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【摘要】口腔美學(xué)是臨床修復(fù)的重要內(nèi)容，數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)技術(shù)以口腔美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為基本準(zhǔn)則，使臨床醫(yī)生通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件將按特殊要求精確拍攝的照片進(jìn)行美學(xué)分析和設(shè)計(jì)，操作前就實(shí)現(xiàn)精確的美學(xué)評(píng)估，預(yù)測(cè)評(píng)估修復(fù)后美學(xué)與功能的效果，并展示給患者，幫助臨床醫(yī)生做出合適的臨床決策。將數(shù)字微笑設(shè)計(jì)技術(shù)引進(jìn)口腔美學(xué)教學(xué)，通過(guò)理論學(xué)習(xí)和實(shí)際操作，使學(xué)生初步掌握數(shù)字化微笑技術(shù)的基本原理和流程,并在臨床操作中逐步實(shí)施，逐步縮短臨床和實(shí)習(xí)間差距，為將來(lái)臨床工作順利過(guò)渡奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在教學(xué)實(shí)施中總結(jié)積累經(jīng)驗(yàn)，使口腔美學(xué)這門課程的不斷豐富和完善。

【關(guān)鍵詞】數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)；口腔美學(xué)；教學(xué)；標(biāo)準(zhǔn)；臨床實(shí)習(xí)；精準(zhǔn)拍攝

1口腔美學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

2007年以前，國(guó)內(nèi)口腔學(xué)術(shù)界對(duì)口腔美學(xué)的態(tài)度是謹(jǐn)慎接受、大膽質(zhì)疑，美學(xué)經(jīng)常代表著與“健康”和“功能”相對(duì)立。到2017年短短十年時(shí)間，口腔美學(xué)已經(jīng)成為最熱門的一個(gè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域，每種治療方案都要考慮美學(xué)效果。過(guò)去技師只是面對(duì)模型，對(duì)患者的信息了解甚少，常常憑經(jīng)驗(yàn)決定最終的修復(fù)體，美學(xué)效果是否滿足患者的特定條件和個(gè)人美學(xué)要求基本上是無(wú)法控制的[1-2]。因?yàn)槊缹W(xué)具有很大的個(gè)體差異，在減少由于對(duì)修復(fù)的不滿意，預(yù)測(cè)美學(xué)效果和預(yù)防醫(yī)療糾紛等因素導(dǎo)致的患者返工所造成的材料浪費(fèi)和時(shí)間方面，術(shù)前美學(xué)評(píng)估變得越來(lái)越重要[3]。與此同時(shí)，口腔美學(xué)相關(guān)材料和技術(shù)日漸成熟，國(guó)內(nèi)外差異逐步縮小，這要求每一個(gè)臨床醫(yī)生在臨床工作中都應(yīng)該嫻熟的運(yùn)用這些技術(shù)手段，同時(shí)也對(duì)口腔美學(xué)教學(xué)提出與時(shí)俱進(jìn)的要求和挑戰(zhàn)。過(guò)去傳統(tǒng)教學(xué)中，學(xué)生按部就班的課間實(shí)習(xí)和生產(chǎn)實(shí)習(xí)，只是把口腔美學(xué)作為理論選修課進(jìn)行學(xué)習(xí)，往往出現(xiàn)了教學(xué)和臨床脫節(jié)，學(xué)生畢業(yè)后臨床工作中重新進(jìn)修學(xué)習(xí)的現(xiàn)象。在數(shù)字化日新月異發(fā)展的今天，要求我們的教學(xué)發(fā)展也要與其緊密結(jié)合，良性發(fā)展，只有這樣我們才能培養(yǎng)出適合當(dāng)今中國(guó)醫(yī)療發(fā)展國(guó)情的口腔醫(yī)生。

2DSD在口腔美學(xué)教學(xué)中的初步實(shí)施

2.1DSD教學(xué)基本內(nèi)容

2.1.133張基本照片拍攝

包括椅位17張照片和影棚13張照片。椅位17張包括：12點(diǎn)位照片，側(cè)面照片，側(cè)面微笑照片，前牙列照片，前牙特寫照片，小開合照片，前伸合切牙對(duì)切牙照片，前牙咬合照片，雙側(cè)后牙咬合照片，上頜全牙弓照片，上頜前牙弓照片，下頜全牙弓照片，下頜前牙弓照片，下前牙黑板照片，上前牙黑板照片，前牙偏光鏡照片。影棚13張包括：息止頜位照片，輕微微笑照片，微笑照片，大笑照片，ma音照片、i音照片、s音照片、f音照片、0點(diǎn)位照片、雙側(cè)30°照片、雙側(cè)60°照片、雙側(cè)90°照片、雙側(cè)45°微笑照片。

