病歷檔案醫(yī)療保險論文
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1.1醫(yī)療保險工作以病歷檔案為基礎(chǔ)
國家構(gòu)建的以職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為主體，社會醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險為輔助的社會醫(yī)療保險體系是一項重大的民生工程。到2012年底，我國基本醫(yī)保參保人數(shù)超過13.4億，已實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度全覆蓋，使老百姓看病更方便更有保障，也緩解了“因病返貧，因病致貧”的現(xiàn)象。作為接診醫(yī)?；颊叩尼t(yī)院和醫(yī)生，則承擔(dān)了職工、居民和農(nóng)民看病報銷費用和保險理賠的重要任務(wù)[2]。醫(yī)務(wù)人員通過對患者疾病客觀地、完整地、連續(xù)地診斷并記錄下來的病歷檔案，不僅是臨床治療的重要參考資料，更是患者接受醫(yī)療服務(wù)保障權(quán)利和醫(yī)療保險受益的直接而重要的憑證和依據(jù)。
1.2病歷檔案促進(jìn)醫(yī)保工作和醫(yī)院工作的規(guī)范化
自治區(qū)民族醫(yī)院作為首批基本醫(yī)療保險A級定點醫(yī)療機構(gòu)，一年就診的醫(yī)?；颊哂衼碜阅蠈幨嗅t(yī)保、區(qū)直醫(yī)保、崇左市醫(yī)保、異地醫(yī)保、新農(nóng)合等近20萬人次。近5年來，醫(yī)院的醫(yī)保收入占全院業(yè)務(wù)總收入的比重由38.8%上升到53%，呈逐年遞增趨勢并已超過一半以上，醫(yī)?；颊咭殉蔀獒t(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的重要對象來源。醫(yī)?；颊叩结t(yī)院就診，其在門診、住院所發(fā)生的檢查、治療、用藥都納入到醫(yī)保管理系統(tǒng)，并嚴(yán)格按照醫(yī)保管理規(guī)定執(zhí)行，這既保障了參保人員享受的醫(yī)療保障權(quán)利，也規(guī)范了醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平[3]。醫(yī)院針對醫(yī)保工作引入信息化概念，優(yōu)化管理模式，強化管理手段。通過建立完整通暢的醫(yī)?；颊唛T診、住院、診查、治療、信息傳輸?shù)裙芾硐到y(tǒng)，把醫(yī)保政策中的許多管理要求直接設(shè)計在網(wǎng)絡(luò)管理中，建立多方位查詢、統(tǒng)計功能，通過HIS信息系統(tǒng)將甲類、乙類、乙類增比藥品或診療項目及醫(yī)用材料名稱、類別、病歷檔案在醫(yī)療保險中的現(xiàn)狀和作用價格編入計算機局域網(wǎng)，既增強了醫(yī)保工作的準(zhǔn)確性，簡化工作程序，提高工作效率，又提高了診療項目和藥品使用的透明度。同時，醫(yī)院的醫(yī)保工作接受社保局和醫(yī)保管理中心的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，對病歷檔案中出現(xiàn)的不規(guī)范行為，如紙張化驗單未標(biāo)記時間及名稱、自費項目未簽知情同意書、檢查結(jié)果在病歷記錄中未見記錄及分析、使用醫(yī)保限適應(yīng)證的藥品在病歷中沒有相關(guān)記錄等違規(guī)行為，將對醫(yī)院進(jìn)行超定額藥品數(shù)倍的扣款和拒絕撥付醫(yī)?？铐椀鹊奶幜P，以期促進(jìn)醫(yī)保工作和醫(yī)院工作的規(guī)范化[4]。
1.3病歷檔案是商業(yè)醫(yī)療保險理賠的重要證據(jù)
人們保險意識的提高，社會商業(yè)保險的發(fā)展，使商業(yè)醫(yī)療保險成為社會醫(yī)療保障體系重要的補充部分。在保險人發(fā)生意外傷害、健康保險和綜合壽險引發(fā)的理賠案中，病歷檔案作為真實記錄被保險人治療、搶救等就醫(yī)過程的原始材料，則成為了保險公司理賠給付的重要和直接的依據(jù)。曾有1名40歲的被保險人投保了“綜合意外險”1份，保險費100元。保險期間因突然站立而扭傷了腰部，影響了正常的生活。到醫(yī)院看病時經(jīng)醫(yī)生檢查，在病歷中診斷記錄為：急性腰肌損傷。根據(jù)該保險條款規(guī)定：因意外傷害事故發(fā)生的醫(yī)療費用，可按規(guī)定報銷給付醫(yī)療費用超過100元的部分醫(yī)療保險金。如果被保險人檢查診斷是慢性腰肌損傷，非意外事故造成的按規(guī)定則不給予賠付。保險公司依據(jù)病歷檢查記錄屬意外傷害，給予其報銷賠付了近千元的醫(yī)療費用，使保險人的權(quán)益得到保障，減輕了負(fù)擔(dān)。
二、加強病歷檔案管理，服務(wù)醫(yī)療保險制度
