革的切入點，同時明確把“發揮醫療保險補償和控費作用”作為改革公立醫院補償機制的首要措施。輷訛輥所謂社會醫療保險費用支付方式，是指作為付款方的社會醫療保險機構，代替被保險人支付因接受醫療服務所花去的醫療費用，并對醫療機構因提供醫療服務所消耗的經濟資源進行一定補償的支付方式。輮訛輦當前國際通行的醫保支付方式主要有：項目付費、總額預付、按人頭付費、按病種付費以及按服務單元付費等。由于各支付方式利弊不同，國內外均表現出單一支付方式向多元化混合支付發展的趨勢。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調動醫療機構的積極性，引導醫生的診療行為，促進其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務或遏制過度醫療，另一方面確保醫療服務的基本品質，這正是醫保機構的專業服務內容。具體到哪種類型的醫藥服務應該選擇哪些付費模式的組合，則需要醫療機構與醫保機構的反復博弈并談判才能最終確定。支付方式改革的核心是在協商談判、科學測定的基礎上，通過經濟杠桿的調節功能，達到促進醫院加強內部管理并合理配置資源的目的。其順利推進可以引導轉變醫療機構和醫務人員的不正當趨利行為。實際上每一種付費方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實踐已證明，如果醫保機構采用“按項目付費”方式主導，必然會導致供方誘導過度消費的概率大增。但項目付費也有其優勢，對于一些費用較高的特殊醫療服務，醫保機構可以依照其開支項目逐項進行審查。而如果采取單一的總額預付制，雖然管理成本低、控費效果明顯，但由于總額預付在實現控費的基礎上，并沒有進一步形成其對醫療機構長效的激勵機制，醫療機構迫于控費壓力，在其醫保基金剩余不足的情況下，容易出現推諉醫保患者的現象。當前，國際上公立醫院醫療保險支付制度改革，主要將預期付費支付方式尤其是總額預算制結合按病種分組付費（DRGs）作為改革取向。輯訛輦我國各地也在探索改變單一的按項目付費的模式，擬嘗試采用總額預付制、按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等多種支付方式并存的全新付費模式來支付醫藥費用。其中最主要的是：一是采取“預付制”（prospectivepaymentsystem）；二是采取集團購買、打包付費的機制，打包的標準可以如按人頭付費、按病種付費等。這兩種付費方式各有不同的優劣，其正常運行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫療服務。兩者的共同點在于均是針對某一類人群，為醫療機構提供一筆協商好的費用，醫療機構超支自理，結余歸己。總的來說，當前支付機制改革的方向是通過不同支付方式的科學組合，建立激勵與制約機制，引導醫療機構向參保者提供高成本效益比的醫療服務。

五、評價機制的建立

由于缺乏專業知識，參保人員很難對醫療服務提供方提供的醫療服務進行評價，醫療服務提供方也不會對自身進行客觀評價。而醫療保險機構則可以憑借其信息、規模、專業優勢建立對醫療服務提供方的考核評價機制，發揮醫療保險制度的監督功能，引導醫療服務供給方提供合理診療，從而達到控制醫療保險費用，并保證服務質量的目的。輰訛輦評價機制的建立可從以下幾個方面著手：首先是建立考核評價指標及標準。具體可包括控制醫療費用的評價指標、醫療質量的評價指標以及參保人員滿意度評價指標等。評價機制的建立可從以下幾個方面著手：一是建立考核評價指標及標準。具體可包括醫療服務質量的評價指標、控制醫療費用的評價指標及參保人滿意度評價指標等。二是建立定點機構醫療保險信用等級制度。定點機構醫療保險信用等級制度的核心在于通過長效激勵約束機制賦予醫院自我管理的空間，促進醫院間的良性競爭，以達到促進醫療服務質量提高，控制醫療費用不合理增長的目標。它依據考核指標標準，對定點機構遵守基本醫療保險政策和執行談判協議的情況進行考核與評估，再將定點機構劃分為不同等級進行分類管理。相關研究證明，醫療保險信用等級制度的實施對于不同信用等級醫院的經濟收益和社會聲望均具有顯著影響，并能達到費用控制的目的。輱訛輦三是建立定點機構的獎懲機制。對于合格的定點機構，可采取提高其信用等級，延長合同期限、經濟獎勵等措施進行鼓勵；而對不合格的定點機構，可降低其信用等級，甚至取消其定點資格。其次，醫療保險對醫療服務的制衡監管不能僅僅停留在醫療機構，還應該延伸到醫療服務人員。醫保不能決定醫生的行醫資格和行為，但醫保可以從“是否及如何付費”的角度對醫生的服務行為和質量進行監管，由此，醫療保險應該能做到引導醫生的醫療行為，促進其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012年4月，國務院印發《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管”輲訛輦。目前已有8個省、57個統籌地區探索建立“醫保醫生”管理制度，許多地方采取實名制、實時監控醫生醫療行為，這樣就不會因為個別醫生行為而處罰整個科室乃至醫院，一定程度上緩解了醫療保險機構和醫院的關系緊張態勢。輳訛輦這說明醫保管理部門不僅有將監管延伸到醫保醫師的理念，更要有監管醫療行為的能力和經驗。輴訛輦而要真正達到對醫保醫生行為的有效監管，實現費用和質量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責分工，使衛生部門、社保部門以及物價部門協同工作；對醫生行為評估體系建立起具體考核標準，落實醫生信用管理的有效性；建立信息化監測手段，引入社會力量參與監管，全方位監測醫生的醫療行為等。再次，加快完善醫保信息系統建設，以實現醫療保險精細化管理是實現醫療保險對醫療服務的制衡與監管的技術支撐。必須有一個能夠支持全天候對就醫和記帳數據進行大規模和全面處理并能夠進行醫療費用控制和財務管理等的信息系統為依托，才能使醫療保險經辦機構在保費結算、支付監控等方面發揮重要作用。

六、結語

在我國醫療衛生體制改革過程當中，如何處理好醫療保險與醫療服務的關系，是必須面對的核心問題。在目前實行的社會保險型衛生體系模式下，醫療保險內生地具有制衡與監管醫療服務的職能，而全民醫保的推進，更對這一職能的實現提出了戰略要求。它要求醫保的制衡與監管能達到合理控制醫療費用、保證醫療服務質量以及確保參保人就醫滿意度的目標。在其中，更要處理好費用控制與醫療服務質量控制的關系，不能顧此失彼，有所偏失。而要有效發揮醫療保險的這種職能，必須加強長效機制建設，以確保制衡與監管的科學性與高效性。如構建合理的談判機制、支付機制、評價機制、醫保醫生的管理機制以及精細化的信息系統管理等，使醫療保險對醫療服務的制衡與監管貫穿于醫療行為的全過程。此外，這些機制的建立并不是孤立的，需要宏觀體制的調整與之配合；其發展也并非一蹴而就的，需要在醫療保險與醫療服務提供方之間的不斷互動與博弈中日益完善。

作者：申曙光魏珍單位：中山大學嶺南學院