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1資料與方法

1．1臨床資料

選取河北北方學院附屬第一醫院ICU2011年1月至2013年12月經口氣管插管行機械通氣住院患者67例，年齡64～77歲，平均年齡65．6±3．6歲;急性生理慢性健康狀況評分(APACHE－II)15．54±1．85，口腔清潔評分20．18±3．05;入選標準:ICU需經口氣管插管行機械通氣患者，年齡≥18歲;MV時間≥14d;患者(或家屬)知情同意、愿意配合并簽署知情同意書。排除標準:心跳、呼吸驟停或其他需要緊急氣管插管的患者;口腔手術、嚴重呼吸道灼傷患者;有嚴重的出血、凝血功能障礙的患者。剔除碘過敏者。

1．2護理方法

67例患者隨機分為實驗組(34例)和對照組(33例)，兩組患者一般資料比較無統計學差異(P＞0．05)。實驗組采取早期強化口腔護理，即插管前30min內口腔擦洗1次;插管后采取口腔刷洗加沖洗，3次/d，間隔8h，從氣管插管時計時。口腔護理液選用0．1%聚維酮碘。具體口腔護理方法:①插管前口腔擦洗，用0．1%聚維酮碘紗塊口腔擦洗1次(2min內完成)。擦洗順序為外側面－內側面－咬合面－頰部－舌面。②刷洗，將兒童軟毛牙刷放入0．1%聚維酮碘液中浸泡15s，讓刷毛變軟，牙齒內外側面采用豎刷法，咬合面采用橫刷法，頰部和舌面由內而外輕刷。刷牙順序為外側面－內側面－咬合面－頰部－舌面。③口腔沖洗，抬高床頭20～30℃，檢測氣管導管內氣囊壓(氣囊壓25～35cmH2O)，記錄插管至門齒的深度，充分吸凈呼吸道及口腔內分泌物。由2名護士操作:一名護士一手固定好患者頭部和插管，將氣管導管移至一側口角，一手用注射器抽取0．1%聚維酮碘，從不同方向對患者牙面、頰部、舌面、咽喉、腭進行沖洗，另一名護士從患者另一側嘴角用吸痰管將沖洗液吸出，反復多次，直至口腔沖洗干凈為止。對照組采取常規口腔護理擦洗法，即棉球擦拭法3次/d，間隔8h，從氣管插管時計時。口腔護理液選用生理鹽水。

1．3觀察方法

于插管前、插管后2h、4h、6h、8h;插管后8h、16h、24h三次口腔護理前、后30min;插管后7d、14d，繞腭弓兩側、咽、扁桃體取分泌物，標本30min內送檢，進行咽拭子菌落計數。步驟:將咽拭子棉簽置于無菌生理鹽水1mL中，用混合器震蕩20s后按10倍的梯度進行稀釋5份，從稀釋液中分別用10μl定量環取樣，接種在直徑為9cm的血瓊脂平板，放置20min后，置于35℃、5%二氧化碳恒溫培養箱，孵育18～24h后，選擇菌落分布均勻，數量在50～100之間的平板計數菌落。總菌落數(N)=稀釋倍數×平板菌落數(兩組菌落數取lgn進行比較)。

1．4統計學處理

采用SPSS17．0統計軟件，計量資料用均數±標準差(x珋±s)表示，呈正態分布的資料采用兩獨立樣本t檢驗，非正態分布資料用“中位數(四分位數間距)”表示，采用非參數秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準a=0．05。

2結果

2．1插管前、后咽拭子培養

菌落數情況:實驗組與對照組插管前、插管后6h、8h口腔菌落數比較，差異均無統計學意義(P＞0．05);實驗組插管后2h、4h口腔菌落數顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)，

2．2插管后三次口腔護理前、后咽拭子培養

菌落數情況:兩組口腔護理前口腔菌落數比較無統計學差異(P＞0．05);實驗組各時間點護理后口腔菌落數均顯著低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P＜0．05)，

