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十八屆三中全會指出：“要建立更加公平可持續的社會保障制度，深化醫藥衛生體制改革。”隨著我國醫療改革的深化，病歷檔案信息管理已經成為當下一個重要議題。病歷檔案信息管理是醫院管理的重要手段之一，在醫療、教學、科研等方面扮演著極其重要的角色。本文以中醫院為實例，就病歷檔案信息管理的現狀指出其存在的問題，提出建設性的改進措施和方法。

一、病歷檔案概論

病歷檔案是醫務工作者記錄病人病情、疾病診斷、治療護理過程的法律文件，它客觀真實完整連續地記錄了病患從入院到出院的病情變化、疾病診療、治療效果及最終轉歸情況，是臨床及科研教學的基礎性資料，也是反映患者身體狀況的原始檔案資料。病歷檔案是醫療信息記錄，屬于科技檔案，它兼具信息屬性和病歷檔案屬性，所以它具特殊屬性。病歷檔案具有保密性、原始記錄性、憑證性、法定性和共享性等屬性。真實性和原始記錄性是檔案的基本屬性，這也是它作為檔案之一的必然屬性。病歷檔案是個人的醫療記錄，其中醫療信息是患者隱私權的核心內容，是患者隱私保護的重點。憑證性也是病歷檔案的基本屬性之一，病歷檔案是患者與醫護人員間的唯一記錄，是證明醫療活動正確與否的重要證據之一，從而成為醫療糾紛過程中最具權威性的證據文書。病歷檔案的填寫要求、歸檔內容、排放順序等都有嚴格的規范要求，西醫綜合醫院的書寫參照衛生部下發的規范要求進行，中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局制定，電子病歷的規范要求由衛生部另行制定。病歷檔案的共享性則體現為信息傳遞和信息重復利用兩個方面。目前，我國各個醫療單位正從病歷檔案管理階段向病歷檔案信息管理階段過渡。在工作中，雖然病歷檔案管理和病歷檔案信息管理這兩個術語常常被混用，但病歷檔案管理只是習慣用語，它通常包含有病歷檔案信息管理的含義。病歷檔案管理僅指對病歷檔案物理性質的管理，即對病歷檔案資料的收集、編號、整理、裝訂、歸檔和提供利用等一系列程序。病歷檔案信息管理除了對病歷檔案的上述管理外，還包含對病歷檔案記錄內容的進一步加工，從病歷檔案資料中提取相關的信息，進行科學的提取，例如建立健全較為完善的索引制度，對病歷檔案中的相關資料進行分類加工、數據統計，對收集到的資料進行分析，向臨床一線醫務人員、醫院管理層及其他相關人員提供高質量的醫療衛生信息服務。隨著電子信息技術在醫療工作中的不斷推廣利用，實現病歷檔案信息化管理已經成為各醫療單位建設的需要，也是病歷檔案管理學本身發展的必然趨勢。

二、病歷檔案信息管理的現狀

1.病歷檔案的收集。

病歷檔案資料的收集是病歷檔案信息管理的基礎工作，在這一過程中強調掌握收集資料的源頭。對于住院病歷檔案，工作流程始于住院登記。住院登記處是收集患者身份證明等基本信息最佳的處所之一，這些信息將用于建立患者姓名索引，作為病歷檔案首頁的原始資料，而且其入院診斷等信息也是今后統計比較的資料。病歷檔案收集是病歷檔案形成的基礎，只有收集到相關的信息，才能建立一份完整的病歷檔案。中醫院的病歷包括以下內容：病歷檔案首頁、出院記錄、入院記錄、病程記錄、護理記錄、常規檢查（血常規、尿常規、生化檢查）、影像學資料、臨時醫囑、長期醫囑、體溫單。

2.病歷檔案的整理。

病歷檔案的整理是指病歷檔案管理人員將收回的紛亂的病歷檔案資料進行審核、整理，按一定的順序排列，將小紙張的記錄粘貼，形成卷宗。整理過程也是對病歷檔案完整性的審核及檢查過程。在中醫院，病歷檔案的整理采用的是“按資料來源排列病歷檔案”的方法。患者在住院期間的病歷一般采用上下翻動病歷檔案夾，便于醫師書寫與閱讀。各科室病歷檔案被送到病歷檔案室之后，病歷檔案室工作人員采用書本式裝訂法，使病歷檔案固定整齊。在病歷檔案封面病歷檔案號一欄編寫病歷檔案號。

3.病歷檔案的數字化加工。

醫師記錄的內容是原始資料，將病歷檔案資料中的重要內容轉換為信息。手工加工的手段一般是采用索引形式，對深度信息提煉有一定的困難。電子加工的手段通常是采用數據庫形式，對于數據可以進行統計、分析、比較。目前，我國病歷檔案信息管理的加工，主要是對病歷檔案首頁內容的加工，病歷檔案首頁內容的加工只是對病歷檔案基本信息的提煉，病歷檔案首頁中疾病診斷采用ICD-10編碼。ICD-10編碼標準，其全稱為“疾病和有關健康問題國際統計分類”，涉及疾病、損傷和健康問題的分類。