病歷檔案代表和反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，也是執(zhí)行醫(yī)療保險制度的前提[5]。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的“生命線”，病歷檔案管理要納入醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，通過建立健全醫(yī)院-質(zhì)量控制科-各科室的三級病歷質(zhì)量控制體系，對病歷檔案的各個環(huán)節(jié)質(zhì)量實行控制、監(jiān)管、評價、反饋。針對病歷檔案存在的不及時、不準(zhǔn)確、不全面、不完整、不合理等問題，我們要做好以下幾個方面。
2.1要按規(guī)定時限及時完成病歷書寫
醫(yī)生每天面對要診治的許多患者，應(yīng)遵守每次診治后就及時記錄，如果事后再去補寫，其真實性和可信度必將受到懷疑[6]?！恫v書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定：“住院志、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24h內(nèi)完成；24小時內(nèi)出、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24h內(nèi)完成；24h內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24h內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8h內(nèi)完成；死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24h內(nèi)完成”等[7]。曾有一患者因胸悶加重入院，診斷為冠心病和高血壓病3級并做了首次造影明確冠脈病變，醫(yī)生擬等待患者病情穩(wěn)定后擇期進(jìn)行二次造影并放入支架，但是患者于夜間病情突變，次日早間加重而搶救無效死亡?；颊呒覍僬J(rèn)為是支架置入術(shù)不及時導(dǎo)致患者死亡而要求封存病歷。在事實認(rèn)定入院期間醫(yī)院方不存在治療不及時的情況下，醫(yī)院通過書面復(fù)函與患者家屬溝通和解釋，患方最后表示理解，但當(dāng)時主管醫(yī)師因為患者較多未能及時完成該病歷中的死亡記錄，而事后的“補救”措施差點使醫(yī)院陷于被動。
2.2要真實、客觀記錄患者的病情[8]
病歷檔案真實記錄了參保人的疾病種類、發(fā)病時間、治療過程、醫(yī)療費用等信息資料，參保人員一旦患有疾病或發(fā)生意外，保險公司將根據(jù)病歷檔案了解參保人發(fā)病的過程、時間及病況而給予一定的賠償，但由于個別醫(yī)護(hù)人員法制意識淡薄，礙于情面或責(zé)任心不強等原因，弄虛作假，造成病歷檔案記錄有誤，而損害保險機構(gòu)的合法利益。《規(guī)范》中對病歷書寫的細(xì)節(jié)做了硬性規(guī)定：書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名等[9]。這些規(guī)定，解決了病歷書寫中長期存在的對于如何進(jìn)行涂改的不統(tǒng)一、不規(guī)范的作法，明確了什么是病歷的合法涂改，為判斷病歷涂改的合法與否提供了標(biāo)準(zhǔn)。
2.3要體現(xiàn)尊重患者知情同意權(quán)
患者接受醫(yī)療服務(wù)的過程中，醫(yī)務(wù)人員有把患者的病情、檢查手段、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險等告之的義務(wù)，并及時答疑解惑；患者可通過醫(yī)生知悉了解自己的有關(guān)醫(yī)療信息并進(jìn)行自主選擇的知情同意權(quán)，最后以減少疼痛恢復(fù)健康而結(jié)束雙方醫(yī)療合作關(guān)系[10]。醫(yī)療保險的患者發(fā)生特殊檢查治療項目、“目錄”外自費項目等治療項目，醫(yī)生要先征求患者同意并簽字；醫(yī)院因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。曾某一患者因右側(cè)頸肩痛月余來院復(fù)診要求繼續(xù)給予封閉治療。醫(yī)生經(jīng)檢查有兩處壓痛遂進(jìn)行壓痛點局部封閉治療，在進(jìn)行第一處壓痛點治療時無不適癥狀，后在第二處壓痛點注入封閉液時患者出現(xiàn)麻木無力，呼吸困難而立即給予搶救?；颊呒覍賹釉\醫(yī)師封閉操作過程提出異議，醫(yī)院方經(jīng)過查閱患者病歷，追問病史，此患者患癌癥已1年有余，來醫(yī)院就診時仍在腫瘤醫(yī)院住院，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)已存在轉(zhuǎn)移但無法確定是否存在病變。醫(yī)院方在診療過程中沒有過失行為，病歷書寫記錄也詳細(xì)，但是醫(yī)生在進(jìn)行封閉操作前，沒有給患者簽署知情同意書，因而給醫(yī)院工作帶來不必要的麻煩。
總之，病歷檔案對規(guī)范醫(yī)生行為，提高醫(yī)院管理水平起到促進(jìn)作用，為發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)提供了重要的保障[11]。加強對病歷檔案的管理，保證病歷檔案的真實性和完整性，更好地服務(wù)于患者、醫(yī)院和社會，推動健全全民醫(yī)療保險體系。
作者：李雪梅單位：廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院
