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【關(guān)鍵詞】中西醫(yī)結(jié)合療法腸梗阻治療效果早期干預(yù)
Keywords:integratedtraditionalChineseandWesternmedicinetherapy;intestinalobstruction;treatmenteffectiveness;earlyintervention
粘連性腸梗阻是腹部手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血及異物刺激等形成的束帶狀或片狀廣泛性腸梗阻,是腸梗阻中最常見的一種類型,其病情多變,復(fù)發(fā)率較高,需早期診斷、處理。診治的延誤可使病情發(fā)展加重,甚至出現(xiàn)腸壞死和腹膜炎等嚴(yán)重情況。
1資料與方法
1.1臨床資料2004~2005年就診于四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科的130例粘連性腸梗阻患者,按其發(fā)病到入院的時(shí)間分成兩組:>3d者為晚期組;≤3d者為早期組。早期組:男43例,女30例,共73例;年齡最大87歲,最小15歲,平均(54.1±19.2)歲,其中,10~30歲者12例,31~40歲者12例,41~50歲者10例,51~60歲者6例,>60歲者33例;有腹部手術(shù)病史者60例,結(jié)核5例,壞疽性闌尾炎3例,腹腔膿腫2例,空腔臟器穿孔2例,壞疽性膽囊穿孔1例。晚期組:男24例,女33例,共57例;年齡最大89歲,最小14歲,平均(52.3±20.3)歲,其中,10~30歲者9例,31~40歲者8例,41~50歲者6例,51~60歲者13例,>60歲者21例;有腹部手術(shù)病史者50例,結(jié)核2例,壞疽性闌尾炎2例,腹腔膿腫1例,空腔臟器穿孔2例。兩組年齡、性別、病因、病情等基線水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2納入標(biāo)準(zhǔn)粘連性腸梗阻中屬于不完全性梗阻者,并且未出現(xiàn)血運(yùn)障礙。
1.3臨床診斷參考《普外科手冊(cè)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:(1)大多數(shù)患者有腹部手術(shù)史、炎癥、創(chuàng)傷或結(jié)核病史。(2)發(fā)病前有暴飲暴食或劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因,以往經(jīng)常有腹痛或曾有腸梗阻病史。(3)以腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排氣排便為主癥。(4)腹部X線平片示階梯狀擴(kuò)張,伴氣液面的小腸腸襻。
1.4臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[2]中的療效標(biāo)準(zhǔn)。(1)治愈:腹脹、腹痛、惡心、嘔吐癥狀消失,肛門恢復(fù)排氣、排便,腹部體征消失,影像學(xué)檢查提示梗阻表現(xiàn)消失,飲食由流質(zhì)逐漸恢復(fù)正常,不再出現(xiàn)梗阻癥狀。(2)好轉(zhuǎn):患者腹脹、腹痛、惡心、嘔吐癥狀消失,肛門恢復(fù)排氣、排便,但腹部仍有輕微壓痛或X線、鋇餐造影檢查仍見腸管輕度擴(kuò)張,內(nèi)有少量氣液平面。(3)無效:治療24~48h后臨床癥狀未消失或加劇,X線檢查腸道梗阻征象無改善,中轉(zhuǎn)手術(shù)者。(4)復(fù)發(fā):兩年內(nèi)臨床治愈患者再次發(fā)病或好轉(zhuǎn)患者病情再次加重。
1.5手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)下列情況之一者應(yīng)及早考慮手術(shù)治療[3]:(1)出現(xiàn)腸絞窄的癥狀及體征;(2)合并腹膜炎,腹痛和腹脹進(jìn)行性加重,嘔吐劇烈、頻繁;(3)腹部壓痛固定,X線檢查示孤立脹大的腸袢;(4)腹腔穿刺抽出血性液體,出現(xiàn)發(fā)熱或早期合并休克者;(5)經(jīng)保守治療48~72h癥狀不減輕反而加重者。
1.6治療方法
1.6.1西醫(yī)治療所有患者均禁飲食,持續(xù)胃腸減壓,改善腸壁微循環(huán),常規(guī)選用抗生素,靜脈營養(yǎng)支持,糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。
1.6.2中醫(yī)治療腸梗阻急性期臨床以實(shí)證為主,臨床常見證型有腸腑氣滯、腸腑血瘀、腸腑熱結(jié)、腸腑寒凝、腸腑濕阻和腸腑食積6型,以復(fù)方大承氣湯為基本方分別辨證加減六磨湯、桃核承氣湯、大結(jié)胸湯、三物備急湯、甘遂通結(jié)湯和厚樸三物湯治療。復(fù)方大承氣湯是天津南開醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)方,其藥物組成是生大黃15~30g(后下)、芒硝15~30g(沖服)、炒萊菔子30g、厚樸10g、枳實(shí)15g、木香10g。予中藥50~200ml,胃管內(nèi)注入,夾管至下次給藥前半小時(shí)打開胃管,抽出未吸收的藥液,每2~8h一次;并予200ml藥液(藥物組成、劑量與口服中藥相同)保留灌腸,每2~12h一次,直到自行解大便為止。對(duì)癥狀較重或緩解不明顯者,同時(shí)予0.1g維生素B6行雙側(cè)足三里穴位注射或(和)中藥(藥物組成和口服中藥相同)研成粉末醋調(diào)后腹部外敷。
