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【關(guān)鍵詞】中西醫(yī)結(jié)合療法腸梗阻治療效果早期干預(yù)

Keywords:integratedtraditionalChineseandWesternmedicinetherapy;intestinalobstruction;treatmenteffectiveness;earlyintervention

粘連性腸梗阻是腹部手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血及異物刺激等形成的束帶狀或片狀廣泛性腸梗阻，是腸梗阻中最常見的一種類型，其病情多變，復(fù)發(fā)率較高，需早期診斷、處理。診治的延誤可使病情發(fā)展加重，甚至出現(xiàn)腸壞死和腹膜炎等嚴(yán)重情況。

1資料與方法

1.1臨床資料2004～2005年就診于四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科的130例粘連性腸梗阻患者，按其發(fā)病到入院的時(shí)間分成兩組：＞3d者為晚期組；≤3d者為早期組。早期組：男43例，女30例，共73例；年齡最大87歲，最小15歲，平均（54.1±19.2）歲，其中，10～30歲者12例，31～40歲者12例，41～50歲者10例，51～60歲者6例，＞60歲者33例；有腹部手術(shù)病史者60例，結(jié)核5例，壞疽性闌尾炎3例，腹腔膿腫2例，空腔臟器穿孔2例，壞疽性膽囊穿孔1例。晚期組：男24例，女33例，共57例；年齡最大89歲，最小14歲，平均（52.3±20.3）歲，其中，10～30歲者9例，31～40歲者8例，41～50歲者6例，51～60歲者13例，＞60歲者21例；有腹部手術(shù)病史者50例，結(jié)核2例，壞疽性闌尾炎2例，腹腔膿腫1例，空腔臟器穿孔2例。兩組年齡、性別、病因、病情等基線水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)粘連性腸梗阻中屬于不完全性梗阻者，并且未出現(xiàn)血運(yùn)障礙。

1.3臨床診斷參考《普外科手冊(cè)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）大多數(shù)患者有腹部手術(shù)史、炎癥、創(chuàng)傷或結(jié)核病史。（2）發(fā)病前有暴飲暴食或劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因，以往經(jīng)常有腹痛或曾有腸梗阻病史。（3）以腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排氣排便為主癥。（4）腹部X線平片示階梯狀擴(kuò)張，伴氣液面的小腸腸襻。

1.4臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［2］中的療效標(biāo)準(zhǔn)。（1）治愈：腹脹、腹痛、惡心、嘔吐癥狀消失，肛門恢復(fù)排氣、排便，腹部體征消失，影像學(xué)檢查提示梗阻表現(xiàn)消失，飲食由流質(zhì)逐漸恢復(fù)正常，不再出現(xiàn)梗阻癥狀。（2）好轉(zhuǎn)：患者腹脹、腹痛、惡心、嘔吐癥狀消失，肛門恢復(fù)排氣、排便，但腹部仍有輕微壓痛或X線、鋇餐造影檢查仍見腸管輕度擴(kuò)張，內(nèi)有少量氣液平面。（3）無效：治療24～48h后臨床癥狀未消失或加劇，X線檢查腸道梗阻征象無改善，中轉(zhuǎn)手術(shù)者。（4）復(fù)發(fā)：兩年內(nèi)臨床治愈患者再次發(fā)病或好轉(zhuǎn)患者病情再次加重。

1.5手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)下列情況之一者應(yīng)及早考慮手術(shù)治療［3］：（1）出現(xiàn)腸絞窄的癥狀及體征；（2）合并腹膜炎，腹痛和腹脹進(jìn)行性加重，嘔吐劇烈、頻繁；（3）腹部壓痛固定，X線檢查示孤立脹大的腸袢；（4）腹腔穿刺抽出血性液體，出現(xiàn)發(fā)熱或早期合并休克者；（5）經(jīng)保守治療48～72h癥狀不減輕反而加重者。

1.6治療方法

1.6.1西醫(yī)治療所有患者均禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，改善腸壁微循環(huán)，常規(guī)選用抗生素，靜脈營養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

1.6.2中醫(yī)治療腸梗阻急性期臨床以實(shí)證為主，臨床常見證型有腸腑氣滯、腸腑血瘀、腸腑熱結(jié)、腸腑寒凝、腸腑濕阻和腸腑食積6型，以復(fù)方大承氣湯為基本方分別辨證加減六磨湯、桃核承氣湯、大結(jié)胸湯、三物備急湯、甘遂通結(jié)湯和厚樸三物湯治療。復(fù)方大承氣湯是天津南開醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)方，其藥物組成是生大黃15～30g（后下）、芒硝15～30g（沖服）、炒萊菔子30g、厚樸10g、枳實(shí)15g、木香10g。予中藥50～200ml，胃管內(nèi)注入，夾管至下次給藥前半小時(shí)打開胃管，抽出未吸收的藥液，每2～8h一次；并予200ml藥液（藥物組成、劑量與口服中藥相同）保留灌腸，每2～12h一次，直到自行解大便為止。對(duì)癥狀較重或緩解不明顯者，同時(shí)予0.1g維生素B6行雙側(cè)足三里穴位注射或（和）中藥（藥物組成和口服中藥相同）研成粉末醋調(diào)后腹部外敷。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用秩和檢驗(yàn)。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1住院時(shí)間早期組住院時(shí)間以3～10d者居多，共48例，占65.8%，10～20d者18例（24.7%），20～30d者5例（6.8%），＞30d者2例（2.7%）；而晚期組住院時(shí)間以10～20d者居多，共24例，占42.1%，3～10d者23例（40.4%），20～30d者5例（8.8%），＞30d者5例（8.8%）。兩組住院時(shí)間分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.209，υ=3，P=0.027）。早期組平均住院時(shí)間（8.9±7.2）d比晚期組平均住院時(shí)間（14.2±13.3）d短（u=2.35，P＜0.05）。