3討論

VAP是經口氣管插管MV患者最常見、最嚴重的并發癥之一，其發生可能與多種因素相關。主要誘發原因為氣管插管時，破壞了患者呼吸道機械屏障功能以及會厭和聲門的防御功能，導致了口腔內細菌菌群的失調，使患者口咽部細菌和胃內容物吸入機會顯著增加，從而增加VAP發生幾率。目前，臨床普遍認為口腔衛生狀況與VAP發生有直接關系，正常人口腔內寄居著10余種細菌，它們之間處于動態平衡狀態，在生理狀態下并不致病;機械通氣患者由于插管及MV原因導致其口腔菌群動態平衡打破而呈病理性繁殖，與MV患者口腔及氣道處于持續開放狀態，唾液分泌增加，口腔細菌的不斷繁殖聚集有關;加上患者不能飲水進食，口腔自潔能力降低，口腔衛生環境狀況下降，牙菌斑生成增多且很難去除，成為VAP致病菌的貯藏庫;另經口氣管插管機械通氣患者因自身抵抗力減弱，機體防御功能損害，口咽部極易出現革蘭氏陰性菌(GNB)為優勢細菌的定植，而口咽部菌群進入下呼吸道則可成為致病菌。另有研究認為，住院患者48h后口咽部菌群常發生改變，最突出的是GNB定植比例明顯增加。因此，對于機械通氣患者減少口咽部細菌黏附、定植及誤吸至下呼吸道對預防VAP有著重要作用。本研究針對臨床上忽略氣管插管前口腔清潔等缺點進行改進，在插管前30min內口腔擦洗一次，強化插管前口腔清潔，目的是減少口咽部細菌生長、繁殖及因插管操作導致口腔中細菌進入下呼吸道的危險。研究結果顯示，實驗組患者插管后2h、4h口咽部細菌量比對照組減少(P＜0．05)，提示插管前緊急行口腔擦洗可以減少口咽細菌黏附，保持口腔清潔，從而減少因氣管插管可能導致的口咽定植菌下移至下呼吸道的危險;但兩組患者插管后6h、8h口咽部細菌量比較差異無統計學意義(P＞0．05)，可能與接受機械通氣患者病情較重、抵抗力下降，機體防御功能受損害，口腔自潔作用減弱，口腔中細菌大量生長與繁殖等有關。另外，亦可能與0．1%聚維酮碘殺菌時效性有關。因此，對于此類氣管插管患者，若能縮短口腔護理的間隔時間才更加合理，如1次/4～6h。目前臨床上對經口氣管插管MV患者口腔護理采取常規口腔擦洗，但擦洗法不能有效去除牙斑菌及口咽部細菌。本研究采用兒童軟毛牙刷刷洗+沖洗，與常規口腔擦洗比較能有效清除口腔中的牙斑菌及口咽深部細菌，不僅能將口腔各部位以及口腔深部特殊部位污垢進行徹底清除，而且能使口咽部黏膜及插管壁上細菌的吸附能力明顯下降，并隨著不斷沖洗吸引而排出，對預防口腔和肺部感染具有積極意義。研究結果顯示，實驗組各時間點護理后口腔菌落數均顯著低于對照組(P＜0．05)，提示口腔刷洗+沖洗優于常規擦洗。BuduneliN研究認為，刷牙法能減少氣管插管患者口咽部細菌。雖口腔護理前后口腔及呼吸道細菌學指標進行動態監測，觀察指標有一定的局限性。插管后8h、16h、24h三次口腔護理前實驗組與對照組口腔菌落數比較，差異無統計學意義，與口腔護理8h后，患者口腔內細菌大量生長繁殖達到了清洗前的水平，其原因與經口氣管插管MV患者口腔內細菌學特點有關。同時，與本研究插管后6h、8h實驗組與對照組口腔菌落計數比較差異無統計學意義，其結果有一致性。因此，建議對經口氣管插管MV患者在改進口腔護理方法的同時應縮短口腔護理間隔的時間，增加口腔護理頻率。本研究結果顯示，早期強化口腔護理可有效減少經口氣管插管機械通氣患者口咽部細菌數量，提高口腔清潔度和口腔護理質量。

作者：李金香申葉春張凡單位：河北省張家口市橋東區紅旗樓社區衛生服務站河北北方學院附屬第一醫院