2.1.2基本教學(xué)流程

根據(jù)口腔審美標(biāo)準(zhǔn)，將根據(jù)需要拍攝的照片導(dǎo)入到Apple計(jì)算機(jī)主題演示軟件中進(jìn)行美學(xué)分析，主要是將口內(nèi)的黑板照片與微笑照片重疊。生成基于結(jié)果數(shù)據(jù)的虛擬DSD設(shè)計(jì)，用以創(chuàng)建診斷蠟型（wax-up）、診斷飾面（mock-up），幫助醫(yī)生實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估，以便達(dá)到醫(yī)患共識(shí)[4-5]。

2.2DSD美學(xué)教學(xué)中實(shí)施基本步驟

DSD設(shè)計(jì)-美學(xué)效果預(yù)覽-美學(xué)蠟型-診斷飾面

2.2.1熟練掌握33張照片拍攝

數(shù)碼相機(jī)設(shè)置：調(diào)至M檔、手動(dòng)，調(diào)節(jié)快門1/125～1/160秒，速度125～1/125，光圈F25，感光度ISO100～500，白平衡。患者的面部與地面平行，相機(jī)保持與拍攝區(qū)域相同的水平，并拍攝息止頜位、微笑狀態(tài)中的正面，半側(cè)面和側(cè)面照片。在口中使用角鉤和黑色背景板拍攝黑板照片；使用角鉤和側(cè)鉤來(lái)拍攝口內(nèi)前部位置和雙側(cè)后牙的正中關(guān)系照片；使用拉鉤和反光板拍攝上下牙列照片。注意患者不能戴眼鏡，要露出耳朵。上中切牙牙齦乳頭聚焦成假想線。無(wú)影棚拍攝要用閃光燈。這33張照片包含有關(guān)前牙相關(guān)的美學(xué)信息、牙齒排列、松弛狀態(tài)和微笑狀態(tài)下牙齒硬組織和軟組織的形狀和顏色等等的重要個(gè)人信息，這也是后期DSD實(shí)施的重要依據(jù)。

2.2.2將拍攝的照片導(dǎo)入蘋果電腦主題演示軟件，并在面部微笑照片上標(biāo)記中心線，切割線等。用大笑照片重疊黑板照片，遵循口腔美學(xué)的基本原則，并結(jié)合以前的測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析，并模擬效果，征求患者的意見，最后提出醫(yī)生和患者達(dá)成一致的治療方案。

2.2.3診斷蠟型、硅橡膠導(dǎo)板及診斷飾面的制作

原始模型的基牙制備是根據(jù)DSD的美學(xué)設(shè)計(jì)方案進(jìn)行的，包括適當(dāng)研磨部分牙齒組織或牙齦邊緣以方便制作診斷蠟型[6-7]。將DSD分析的數(shù)據(jù)結(jié)果提交給技師以制作診斷蠟型。完成后，在口中試戴并詢問(wèn)患者的意見：如果患者有異議，則根據(jù)需要修訂協(xié)調(diào)；若患者認(rèn)可，則進(jìn)入到硅橡膠導(dǎo)板的制作。診斷蠟型可用于唇-牙關(guān)系分析、牙齦美學(xué)分析等。在模型上制作硅橡膠導(dǎo)板時(shí)，一定覆蓋整個(gè)基牙和相鄰的牙齒，并用均勻的硅橡膠重體覆蓋住頰側(cè)的齦部。注意厚度均勻，以減少變形誤差，3～4min固化后去除。傳統(tǒng)上制造兩個(gè)硅橡膠導(dǎo)板，其中一個(gè)沿著基牙部位的切緣橫向和縱向剖開，以精確地引導(dǎo)和控制制備量。另一個(gè)硅橡膠導(dǎo)板在需修復(fù)區(qū)域注入臨時(shí)冠樹脂材料并就位于患者口內(nèi)，凝固后去除邊緣多余材料，診斷飾面完成。對(duì)于更復(fù)雜的病例，診斷飾面可以作為重要參考依據(jù)，方便多學(xué)科協(xié)同工作，最終確定符合患者要求的美學(xué)修復(fù)計(jì)劃。

3DSD美學(xué)教學(xué)實(shí)施中難點(diǎn)與常見問(wèn)題

3.1教學(xué)中讓學(xué)生充分了解DSD優(yōu)勢(shì)與不足

3.1.1優(yōu)勢(shì)