2.2治愈率早期組治愈61例（83.6%），晚期組治愈41例（71.9%），兩組治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.104，υ=2，P=0.212）。早期組、晚期組有效率分別為5.5%（4/73）、10.5%（6/57）；早期組、晚期組無效率分別為11.0%（8/73）、17.5%（10/57）。

2.3兩年內(nèi)復(fù)發(fā)率早期組和晚期組兩年內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為41.1%（30/73）和36.8%（21/57），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.243，υ=1，P=0.622）。

3討論

祖國醫(yī)學(xué)無粘連性腸梗阻病名，粘連性腸梗阻屬中醫(yī)學(xué)“腹?jié)M”、“寒疝”、“宿食”、“關(guān)格”、“腸結(jié)”、“結(jié)胸”等病證范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腸為“傳化之腑”，必須“以通為用”。其生理特點(diǎn)是“瀉而不藏”、“動(dòng)而不靜”、“降而不升”。氣機(jī)運(yùn)行，以通降下行為順。氣機(jī)阻滯、瘀血郁滯、寒邪凝滯、熱邪郁閉、濕邪中阻、飲食不節(jié)等導(dǎo)致腸腑傳導(dǎo)失常，通降受阻，滯塞不通而出現(xiàn)氣血阻滯、濁氣不降、胃氣上逆、傳化失司，引起痛、脹、吐、閉等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血及異物刺激等引起局部水腫、充血，釋放組織胺、多種激肽與其他血管活性物質(zhì)，大量纖維素滲出并沉積在漿膜面上形成網(wǎng)絡(luò)狀物，其中含有許多多核白細(xì)胞及其他炎性細(xì)胞，纖維網(wǎng)絡(luò)使臨近的漿膜面粘合在一起，其后，成纖維細(xì)胞出現(xiàn)在其中。局部的炎性反應(yīng)是否形成纖維性粘連的決定因素之一是局部纖維分解的速度，如纖維素性網(wǎng)絡(luò)能被迅速吸收，纖維增生將停止而無粘連形成，反之成纖維細(xì)胞將產(chǎn)生膠原束，成為纖維粘連的基礎(chǔ)。同時(shí)，許多毛細(xì)血管伸入其中，纖維母細(xì)胞在膠原網(wǎng)中增殖，數(shù)周或數(shù)月后粘連形成［4］?，F(xiàn)代藥理研究表明復(fù)方大承氣湯具有以下幾方面作用。（1）促進(jìn)腸蠕動(dòng)作用。與機(jī)械刺激及調(diào)節(jié)腸道平滑肌內(nèi)鈣離子和血管活性物質(zhì)有關(guān)。（2）抗菌及對(duì)內(nèi)毒素的作用。通過抑制革蘭氏陰性菌的生長和繁殖，消除腸道積滯，使腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素隨腸內(nèi)容物排出體外，減少腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收，減少細(xì)菌移位。（3）抗炎。通過下調(diào)巨噬細(xì)胞活性，減少腫瘤壞死因子α和一氧化氮等炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放而實(shí)現(xiàn)。（4）抗氧化。與減少缺血再灌性損傷，對(duì)抗氧自由基及拮抗脂氧化物等有關(guān)。（5）穩(wěn)定線粒體和溶酶體膜，維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。（6）增強(qiáng)免疫功能。通過增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力及局部機(jī)械屏障作用而實(shí)現(xiàn)。（7）中藥刺激腸壁蠕動(dòng)，減少因長期禁食而引起的腺體萎縮和腸功能衰竭［5，6］。

粘連性腸梗阻的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，一般發(fā)病早期為單純性，如不治或治療不當(dāng)，病情就會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，有可能出現(xiàn)腸管缺血、壞死，故早期治療具有十分重要的意義。從理論上講早期治療能夠提高臨床療效，但從本研究結(jié)果來看，早期治療雖能縮短住院時(shí)間，但并未提高臨床療效，可能與以下因素有關(guān)：（1）為回顧性研究，有許多不可控制因素；（2）樣本量太少；（3）早期就診者病情重，發(fā)展快；（4）影響復(fù)發(fā)的因素很多，除粘連本身外，還與體質(zhì)、誘發(fā)因素等有關(guān)。

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