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一、醫療保險及公平性的含義

所謂的公平性是允許不平均的，不同的消費水平本身就是不公平的，而保證個人或人群的消費水平不低于社會可接受的水平才是醫療保險公平性的體現。在醫療保險公平問題上首先要確定的是醫療保險行業的性質，在中國醫療保險行業屬于公共事業，它屬于社會保障的一部分，并且在社會穩定方面也有著舉足輕重的作用。正是因為醫療保險在我國的特殊性，醫療保險的公平性也需要特殊對待。

二、醫療保險公平性現存問題

（一）經費投入不足

我國經濟在改革開放之后有了質的飛躍，長達20年的飛速發展使得我國的科學技術水平也有了很大的提高，但是我們應該認識到經濟和科技并不能代表一個國家的所有，人們背景及發展的光環所吸引卻忽略了最為基本的民生問題，單單只是最求GDP的高增長卻忽略了GDP的質量。舉例來說：上世紀90年代美國人俊醫療費用為4080美元占財政支出總額的20.5%，但是同一時期中國人均為33美元僅僅占4.8%。雖然我們必須得承認近些年隨著我國的發展，醫療費用在GDP中所占的份額有所增長，但與此同時藥價虛高、新的醫療設備的投入與各種檢測手段的運用等問題導致個人醫療費用的增加遠遠高于衛生經費在國家GDP中的投入。

（二）資源配置的不合理性

人力資源、醫療設備、衛生機構等構成了醫療保險這一整體。在我國由于面積廣闊的原因導致經濟方面發展的不平衡，這一點雖然基本我國的“允許一部分人先富起來，然后先富帶動后富，并最終達到共同富”這一基本方針，但是在醫療方面卻不應該與經濟實行同一方針。當然，在不同的經濟條件下存在著不同的醫療服務條件是可以理解的，但是生命不分貴賤醫療服務條件雖然可以不同，但是最近本的醫療服務保障必須做到，這也就是我在前面所提到的公平性，公平的醫療保險不一定需要做到同樣條件的醫療服務水平，但是必須高于醫療保障的最低線，即使在經濟不發達的地區醫療保險也要能夠保障人們在需要支付醫療服務費用的時候能夠負擔一部分醫療費用。

（三）在同一地區的資源分布不平衡

即使是在同一地區衛生資源也主要集中在大的醫療機構中，雖然這樣的做法提高了大的醫療機構的技術水平與服務質量，但是這樣的做法引發的后果是大醫院占有了有限的資源中的一大部分，導致基層衛生機構所獲得的資源少的可憐，甚至可以說由于基層的衛生機構缺少相應的資源支持直接導致了其服務質量問題，這種資源的地利用率導致了廣大的參保者和自費患者的基本需求無法得到滿足。

（四）同樣費用卻得不到同樣的服務本質來說衛生服務的公平性應該是指不分性別、財富、種族、地理等方面的差異而得到相同的衛生服務，但是面臨我國的基本國情完全做到這一點是有很大難度的，一些低收入人群在報銷了基本費用后依然無力承擔高級的衛生服務這一點令人接受的前提是低收入人群即使無法承擔高級的衛生服務的同時依然可以享受到其應享受的醫療服務，但是在我國受到醫療行業風氣的影響，經常存在一些低收入人群雖然支付了高額的醫療費用，但享受到的醫療費用卻依然只是得到了基礎的醫療服務。所支付的費用與享受到的醫療服務完全不成比例的問題屢見不鮮。

三、造成醫療保險公平問題的原因

（一）醫療保險的市場化

雖然醫療保險的市場化不能僅僅用好或壞來形容，但是醫療保險的市場化必須要有一套嚴謹的規章制度來進行制約，可是在我國的醫療保險市場化的進程中只注意到了市場化的腳步，卻忽略了這個基礎性問題。在這個過程中醫療機構由于追求自身利益的最大化導致了諸如醫療費用負擔過重、藥品市場混亂、醫德敗壞、服務態度差、資源利用率低下等問題。市場雖然是一個強調效率的地方，但是由于醫療服務的不完全競爭性很大程度上弱化了市場的作用，再加上消息的不對稱性導致了醫療的資源處于一個很低的水平上，說到底醫療并不是單純的商品，醫療保險更是一個準公共事務，服務與大眾才是醫療保險的根本出發點。

（二）政府管制不到位

政府的宏觀管制在市場效力無法完全達到效用時就更顯得重要了，特別是在醫療保險這種民生行業方面更應該發揮主觀能動性，而不應該放其完全市場化。在很長一段時間里僅僅將城鎮職工的基本醫療保險劃入了醫療保險的保護范圍里，這是極度不公平的。雖然近幾年提出了醫療保險的深度改革，并且隨著新農村合作醫療的應用使醫療保險的覆蓋率達到了一個新的高度，但是我國醫療費用占總GDP的比重相對發達國家依然存在著一段不小的差距。