（1）醫(yī)患溝通方面：美學(xué)修復(fù)前，診前三分鐘交流能獲得很多重要信息，可基本了解患者的期望值、有無(wú)職業(yè)和個(gè)性特殊需求。對(duì)于美學(xué)修復(fù)來(lái)說(shuō)，最基本的前提是患者的認(rèn)可[8]。DSD中，讓患者在最初設(shè)計(jì)美學(xué)方案時(shí)就積極參與進(jìn)來(lái)，患者先將自己的要求告知醫(yī)生，DSD分析后制定出個(gè)性化的設(shè)計(jì)方案，患者可以在視覺(jué)上看到修復(fù)后設(shè)計(jì)的美學(xué)效果。設(shè)計(jì)方案敲定后，根據(jù)DSD中得出的參數(shù)，指導(dǎo)制作診斷蠟型和診斷飾面，把診斷蠟型給患者戴到口內(nèi)，醫(yī)患通過(guò)診斷飾面更直觀達(dá)成共識(shí)。（2）醫(yī)技溝通方面：DSD開辟了一個(gè)新的美學(xué)模式，讓醫(yī)生可以指導(dǎo)技師工作。醫(yī)生將DSD數(shù)據(jù)引入設(shè)計(jì)標(biāo)尺，并將特定參數(shù)發(fā)送給技師。與傳統(tǒng)修復(fù)制做的診斷蠟型相比，DSD設(shè)計(jì)后的診斷蠟型具體參數(shù)更符合患者的具體美學(xué)要求[9]。（3）醫(yī)醫(yī)溝通方面：對(duì)于很多疑難病例都需要跨學(xué)科治療。在詢問(wèn)病史，專科檢查和輔助檢查后，醫(yī)生為DSD設(shè)計(jì)拍攝了數(shù)碼照片，并將數(shù)據(jù)上傳到云端。Keynote軟件強(qiáng)大的功能使這一切成為可能。其他醫(yī)生可通過(guò)云端查看DSD設(shè)計(jì)資料，隨時(shí)跟進(jìn)情況，同時(shí)將自己的意見也上傳到云端一起完善，達(dá)到資源共享，共同討論，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科間會(huì)診交流[10-11]。不足：DSD要求醫(yī)生在口腔攝影方面接受一定的基礎(chǔ)訓(xùn)練，否則所拍攝病例的照片難以達(dá)到所要求的水平。這就需要醫(yī)生不僅要掌握主題軟件，還要具備一定的美學(xué)專業(yè)知識(shí)。另外，DSD主要是針對(duì)二維圖片的處理，而診斷蠟型是個(gè)三維形態(tài)，還是會(huì)出現(xiàn)一些誤差。

3.1.2教學(xué)中難點(diǎn)及常見問(wèn)題

單反相機(jī)和蘋果電腦的配備是DSD順利實(shí)施的必要條件，需要學(xué)校的經(jīng)濟(jì)投入。另外，熟練掌握攝影和keynote軟件有一個(gè)過(guò)程。對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)有些難度，但DSD是個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的過(guò)程，只要學(xué)生熟練掌握基本流程，按部就班，就能取得很好的修復(fù)效果。另外，DSD也是一個(gè)系統(tǒng)化化過(guò)程，需要全面結(jié)合患者的愿望，必要時(shí)需要牙周、修復(fù)、口內(nèi)、種植及正畸等多專業(yè)合作，才能達(dá)到理想的治療效果[12-16]。我們?cè)诿缹W(xué)教學(xué)中也應(yīng)正確理解DSD的作用。知道DSD僅是一種輔助手段，依然要將虛擬效果轉(zhuǎn)移至mock-up再進(jìn)行調(diào)改。尤其是當(dāng)涉及咬合時(shí)，可能會(huì)因咬合調(diào)整而影響術(shù)前設(shè)計(jì)效果。因此，DSD技術(shù)的應(yīng)用在細(xì)節(jié)上還有待進(jìn)一步提升。3D打印、CAD/CAM等技術(shù)的運(yùn)用可省略診斷蠟型制作這一步驟，直接將虛擬效果轉(zhuǎn)換成修復(fù)體。

4展望

口腔美學(xué)教學(xué)之路很漫長(zhǎng)，需要我們幾代口腔人共同努力。我們應(yīng)該把美學(xué)教學(xué)落實(shí)到實(shí)實(shí)在在的標(biāo)準(zhǔn)化的流程上，讓學(xué)生進(jìn)入到工作崗位之前就熟悉、了解、掌握這些內(nèi)容，少走彎路，正如《數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)》進(jìn)入美學(xué)教學(xué)，相信隨著信息時(shí)代的發(fā)展，我們的美學(xué)教學(xué)內(nèi)容越來(lái)越豐富，我們的學(xué)生會(huì)因?yàn)檎n程的逐步開展拓寬視野，也為將來(lái)臨床工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。當(dāng)然，我們也要不斷總結(jié)完善豐富這一課程內(nèi)容，使課程更加標(biāo)準(zhǔn)化、流程化，與世界美學(xué)的發(fā)展逐步接軌。

作者:宋蓉 林樂(lè)勛 謝偉麗 任麗萍