血小板免疫學學科建設的思考
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合作研究項目實施的結果看我國的差距按國際血小板免疫學工作組的要求，第十四屆ISBT國際血小板免疫學研討會和國際合作研究項目，主要圍繞當前國際血小板免疫學診斷技術中的2大主題———血小板抗體的檢測和特異性鑒定以及血小板特異性抗原基因定型技術———在臨床應用中所出現的技術難題，組織、設計和實施的國際合作研究。其組織和設計的研究項目中，共有2個血小板血清學的抗體檢測項目、2個血小板抗原基因分型項目和1個藥物依賴性血小板抗體檢測項目。由于此次國際血小板免疫學合作項目首度由中國學者主辦，因而有7家國內血小板免疫學實驗室參加，不但創下了該項目推出以來的歷史記錄，而且在這項國際血小板免疫學界最有學術地位的合作活動中增加了中國血小板免疫學界的影響。但是在整個項目實施過程中，中國實驗室所體現的實驗技術能力和質量水平與國際水平差距甚大，與主辦國應有的實力相差甚遠，以致出現了頗為尷尬結局:7個中國實驗室中僅1家參加和完成了全部5個合作研討項目，其余6個實驗室，有1家只參加了血小板血清學抗體檢測項目、5家均只參加血小板基因分型項目;在最終提交合作研究結果時，1家實驗室是白卷，在1項旨在檢測各參加實驗室的HPA的基因分型能力和質量比對的項目中，有1家實驗室錯誤率為37.50%，而42家國際實驗室的平均錯誤率僅2.15%。這些數據在一定程度上反映了我國血小板免疫學專業工作的實際水平。
2國際上血小板免疫學學科近年來取得的杰出成績給我們帶來的思考
自從在1959年鑒定和報道了第1個HPA至今，目前已有屬于HPA-1～28bw系統的34個HPA經人血清免疫抗體鑒定和基因結構確認后被正式命名，其中11個新抗原(HPA-18bw～28bw)由德、法、英和美國等歐美國家在2009～2013年分別發現和報道，隨后這些HPA新抗原和相應的分子特征、抗原定位和編碼基因的遺傳結構以及對臨床的意義都被很快地證實和闡明。這些國家的血小板免疫學工作者所以能獲得如此豐富的成果，可能得益以下的一些原因:
2.1臨床工作者對血小板免疫學高度重視，臨床科室和血小板免疫學實驗室密切結合這些國家的血小板免疫學知識已十分普及，相關的臨床診斷工作已成常規，臨床醫護人員對各類患者血小板免疫異常的癥狀很警惕;而且臨床科室與血小板免疫學實驗室聯系十分密切，能及時發現血小板免疫異常的案例并送實驗室作血小板免疫學檢測，患者的疾病由此能及時地確認和得到正確治療。在這樣的條件下，實驗室也能同時源源不斷地獲得大量珍貴的血小板免疫異常的標本，為新的發現和成果創造了極好的條件。
2.2實驗室能因地制宜地建立和熟練應用各種血小板免疫學實驗診斷技術和方法，有效和正確地對血小板免疫異常的標本檢測和鑒定目前國際通用的檢測血小板抗原、抗體的免疫血清學檢測技術有血小板抗原單克隆抗體特異性免疫固定試驗(monoclonalantibody-specificimmobilizationofplate-letantigensassay，MAIPA)、抗原捕獲酶聯試驗(antigencap-ture-enzyme-linkedimmunosorbentassay，ACE)、改良抗原捕獲酶聯試驗(modifiedantigencapture-enzyme-linkedimmunosor-bentassay，MACE)、混合被動紅細胞凝集(mixedpassivehe-magglutination，MPHA)、固相紅細胞粘附試驗(solid、phaseredcelladherenceassay，SPAA)和流式細胞熒光免疫檢測(plateletimmunouorescencetest-flowcytometry，PIFT-FFC)等;血小板抗原基因分型技術有聚合酶鏈式反應序列特異引物(SSP)、實時定量PCR、基因芯片、血小板基因序列(SBT)以及免疫熒光微球等技術。