1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料用秩和檢驗(yàn)。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。
2結(jié)果
2.1住院時(shí)間早期組住院時(shí)間以3~10d者居多,共48例,占65.8%,10~20d者18例(24.7%),20~30d者5例(6.8%),>30d者2例(2.7%);而晚期組住院時(shí)間以10~20d者居多,共24例,占42.1%,3~10d者23例(40.4%),20~30d者5例(8.8%),>30d者5例(8.8%)。兩組住院時(shí)間分布比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.209,υ=3,P=0.027)。早期組平均住院時(shí)間(8.9±7.2)d比晚期組平均住院時(shí)間(14.2±13.3)d短(u=2.35,P<0.05)。
2.2治愈率早期組治愈61例(83.6%),晚期組治愈41例(71.9%),兩組治愈率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.104,υ=2,P=0.212)。早期組、晚期組有效率分別為5.5%(4/73)、10.5%(6/57);早期組、晚期組無效率分別為11.0%(8/73)、17.5%(10/57)。
2.3兩年內(nèi)復(fù)發(fā)率早期組和晚期組兩年內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為41.1%(30/73)和36.8%(21/57),兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.243,υ=1,P=0.622)。
3討論
祖國醫(yī)學(xué)無粘連性腸梗阻病名,粘連性腸梗阻屬中醫(yī)學(xué)“腹?jié)M”、“寒疝”、“宿食”、“關(guān)格”、“腸結(jié)”、“結(jié)胸”等病證范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腸為“傳化之腑”,必須“以通為用”。其生理特點(diǎn)是“瀉而不藏”、“動(dòng)而不靜”、“降而不升”。氣機(jī)運(yùn)行,以通降下行為順。氣機(jī)阻滯、瘀血郁滯、寒邪凝滯、熱邪郁閉、濕邪中阻、飲食不節(jié)等導(dǎo)致腸腑傳導(dǎo)失常,通降受阻,滯塞不通而出現(xiàn)氣血阻滯、濁氣不降、胃氣上逆、傳化失司,引起痛、脹、吐、閉等癥狀?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血及異物刺激等引起局部水腫、充血,釋放組織胺、多種激肽與其他血管活性物質(zhì),大量纖維素滲出并沉積在漿膜面上形成網(wǎng)絡(luò)狀物,其中含有許多多核白細(xì)胞及其他炎性細(xì)胞,纖維網(wǎng)絡(luò)使臨近的漿膜面粘合在一起,其后,成纖維細(xì)胞出現(xiàn)在其中。局部的炎性反應(yīng)是否形成纖維性粘連的決定因素之一是局部纖維分解的速度,如纖維素性網(wǎng)絡(luò)能被迅速吸收,纖維增生將停止而無粘連形成,反之成纖維細(xì)胞將產(chǎn)生膠原束,成為纖維粘連的基礎(chǔ)。同時(shí),許多毛細(xì)血管伸入其中,纖維母細(xì)胞在膠原網(wǎng)中增殖,數(shù)周或數(shù)月后粘連形成[4]?,F(xiàn)代藥理研究表明復(fù)方大承氣湯具有以下幾方面作用。(1)促進(jìn)腸蠕動(dòng)作用。與機(jī)械刺激及調(diào)節(jié)腸道平滑肌內(nèi)鈣離子和血管活性物質(zhì)有關(guān)。(2)抗菌及對(duì)內(nèi)毒素的作用。通過抑制革蘭氏陰性菌的生長和繁殖,消除腸道積滯,使腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素隨腸內(nèi)容物排出體外,減少腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收,減少細(xì)菌移位。(3)抗炎。通過下調(diào)巨噬細(xì)胞活性,減少腫瘤壞死因子α和一氧化氮等炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放而實(shí)現(xiàn)。(4)抗氧化。與減少缺血再灌性損傷,對(duì)抗氧自由基及拮抗脂氧化物等有關(guān)。(5)穩(wěn)定線粒體和溶酶體膜,維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。(6)增強(qiáng)免疫功能。通過增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力及局部機(jī)械屏障作用而實(shí)現(xiàn)。(7)中藥刺激腸壁蠕動(dòng),減少因長期禁食而引起的腺體萎縮和腸功能衰竭[5,6]。
粘連性腸梗阻的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜,一般發(fā)病早期為單純性,如不治或治療不當(dāng),病情就會(huì)進(jìn)一步發(fā)展,有可能出現(xiàn)腸管缺血、壞死,故早期治療具有十分重要的意義。從理論上講早期治療能夠提高臨床療效,但從本研究結(jié)果來看,早期治療雖能縮短住院時(shí)間,但并未提高臨床療效,可能與以下因素有關(guān):(1)為回顧性研究,有許多不可控制因素;(2)樣本量太少;(3)早期就診者病情重,發(fā)展快;(4)影響復(fù)發(fā)的因素很多,除粘連本身外,還與體質(zhì)、誘發(fā)因素等有關(guān)。
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