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近幾年來，我國政府推出了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)低保居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，大大擴大了醫(yī)療保險的覆蓋范圍，使醫(yī)療保險成為惠及全民的一項偉大工程。醫(yī)保基金是我國醫(yī)療保障系統(tǒng)健康運行的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，它關(guān)系著廣大人民的健康和億萬家庭的幸福，關(guān)系著國計民生，它的資金巨大，影響面廣，因此加強醫(yī)保基金的運營管理，保障醫(yī)保基金的安全和保值增值是必須實現(xiàn)的工作。對于實現(xiàn)社會公平，促進社會的和諧穩(wěn)定，具有重要的作用。

一、我國醫(yī)保基金運營管理現(xiàn)狀

我國醫(yī)療保險制度已走過了十多年的歷程，目前已經(jīng)建立起以當(dāng)前我國經(jīng)濟發(fā)展階段相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險體系，這一體系囊括了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)低保居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等方面，涉及面廣，覆蓋范圍大，成為關(guān)系國計民生的一項重要工程。各級醫(yī)療保險管理部門不斷探索，建立健全機制，完善政策法規(guī)，強化服務(wù)管理，使我國醫(yī)療保險制度逐步顯現(xiàn)成效。一是基本醫(yī)療保險設(shè)施足夠滿足廣大人民的醫(yī)療需求。截至2010年底，全國醫(yī)療全國衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)已達到94.5萬個，其中：醫(yī)院2.1萬個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)91.0萬個，其他機構(gòu)1.4萬個。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所數(shù)量也有較大的增長。醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的完善為保障醫(yī)療保險的充分使用打下了堅實的基礎(chǔ)。二是參保人數(shù)逐年增加，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率已經(jīng)超過95%，廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到了保障，特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施，一定程度上緩解了農(nóng)村人民群眾看病難、看病貴的問題。三是醫(yī)療保險機構(gòu)代表參保人員對定點服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療行為進行監(jiān)管，初步建立起了醫(yī)療保險的第三方監(jiān)管機制從而促進了醫(yī)療機構(gòu)合理診療，保障了參保人員的醫(yī)療權(quán)益。

二、我國醫(yī)保基金運營管理存在的問題

可以看到，我國醫(yī)療保險取得的成績是巨大的，成效是顯著的，但是在我國醫(yī)保基金管理的過程中，也暴露出很多問題，影響了醫(yī)保基金預(yù)期效益的充分發(fā)揮，對實現(xiàn)社會公平、促進社會穩(wěn)定產(chǎn)生了消極的影響。

(一)醫(yī)保基金分配結(jié)構(gòu)存在不均衡

設(shè)立醫(yī)保基金是為了集眾人之力使更多的人得到應(yīng)該享受的醫(yī)療保健權(quán)利，資金集中以后，如何分配與利用是實現(xiàn)初衷的重要影響因素。從我國醫(yī)保基金運營的情況來看，大體而言，參保者的醫(yī)療需求基本能得到滿足，醫(yī)療費用壓力有所減輕，但是某些方面分配的不均衡也很明顯。從大的方面說，地區(qū)分配上，農(nóng)村與城市醫(yī)保基金的分配比例仍然是有差異的，農(nóng)村資金缺乏，但卻是重要的醫(yī)保需求者，沒錢治病的現(xiàn)象仍然很普遍。從小的方面來說，就群體而言，也很難實現(xiàn)公平。有的群體享受的包銷費用大，比如離退休干部、公職人員，他們占有著稀缺的醫(yī)療資源，但并不一定用，造成資源的浪費，或者產(chǎn)生不用白不用的思想，過度的利用醫(yī)療包銷資源，這些普遍的現(xiàn)象都成為影響社會穩(wěn)定的因素，需要加以重視。