4.病歷檔案的保管。

病歷檔案的保管是病歷檔案的入庫管理。病歷檔案庫房要做到防火、防熱、防潮、防光、防塵、防有害氣體、防蟲、防高溫等，定期清點和檢查，防止和減緩病歷檔案制成材料的損壞、延長病歷檔案的壽命、維護病歷檔案的安全。在保證病歷檔案方便使用的基礎上，最大限度地保護病歷檔案的完整性，維護其原貌，減少損壞程度，以提高和保障病歷檔案的使用價值，便于開發醫療信息資源。

三、病歷檔案管理存在的問題

1.病歷檔案管理專業人員缺乏。

病歷檔案管理工作枯燥繁瑣，隨著醫療體制改革的深入，人們對醫療需求的不斷提高，住院病人數量也在不斷增多，病歷檔案管理人員數量明顯不能滿足工作的要求，導致病歷檔案管理的質量明顯降低。中醫院的病歷檔案管理工作人員基本是非病歷檔案管理專業人員，只經過院內的傳幫帶就上崗，缺乏系統的、規范的病歷檔案管理知識培訓。因此，病歷檔案管理人員整體素質不高，又由于人手不足、工作任務繁重，病歷檔案管理人員每日只能應對病歷檔案的收、編、管等日常基礎工作，而無暇顧及自身的學習和對病歷檔案信息進行更科學、更有效的開發和利用。

2.病歷檔案書寫質量不高。

雖然中醫院明確規定了病例書寫規范和評估標準，但病歷檔案仍然存在大量的質量問題。個別住院醫師書寫病歷檔案流于形式，填寫首頁時不認真仔細，主要表現在：錯字、別字、語法錯誤嚴重；診斷不明確、診斷錯誤或主次診斷排列順序顛倒；醫學用語不規范、疾病名稱簡寫等。同時還存在病人出院記錄書寫不能在規定時間內完成、病歷檔案首頁填寫項目不全等現象。這些問題影響了病歷檔案的質量，不利于醫師的培養，降低了病歷檔案的參考價值和利用價值。

3.病歷檔案管理技術相對落后。

目前，由于醫院規模的不斷擴大，醫療用地緊張，醫院沒有足夠的病歷檔案保管空間，病案室中沒有專用設備。隨著時間的延長，存儲空間越來越小，病歷檔案只能捆綁堆放，造成很多有價值的病歷檔案資料破損、流失，病歷檔案得不到及時有效的利用。目前，中醫院依舊采用傳統的手工錄入方式進行病歷歸檔管理，配置的錄入系統也僅僅用于簡單的數據庫查詢，計算機信息系統沒有得到充分良好的應用。

四、改善病歷檔案管理質量的對策

1.提高病歷檔案管理工作人員的專業水平。

醫院領導應充分認識到病歷檔案管理工作的重要性，按規定配備病歷檔案管理人員的數量，重視提高病歷檔案管理人員的專業水平。隨著醫院管理的不斷深入，應該對病歷檔案進行科學而有效的管理，這就需要有一支高水平、高能力、高效率的病歷檔案管理人才隊伍。因此，一方面，要引進一些既懂醫學知識又熟悉病歷檔案管理和計算機應用的復合型人才。另一方面，要不斷加強現有在職人員專業培訓的力度，不斷提高病歷檔案管理知識、醫學基礎知識，熟練掌握國際疾病分類的具體結構、編碼原則，使病歷檔案管理人員能夠立足本職，運用新理論、新技術、新方法開展工作，定期開展病歷檔案管理業務活動，加強和促進病歷檔案管理人員之間的學習交流，使病歷檔案管理團隊的整體素質得到全面提高，依法管理病歷檔案、利用病歷檔案。

2.提高病歷檔案質量。

病歷檔案質量控制是對病歷檔案在形成過程中及形成后的全面管理，其中病歷檔案的書寫質量尤其重要，臨床一線的醫務工作人員是決定病歷檔案質量好壞的關鍵。各臨床醫務工作人員不僅要做好檢查、診斷和治療，而且要以高度的責任心及時、準確、全面、規范地書寫病歷檔案。上級醫師和質控員必須嚴格審核檢查每一份病歷資料，確保每份歸檔的病歷檔案完整、準確。主管部門應對各科室和個人進行定期的質量考核，從根本上提高病歷檔案的書寫質量和管理水平，使病歷檔案管理工作達到制度化、規范化、標準化。

3.完善病歷檔案管理技術。

隨著病歷檔案資料的利用范圍及數量越來越廣、越來越多，接待大量要求借閱、復印病歷檔案的醫務人員、患者及保險、司法等部門人員，病歷檔案管理的工作越來越繁忙。由于空間局限，舊病歷檔案存放不規范，更增添了病歷檔案管理人員的工作強度。因此，引進新設備和新技術已迫在眉睫，利用醫院信息管理系統、病歷檔案統計管理系統、移動式密集架存儲柜等能有效緩解工作量大、空間有限的矛盾。還可利用縮微、光盤等先進手段，減少病歷檔案貯存空間，充分開發和應用微機多種功能，提高病歷檔案的管理效率。實現病歷檔案的聯網功能，擴大病歷檔案信息來源，實現資源利用的最大化，突破病歷檔案資源利用的局限性，更好地服務于社會。

作者：黃秋江 單位：海南省中醫院