這些技術中，包括“金牌方法”MAIPA在內都各有長短，只用單一技術和方法，有時難以得到正確和及時的檢測結果，商業化試劑盒更無法完全符合實驗室的需要。國際上先進的實驗室，通常已按照本地區人群和民族的特點和條件，完整地建立各類實驗技術，并將實驗操作程序標準化。在實際操作時，按不同的標本特點，用不同的方法對照檢測結果，以免漏檢或誤檢;因此具備檢測和鑒定新抗體，進而發現新抗原的能力。
2.3分子生物學技術的建立和應用，加速了HPA新抗原的分子和基因結構的研究和發現國際血小板命名委員會(PlateletNomenclaturecommittee，PNC)規定:接受1個HPA新抗原的命名，除了要有完整的血清學數據外，還必須有相應的分子和基因結構的數據。由于基因克隆、序列分析、基因定位、基因轉錄和各類細胞工程技術的普及和應用，為新抗原的發現和報道，提供了充分的技術基礎。
3推動我國血小板免疫學學科建設和發展的建議
3.1工作重點問題血小板免疫學的關鍵性技術是血小板抗體的檢測技術，但是目前國內實驗室對建立自身的血小板抗體檢測技術不夠重視，工作重點往往是放在血小板抗原基因分型、建立血小板抗原基因數據庫上。血小板免疫學學科工作應首先具備對血小板抗體檢測的能力，這是為臨床提供服務的基礎，也是進一步推動血小板免疫學學科發展的源頭，要解決包括各類血小板免疫異常、為臨床患者提供涉及血小板的血液和輸血治療服務以及開展相關的科學研究等問題，都必須以血小板抗體的正確檢測為起點。按本地區人群的特點，建立完整和經得起考核的血小板抗體檢測技術，是每個血小板免疫學實驗室的基本要求。
3.2認識中國的血小板免疫學工作有自身的民族和群體特異性的特征，不盲目遵循國外的研究報道國內的血小板免疫學工作者迄今多仍在沿襲國外學者的觀點來考慮問題，而對血小板抗原和基因的多態性分布的種族和群體特異性的特點不夠重視，易使相關的工作走向誤區。由于不同人群、種族和地區間的血小板各個抗原的頻率有可能不同，導致血小板免疫抗體產生的特點或許有差異，引發的血小板免疫性疾病的機會也有差異，因此在臨床檢測中，對不同的人群的血小板抗體檢測要各有所側重，不能一概按文獻報道的觀點工作。例如很多文獻都強調抗-HPA-1檢測的重要性，而且認為亞洲地區，應參照日本人群特別重視抗-HPA-4的檢測;事實上在白種(高加索)人群中重視抗-HPA-1的檢測和日本人群中重視抗-HPA-4的檢測是正確的，這是他們人群的HPA基因分布和結構特征所決定。但是在中國人群中，因為血小板抗原多態性的分布特征與白種和日本人群有差別，開展抗-HPA-1和-4的檢測可能是沒有必要的。中國人群的HPA-1b基因頻率明顯低于白種人群、HPA-4b基因頻率明顯低于日本人群，至今未在中國人群中發現抗-HPA-1和-4。按中國人群HPA多態性頻率分布和同種異型抗原雜合度的情況，抗-HPA-3、-5和-15將是有較大可能性出現的HPA的特異性抗體，國內已有抗-HPA-3a的報道，因此臨床和實驗室的思考及檢測方法學上可以將這方面置于重點。