(二)醫(yī)保基金收支平衡難以把握

從醫(yī)保基金收入方面看，參保人還未實現(xiàn)全面的覆蓋，一是偏遠地區(qū)、不發(fā)達的地區(qū)醫(yī)療保險還沒有貫徹實施，一些醫(yī)療保險還處于試點階段，這些地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)得不到很好的保障；二是特殊人群，尤其是流動性人群，由于他們經(jīng)常流動，在某地居住的時間都不長，很難將他們簡單的劃歸為某地的醫(yī)療保險范圍，因此他們參與醫(yī)療保險存在不穩(wěn)定性。從醫(yī)保基金支出方面來看，當(dāng)前我國大部分地方采取的是按服務(wù)項目付費的醫(yī)保結(jié)算方式，即根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供給就醫(yī)者的服務(wù)類型和數(shù)量，給予醫(yī)療機構(gòu)一定的補償。這種支付方式對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員來說，是一種激勵機制，促進他們接受更多的患者，增加服務(wù)的數(shù)量。而同時這種方式也存在很大的弊端，即促使醫(yī)療機構(gòu)提供過度服務(wù)，為就醫(yī)者增加不必要的醫(yī)療消費，近幾年來我國醫(yī)保基金的不斷攀升就是這種方式產(chǎn)生的結(jié)果，從而使醫(yī)保基金支出嚴(yán)重失控。也有部分地區(qū)開始實施總額預(yù)付的方式，即由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機構(gòu)根據(jù)本年本地醫(yī)保籌集狀況，及定點醫(yī)院上年或上幾年發(fā)生的醫(yī)保費用，為各定點醫(yī)院設(shè)定今年的醫(yī)保費用控制總額，同時要求其必須完成一定的總工作量，如達到了預(yù)定的目標(biāo)，醫(yī)院就能得到全額的醫(yī)保基金補償。在這種方式下，大多數(shù)地方設(shè)定的醫(yī)保費用控制總額會留有余地，發(fā)生結(jié)余是必然的。因此，如何把握基金結(jié)余度成為一大難題。

(三)醫(yī)保基金的流失現(xiàn)象

依然嚴(yán)重按服務(wù)項目付費的方式浪費了醫(yī)保基金資源，促進了醫(yī)保基金的顯性流失，而總額預(yù)付方式則造成了醫(yī)保基金的隱性流失，這在理論上似乎是行不通的。但事實是，為達到工作量目標(biāo)，醫(yī)療機構(gòu)造假騙保，虛構(gòu)就醫(yī)事實，以便獲得醫(yī)保基金補償。這是對醫(yī)保基金的踐踏，是對廣大參保者的不負責(zé)任，同時把醫(yī)療機構(gòu)引入歧途，阻礙了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康有序發(fā)展。另一方面，我國醫(yī)保基金監(jiān)管力度不夠強大，監(jiān)督法規(guī)不健全，監(jiān)管政策滯后，對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管缺乏有效的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保基金監(jiān)管力量薄弱，主導(dǎo)地位的政府監(jiān)管不全面，以保險機構(gòu)為輔的第三方監(jiān)管不到位，社會監(jiān)督環(huán)節(jié)更加薄弱。，缺乏對醫(yī)保基金全方位、全過程的監(jiān)管，擠占、挪用社保基金的情況時有發(fā)生。

(四)醫(yī)保基金保值增值困難

當(dāng)前經(jīng)濟環(huán)境多變，通貨膨脹、人口老齡化等問題的不斷出現(xiàn)，醫(yī)保基金面臨著更多的風(fēng)險，保值越來越困難，實現(xiàn)增值更加也不易。首先，醫(yī)保基金的投資工具有限，收益率比較低。由于醫(yī)保基金的特殊性，必須首先強調(diào)基金的安全，因而國家規(guī)定醫(yī)保基金優(yōu)先選擇國庫券、銀行存款、國債等風(fēng)險小的方式，然后將小部分投資于股票、債券市場，風(fēng)險小的同時收益也很小，從而無法彌補通貨膨脹的影響。其次，醫(yī)保基金管理缺乏健全的風(fēng)險預(yù)測與預(yù)警機制，不能提前感知風(fēng)險的發(fā)生，常常是事后彌補，從而無法阻止損失的產(chǎn)生，造成醫(yī)保基金流失。