（三）保險基金籌集缺陷

我國現行的保險基金籌集制度是由社會統籌基金和個人賬戶相結合形成的，這種制度是要求醫療保險的保障基金根據個人的工資的一定比例進行籌措的，在此基礎上國家再根據個人的工資比例記性相應的補貼，這種方式雖然說不上不好，但是這種制度的實質是根據國家、集體、個人三方面來共同籌集醫療保險基金，并且以個人工資為基礎進行的，在這里需要值得注意的是工資由于個體所處的行業和單位之間的差異導致了個體之間的工資存在著很大的差異，由此也導致了基金籌措的不公平性。即由于工資越高的個人所繳納的費用越高導致國家與單位的補貼也就越多，但是我國目前的居民收入水平本身就存在著很大的差異性，這種模式下的資金籌集本身就存在了一定的不公平性，也就導致了收入越高的人群國家所分配的衛生資源也就越多，最直觀的體現就是具備同樣的疾病風險的人群卻因為工資收入的不同所獲取的衛生資源卻并不相同。（四）群眾對于醫療保險的認知程度低在研究我國醫療保險的公平性的同時一個不容忽視的問題就是人民群眾的自身問題，我國是一個擁有13億人口的大國，人口基數大導致的知識的空缺也是相當嚴重的，對于醫療保險問題的認知程度相對比較低，很多群眾并不清楚自己所有用的權利有哪些，更加不明白國家和企業所應起到的作用和責任。這在另一個層面上也阻礙了醫療保險事業的發展步伐，在一個市場化的時代中供給與需求是成比例的，而由于群眾對于醫療保險認知的缺失導致需求的信息被嚴重的削弱了，需求不足也就導致了供給不做，所以說影響醫療保險發展力度的不僅僅是國家與市場層面，還有一部分是群眾的認知問題。

四、解決醫療保險公平性問題的對策

由于市場調控失靈與政府管制不到位等問題導致我國在醫療保險制度方面慢慢的已經成為世界上不公平的國家之一。如果想要改變這一局面就必須從政府和市場兩方面出發，不僅要發揮市場對于資源調配的作用體現市場的效力，又要從政府層面出發，讓政府承擔醫療保險作為公共產品服務的責任，彌補市場的缺陷，體現社會的公平性。

（一）醫療保險各領域的深度發展

我國醫療保險行業發展在這些年來已經有了不小的成就，我們要在這個基礎上進行更是層次的發展，首先我們要在現有的基礎上繼續擴大醫療保險的覆蓋范圍以及參加醫療保險的參險率，并且注意提高醫療保險的內在質量而不是只注重數量。其次加強對貧困的群體、身體與心靈殘缺的群體、婦女兒童和沒有經濟能力的群體等這種弱勢人群的健康投資，降低類似于這類人群的醫療負擔，做到在健康上的公平性。

（二）醫療機構的改革

信息的共享對于提高醫療質量以及促進醫療行業的更好發展是至關重要的，同時醫療信息的共享更有利于醫療科技的發展。所以說若何能夠實現醫療信息的共享也是值得我們研究的，在這方面政府就應該發揮主觀能動性，以政府作為導向聯合多家醫療機構進行醫療信息共享的形式在初期是值得我們借鑒的，當醫療信息共享的模式慢慢走向正軌政府就可以由導向的作用變為監督的作用。同時，各大醫療機構之間不僅僅要進行醫療信息的共享，醫療人員的交流也是很重要的，不同地區醫療條件的差異一時間是很難改變的，但是醫療人員卻可以通過多種方式實現不同地區之間的人才共享。最后，醫療行業的透明度的不足使得很多人鉆了空子，提高醫療行業的透明度勢在必行。提高醫療價格的透明和藥品價格的透明讓老百姓看病看的放心，不花冤枉錢更是醫療改革的重中之重。

（三）完善籌資機制

原本的籌資機制是指根據不同的工資收入收取不同數額的保險基金，根據保險基金來進行補貼，這種籌資機制依然存在一些低收入參保者看不起病的問題。新的籌資機制根據收入的不同收取一定比例基金的基礎上制定自付線和封頂線，只有這樣才能實現職工基本醫療保險制度的公平性，才能讓低收入的參保者看得起病。在籌資的過程中根據衛生保健的標準針對不同的疾病風險以及不同的收入群體進行評估，利用精算原理計算出參保者應繳納的費用，而不是一味的只計算保險機構所應補貼的費用。對于自付線和封頂線必須要科學的確定一定的起伏標準。

作者：劉佳單位：山東理工大學法學院