3.3重視中國人群CD36缺失性個體產生抗-CD36導致其介導免疫性血小板減少癥的種族特征CD36又名血小板糖蛋白Ⅳ(GPⅣ)、Naka、GP88、GPⅢbFAT或SCARB3;CD36蛋白能作為同種異體免疫性抗原(isoantigen)，通過輸血、妊娠、骨髓移植等途徑，對CD36缺失的個體，產生抗-CD36同種抗體(isoantibody)，從而能導致免疫性的血小板輸注無效、輸血后紫癜、新生兒免疫性血小板減少癥等血小板免疫異常性疾病。亞洲人特別是在中國人群中，CD36缺乏較高的發生率，國內深圳和廣州地區人群分別3.19%和2.81%，廣西不同民族人群中的平均發生率為4.13%，其中壯族人群高達5.76%，在廣西的CD36缺乏人群中已發現了7個CD36新突變基因，并已在臨床上檢測到多例抗-CD36介導的血小板同種免疫減少的病例。因此，CD36對于中國人群而言，是1個很重要、能導致血小板同種異體免疫反應(isoimmunization)的有特色的抗原，對于血小板同種免疫減少性疾病的診斷、預防和治療，都有十分重要的意義，中國以致亞洲地區的血小板免疫學工作者，應對CD36缺乏者可能因抗-CD36產生而介導血小板免疫減少癥的問題給與特殊的注意。在臨床遇到血小板同種免疫減少性病例時，除考慮HPA及HLA等的免疫因素外，應對抗-CD36介導的同種免疫反應而產生的血小板免疫異常予以重視，并給予針對性的診斷和治療。
3.4重視血小板免疫學實驗室檢測能力的建設要結合本地區人群的特點，增強專業人才和實驗室的基本建設，努力拓展血小板免疫學的血清學和分子生物學的檢測能力。重點應注意以下方面工作:
1)鑒于一些血小板抗原和抗體的反應特征可能會造成假陰性或假陽性結果，在對血小板特異性抗體的檢測和鑒定時需要使用多種血清學試驗作綜合分析;
2)涉及到如抗-HPA-3、-5和-15檢測時，因所用的譜細胞上相應抗原表達量會影響檢測結果，建議檢測時使用抗原純合子和新鮮的血小板;
3)MAIPA試驗中所使用的各類特異性血小板糖蛋白單克隆抗體(monoclonalantibodies，MoAb)，涉及到檢測抗-HPA時的特異性和敏感性問題，正確選擇和使用是成功檢測的關鍵，建議實驗室在建立自己實驗室的血小板配組細胞(譜細胞，panelcell)時，為避免不同的MoAb有可能會對所針對的抗原決定簇存在差異以及人抗-HPA與鼠MoAb間的立體競爭等因素帶來的假陰性問題，也需要建立適用于各類血小板抗體的配組單克隆抗體(panelMoAbs)，這也是當前國際上先進的血小板免疫實驗室的基本要求;
4)HPA的基因分型技術適用于高通量的HPA分型工作，但在遇到罕見的抗原或抗原有突變產生時，由于所應用的基因分型技術在特異性探針或引物設計上的缺陷，會對標本不能正確的檢測，因此綜合使用多種基因分型技術并相互比對，對基因分型結果的正確判讀會有所幫助;
5)對市場上開發和提供的商業化試劑，應謹慎地使用，需要求試劑供應商提供完整的質量認證文件，以免出現人為的差錯和困惑。此外，實驗室應盡可能建立和具備各類抗原和抗體的參比標本以及質控標本，這將對血小板免疫學實驗室掌握和拓展技術以及實驗結果的正確性十分有幫助。
3.5建立有效機制，開展學術交流和合作工作，努力提高血小板免疫學學科工作的技術水平國際血小板免疫學專業界通過定期主辦國際血小板免疫學研討會和合作研究項目的活動，以達到提高參加實驗室的技術水平、促進相互交流和了解的目的，這已被證明是十分有效的學術合作和互利活動。建議中國的血小板免疫學專業人員和實驗室，建立既適合于國內條件、又符合國際范式的學術合作機制:通過國內、國際間的學術合作和交流活動，實施實驗室間的工作和經驗交流、了解國際和國內血小板免疫學學科的發展現狀和方向、交換和獲得所需的參比試劑和質控標本、推薦或建立國內外推廣應用的新檢測技術和技術標準、統一測試和考評參加活動的各實驗室的技術狀況和質量水平。中國的血小板免疫學學科建設正在迅速發展。我們堅信:中國血小板免疫學專業工作者，只要能堅持忠于事業和服務患者的理念，通過自身不懈地努力和廣泛、深度地開展國內外的學術合作，不僅能很快縮短中國血小板免疫學與國際先進水平的差距，而且一定能血小板免疫學學科的建設和發展，做出應有的獨到貢獻!
作者：吳國光申衛東單位：南寧輸血醫學研究所