三、加強醫(yī)保基金運營管理的建議

醫(yī)保基金是醫(yī)療保障系統(tǒng)健康運行的經(jīng)濟基礎(chǔ)，保障醫(yī)保基金收入與安全，合理運用醫(yī)保基金，充分發(fā)揮其互濟作用，關(guān)系著人民群眾的切身利益，需要加以重視。

(一)強化醫(yī)保基金的統(tǒng)籌分配，促進公平效率的提高

實現(xiàn)完全的公平是不現(xiàn)實的，但我們要盡量接近公平，廣大參保人員都應(yīng)該享有同等的待遇。對于地區(qū)差別來說，政府要加大對貧困地區(qū)、落后農(nóng)村的支持力度，增加資金投入和補貼，來彌補這些地區(qū)與城市的差距，使這些地方的人們也能享受到醫(yī)保的甜頭，促進積極性。對于醫(yī)保基金內(nèi)部的分配，可以嘗試實行醫(yī)保實名制，以便將不需要醫(yī)保基金的參保者的部分轉(zhuǎn)移給需要醫(yī)保基金的參保者，減少過度的醫(yī)療消費，將醫(yī)保基金真正的用在刀刃上，充分發(fā)揮互濟互助作用。

(二)完善醫(yī)保基金的收支管理，促進收支平衡

首先，繼續(xù)擴大醫(yī)保基金的覆蓋范圍，特別是流動人群，尋求適合他們的醫(yī)保方式，解決他們就醫(yī)難的問題。其次，確保醫(yī)保基金的應(yīng)收盡收，加強對參保單位的檢查，防止參保者漏繳醫(yī)保基金，弄虛作假。第三，強化控制醫(yī)保基金支出管理。當(dāng)前醫(yī)保基金支付方式正由傳統(tǒng)的按服務(wù)付費向總額預(yù)付轉(zhuǎn)變，后者雖也有不足，但相對更加合理，可以對不斷膨脹的醫(yī)保基金支出起到冷卻的作用，關(guān)鍵是政府要做好總額及總工作量的指標(biāo)設(shè)定工作，要因地制宜的考慮當(dāng)?shù)馗麽t(yī)療機構(gòu)的實際，把握好度的界限，以便引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理服務(wù)。

(三)實施對醫(yī)保基金全方位的監(jiān)管，減少基金流失

對于醫(yī)保基金的監(jiān)管要加強內(nèi)外雙層防范措施，堅持政府主導(dǎo)地位。一方面，政府要敦促醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立嚴(yán)格的醫(yī)保基金運用制度，設(shè)置專門的內(nèi)部審計部門定期審查醫(yī)保基金包銷情況，規(guī)范業(yè)務(wù)辦理程序，及時發(fā)現(xiàn)和阻塞醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金的事項的發(fā)生。另一方面，政府要有專職部門負責(zé)監(jiān)控醫(yī)保基金的運營，記錄好每一筆醫(yī)保基金的去向，嚴(yán)格執(zhí)行審批制度，并做好復(fù)查工作。第三，調(diào)動社會監(jiān)督的力量，通過報紙、網(wǎng)絡(luò)等方式設(shè)立群眾互動平臺，借助社會力量監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)活動和醫(yī)保基金流動，防止基金流失。

(四)堵塞風(fēng)險漏洞，確保醫(yī)保基金安全增值

風(fēng)險的防范的工作重在未雨綢繆，首先，要建立一套合理的風(fēng)險預(yù)警機制，研究出一套醫(yī)保基金結(jié)余指標(biāo)評價體系，比如結(jié)余率、人均結(jié)余等，對醫(yī)保基金可能面臨的風(fēng)險作出判斷，以便有充足的時間來應(yīng)對。其次，以安全性為導(dǎo)向，積極探索醫(yī)保基金增值方式，拓展醫(yī)保基金投資領(lǐng)域，通過聘請專業(yè)的基金投資機構(gòu)，多元化投資組合等降低醫(yī)保基金投資風(fēng)險，提高投資收益率。總之，做好醫(yī)保基金的運營管理是惠及民生的重大工作，必須科學(xué)的管理醫(yī)保基金收支，加大監(jiān)管力度，做好風(fēng)險防范，才能保障醫(yī)保基金的保值增值。